基于创新思维和临床实践能力培养的医学遗传学教学改革与实践研究

张颖珍， 梁妍华， 蒲文静

基于创新思维和临床实践能力培养的医学遗传学教学改革与实践研究

张颖珍， 梁妍华， 蒲文静

目的 将TBL教学法和病例分析引入医学遗传学教学中，以提高医学生自主学习、临床思维、分析问题和解决问题的能力及临床实践技能。方法 以平凉医学高等专科学校2013和2014级临床检验专业的4个班为实验组，2013级临床医学专业的两个班为对照组。对照组仅用传统的教学方法，实验组则在传统教学的基础上，结合TBL教学法和病例分析，同时比较不同种教学方法的实施效果。结果 实验组学生能对所学知识进行横向联系、纵向渗透，使基础医学知识和临床医学知识有效整合，学习成绩显著，综合实力有所提高，取得了良好的教学效果。结论 TBL教学法结合病例分析，能充分调动学生学习的积极性和主观能动性，让学生成为学习的主体，集师生互动、同学互动和团队讨论、社会实践为一体，值得在医学基础教育中推广和应用。

创新思维； 临床实践； 自主学习； 医学遗传学； 实施效果

医学生创新思维、自主学习和临床实践能力培养始终是医学教育中非常重要的内容，也是评价医学教育质量的重要指标之一[1]。TBL(Team Based Learning)教学法与临床实践和病例分析相结合是培养医学生自主学习能力和临床实践能力的新途径。TBL教学法是一种提倡学生自主性、创造性、灵活性与实践特点的教学模式[2]，是在PBL(Problem Based Learning)教学基础上改革创新并逐渐兴起的，这种教学理念克服了学生对知识掌握缺少系统性和全面性的缺点[3-4]，能激发学生的学习兴趣，把学习的主动权还给学生，并且通过学生之间互帮互助、互相督促，提高了学习效率，培养了学生的团队合作精神和竞争意识[2，5-6]；同时，拓展了学生的临床思维及分析和解决问题的能力。本研究探讨将临床病例分析和社会实践及时引入教学，使学生对所学知识进行横向联系、纵向渗透，使基础医学知识和临床医学知识有效整合。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取平凉医学高等专科学校2013级临床医学专业2个班，共97名学生作为对照组，其中男生50人，女生47人(仅用传统教学方法，即教师讲、学生听，不给学生布置自主学习题和病例分析案例)；以2013级医学检验技术专业2个班，共101名学生，其中男生45人，女生56人(运用TBL教学法+传统教学法)为实验组-Ⅰ；14级医学检验技术专业2个班，共89人学生，其中男生40人，女生49人(运用TBL教学法+传统教学法+病例分析)为实验组-Ⅱ。实验组和对照组学生入学成绩相当。医学遗传学教材和课时相同，理论课和实验课均由相同教师承担。

1.2 教学内容及教材

实验组-Ⅰ以TBL教学方法为导向：①编制相适应的理论课、实验课教学计划、教案、实验指导、复习集、国家规划教材等基本教学资料；②更新校级精品课程；③结合临床、科研、进展、实验等分章节再提出问题，编写教材时在每一章节中有相应的知识链接，在各章节后有相应的习题；④建立校园网络师生互动平台；⑤制订理论与实验教学新体系及各环节质量标准和考核办法[2，7-8]。实验组-Ⅱ在实验组-Ⅰ的基础上还结合临床病例分析案例。

1.3 实施方法

1.3.1 教师做好病案分析 教师课前将提出的问题、病例分析案例，通过电子邮件或学习委员等途径发给学生，并引导学生怎样查阅资料，查阅哪些相关书籍。例如，一位妇女，已有一健康4岁女孩，最近生育第二胎男孩，出生4天后出现严重新生儿溶血性黄疸，抽搐死亡，前来咨询发病原因及今后能否再生育健康男孩。首先以问题为导向，引导学生找出病例中的知识点，如“溶血”“黄疸”“新生儿”“抽搐死亡”“第二胎”“已有一健康4岁女孩”等，学生需要借助生化和免疫上的知识逐层展开对这些问题进行分析，从而达到了在知识的应用上横向联系、纵向渗透。

1.3.2 学生自主学习 学生通过其他课程资料、网络资源进行查阅分析，最后分团队讨论汇总，并选出代表在老师上课时集中回答所提关键问题和病例分析案例中的知识点。

1.3.3 理论课教学 教师利用大课，在有限的时间内，对医学遗传学的基本知识、基本技能和临床应用系统讲解，对有争议的问题，病例分析中的疑点、难点集中解决[1，8-9]。

1.3.4 实验课教学 以临床典型病例为主线，将原来验证性实验改为综合性和设计性实验。如学生除进行小白鼠骨髓细胞染色体制备及正常人外周血细胞培养和染色体制备外，还采集特殊教育学校弱智儿童的外周血，或福利院特殊人群的外周血进行染色体制备和鉴定，进行细胞学研究和遗传病确定。对特殊教育学校和福利院患儿进行遗传病咨询、家系调查、系谱分析、再发风险估计等。不仅提高学生动手能力和综合实验技能，还通过直接面对患者进行遗传病研究，培养学生思考、分析和解决问题的能力，以及创新思维、独立工作的临床实践技能和科研能力。

1.3.5 社会实践 该校生物教研室自2003年起，组织、指导各专业学生利用寒暑假到家乡所在地开展《家乡遗传病调查》社会实践活动，在甘肃省农村地区开展遗传咨询、遗传病预防及优生知识宣教。把教学、科研与社会实践相结合，既积累了大量病例图片及遗传病特殊核型标本片，丰富了教学及科研资源，又有利于青年教师及学生的培养，把所学知识回报社会、服务社会。

1.4 教学效果评价

1.4.1 学生综合成绩 课程平均成绩(100%)=闭卷笔试成绩(70%)+实践技能成绩(20%)+课堂观察(平时)成绩(10%)。①闭卷笔试成绩[占总成绩70%，其中基础知识占40%，整体素质综合考察成绩(平时成绩)占30%]；②实践技能成绩(占总成绩20%)包括学生实验结果(5分)、实验操作能力(3分)、思维能力(3分)、观察能力(3分)、创新能力(3分)、分析解决问题的能力(3分)等综合评定得分，取平均分为考生最后得分；③课堂观察成绩，即平时成绩(占总成绩10%)，教师根据学生上课出勤率、课前自学情况、课堂表现情况、课堂回答问题积极性、正确与否等打分。

1.4.2 调查问卷 课程结束后，对实验组和对照组学生分别进行学习兴趣、课堂学习效果、自主学习能力、病例分析能力、团队协作能力、创新思维和临床实践能力等调查问卷。采取自行设计的教学效果调查表，对学生进行无记名调查问卷。共发放问卷287份，回收问卷287份，有效率100%。

1.5 统计分析方法

2 结果

2.1 基本情况

对照组的97名为临床专业2个班学生(传统教学方法)，其中男生50人，女生47人；实验组-Ⅰ共101名临床检验技术专业2个班学生(TBL教学法+传统教学法)，其中男生45人，女生56人；实验组-Ⅱ共89人(TBL教学法+传统教学法+病例分析)，其中男生40人，女生49人。实验组和对照组学生入学成绩相当。医学遗传学教材和课时相同，理论课和实验课均由相同教师承担。

2.2 学生期末成绩

期末学生综合成绩由笔试成绩、实验技能成绩、整体素质综合考察成绩(平时成绩)构成，其中笔试成绩由基本概念、基本理论、基本技能和病例分析及知识综合应用能力等构成。

2.2.1 对照组与实验组-Ⅰ学生成绩比较 结果表明，TBL教学法结合传统教学(实验组-Ⅰ)学生的笔试成绩、实践技能成绩、整体素质综合考察成绩(平时成绩)均高于仅用传统教学(对照组)成绩(P<0.001)，且变异程度(标准差)也均小于对照组，差异有统计学意义。见表1。

表1 实验组-Ⅰ与对照组学生各项成绩综合比较 ±s

2.2.2 实验组-Ⅰ与实验组-Ⅱ学生成绩比较 TBL教学法结合传统教学和病例分析(实验组-Ⅱ)学生的综合考试成绩明显高于TBL教学法结合传统教学(实验组-Ⅰ)学生成绩(P<0.001)，突出表现在对知识的综合应用能力和病例分析能力增强(失分比较少)。学生整体素质综合考察成绩(平时成绩)略高于对照组成绩(P=0.030)，实践技能考核成绩相当(P=0.416)。见表2。

表2 实验组-Ⅰ与实验组-Ⅱ学生各项成绩综合比较 ±s

2.2.3 对照组与实验组-Ⅰ学生成绩等级比较 TBL教学法结合传统教学(实验组-Ⅰ)学生笔试成绩优秀人数、良好人数、及格人数明显高于仅用传统教学(对照组)人数，具有统计学意义。TBL教学法结合传统教学和病例分析(实验组-Ⅱ)学生优秀人数明显高于TBL教学法结合传统教学(实验组-Ⅰ)学生笔试成绩优秀人数(P<0.001)，主要表现在对知识的综合应用能力和病例分析能力突出。见表3和表4。

表3 实验组-Ⅰ与对照组学生各项综合成绩等级比较 n(%)

表4 实验组-Ⅰ与实验组-Ⅱ学生各项成绩综合等级比较 n(%)

3 讨论

TBL教学法结合病例分析，能充分调动学生学习的积极性和主观能动性，让学生成为学习的主体，集师生互动、同学互动和团队讨论、社会实践为一体，值得在医学基础教育中推广和应用。

3.1 学生综合成绩突出

在实施了该教学改革之后，实验组学生综合考试成绩、成绩优秀人数显著高于对照组(P<0.001)，这说明实施教学改革以后，学生自主学习能力、动手能力、分析问题、解决问题的能力明显增强。从对照组和实验组男生、女生分布比例上来看，实验组女生人数比例略高于男生，但从两个实验组人数来看，男生与女生人数比例相当，为此，也不能说明因实验组女生人数多于男生而认为女生在学习上更加认真刻苦，对于这一观点有待于进一步研究。

3.2 提高了学生自主研究能力

实验课与临床实践紧密结合，学生自主实验、自主研究，写出了一些有质量的论文。在“人类G显带染色体制作与核型分析”实验课中，学生通过对特殊教育学校和福利院特殊儿童血细胞染色体制片和鉴定，得到了一些宝贵的特殊染色体核型，并在老师的指导下写出了一些有质量的论文，如“平凉特殊教育学校15例弱智患儿染色体核型和危险因素研究”“人体外周血染色体制备时的影响因素”“人类染色体染色效果观察”“人体外周血染色体G显带制备时的补救措施”“一个典型手足分裂畸形(SHFM)家系调查及遗传学研究”等，其中“平凉特殊教育学校15例弱智患儿染色体核型和危险因素研究”在第九届“挑战杯”甘肃省大学生课外学术科技作品竞赛中获得二等奖，“一个典型手足分裂畸形(SHFM)家系调查及遗传学研究”在第十届“挑战杯”甘肃省大学生课外学术科技作品竞赛中获得三等奖。

3.3 社会实践效能显著

学生通过寒暑假的社会实践活动，不仅使学生了解本地人口遗传病流行现状，在当地群众中宣传普及遗传优生科普知识，把学到的知识技能运用到临床实践中外，还发现了许多特殊遗传病(单基因病、多基因病、染色体病)病例。包括多指、并指、分裂手、缺指、短指、白化病等几十种形态各异的珍贵照片，这些照片不仅用于教学制作多媒体课件，大多已上传在平凉医专省级精品课程“细胞生物学与医学遗传学”图片库中，丰富了教学资源，学生随时可以点击http：//www.plmc.edu.cn/ycx网址进入网站学习。学生通过对家乡遗传病调查和咨询写出调查报告，向老师提供了第一手资料，老师对一些家族性的遗传病进一步进行家系调查、鉴定、染色体核型分析和研究。教研室老师除了指导学生完成挑战杯以外，先后在《中华医学遗传学杂志》发表论文5篇，在《中国优生与遗传》发表论文4篇，在《中国优生优育》发表文章3篇。

3.4 学生评价效果良好

通过对学生调查问卷表明，85%以上的学生都认为采用TBL结合病例分析教学法，能激发他们的学习兴趣，提高课堂学习效果和团队协作能力，实验观察和动手能力、创新思维等都有所提高，95%以上的学生认为他们课外查阅资料、自主学习能力提高，80%以上学生认为他们组织和语言表达能力、病例分析能力、临床实践能力有所提高。

3.5 师生互相促进，相互提高

TBL教学法结合传统教学及病例分析，使学生通过对病例的分析和思考，查阅相关资料，分团队讨论交流、或向教师提出问题等提前自主探究学习，将疾病病理变化机制、遗传基础和临床表现紧密联系起来，归纳总结，不仅掌握了本门课程的基本知识和基本理论，还了解了其他相关课程知识，实现了基础课程知识和专业课程知识合理有效整合，进一步为学生专业课程的学习和临床实践活动储备一定的知识结构和奠定一定的专业基础，提高了学生综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力、临床实践技能及自主研究能力；另外，这种以问题为导向的TBL教学法结合传统教学及病例分析教学模式，需要师生之间双向反馈教学信息，师生网络平台的建立就显得尤其重要[8]。老师在课前也需要做大量的准备工作，包括教学目标中的问题导向、病例分析、授课课时等的合理安排，自己也形成一定的压力，促使教师不断地学习以提高专业水平[9]。

3.6 为学生的社会适应能力奠定基础

高校是教学、科研的主要基地，培养人才、发展科技、服务社会是高校的3大主体职能[10]。为进一步培养学生临床实践技能，我们以临床典型病例为主线，将原来验证性实验改为综合性和设计性实验，使学生将医学遗传学的基本知识、基本技能、临床应用和社会实践紧密结合起来，形成了以创新性、灵活性和实践性为核心的人才培养规格，是真正意义上的素质教育。如学生深入特殊教育学校和福利院及寒暑假“家乡遗传病调查”社会实践活动，不仅为教师的科研提供一些初始数据或材料，丰富教师的教学内容，对培养学生分析问题、解决问题及创新精神和实践能力都具有重要意义，也为学生将来走向工作岗位，独立胜任自己的医疗工作打下了坚实的基础。

总之，基于团队学习的教学法和临床实践及病例分析相结合的教学是以问题为导向，以学生自主学习和探究、团队讨论或主动向老师请教为基本要求，在充分发挥学生学习主观能动性的同时，又将课程基本理论、基本技能、知识应用综合能力、临床及社会实践相结合，使学生将所学知识横向联系、纵向渗透，这符合“高等教育要提高人才培养质量”的要求，在学生综合能力培养与职业素质教育中有着重要的意义。

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Reform and Practice Research of Medical Genetics Teaching Based on Innovative Thinking and Clinical Practice Ability Cultivation of Medical Student

ZHANG Yingzhen，LIANG Yanhua，PU Wenjing.

MedicineCollegeofGansu，Lanzhou，744000，China

Objectives To introduce the TBL teaching method and case analysis in medical genetics teaching，so as to improve the medical students' autonomous learning，clinical thinking and problem analysis and problem solving skills and clinical practice ability.Methods The four class students in grade 2013 and 2014 from clinical laboratory specialty were grouped as experimental group，while the two class students in grade 2013 form clinical medical specialty were grouped as control group.Traditional teaching method was conducted in the control group，and traditional teaching combining with TBL teaching method and case analysis was conducted in the experimental group.The effects of different kinds of teaching methods were compared at the same time.Results The experimental group students could digested the knowledge well，and integrate the basic medical knowledge and clinical medicine knowledge effectively.The academic performance，comprehensive strength were improved.Conclusions TBL teaching combining with case analysis，which can fully arouse the learning enthusiasm and subjective initiative of students，make students become the main body of learning，integrate teachers，students，students interaction，group discussions and social practice as a whole，is worthy of promotion and application in basic medical education.

Innovative thinking； Clinical practice； Autonomous learning； Medical genetics； Effect

甘肃省教育科学“十二五”规划课题[GS(2013)GHB0827]

甘肃医学院，甘肃兰州，744000

梁妍华

R642

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.008

2016-10-31)(本文编辑 周铌)