北京市三级医院医师多点执业管理的难点分析

徐芳， 刘建

北京市三级医院医师多点执业管理的难点分析

徐芳， 刘建

北京市已正式颁布和推行开放医师多点执业的新政策，在此情况下三级医院当如何应对进而管理好本院医师多点执业，是每一个医院管理者亟需面对的问题。通过运用PDCA管理法，对北京市医师多点执业新政策下三级医院多点执业管理的难点进行梳理，分析其形成原因并提出相应建议。

医师多点执业； 三级医院； PDCA管理

2014年7月22日，北京市卫计委印发了《北京市医师多点执业管理办法》，这是北京市自2010年下发医师多点执业试行管理办法后，再次对医师执业政策进行规范。新政策的最大亮点在于取消了医师多点执业须经第一执业地点同意的限制，医生可自主申请外出执业并注册，脱离了医院既往掌控的势力范围。为此医院管理者需要调整心态，积极应对，努力从现有政策中寻求本院医师多点执业管理的有力抓手。在新政中规定：医师申请多点执业应当符合“能够完成已注册执业地点的医疗机构的工作”“医师定期考核合格”等条件；“医疗机构应该按照有关法律法规规定和聘用的劳动合同或书面协议规范医师执业行为，作好医师考核工作确保医疗安全和医疗质量”。由此可见，对于多点执业，医疗机构仍具备相应管理切入点，但如何实际操作进而管理得当，则需要医院管理者深思熟虑。

1 PDCA管理方法概述

美国管理学家戴明博士根据客观规律总结出来的PDCA循环，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。PDCA的4个阶段、8个步骤为：Plan阶段：①分析现状，找出存在的问题；②找出并分析产生问题的各种原因；③针对各种原因找出主要因素；④针对主要因素制定解决措施，提出改进计划。Do阶段：⑤执行所制定的计划和措施。Check阶段：⑥根据计划的要求，检查执行情况。Action阶段：⑦总结经验巩固成绩，把效果好的提炼为标准；⑧把没有解决的或新出现的问题转入下一循环。

2 运用PDCA管理医院医师多点执业案例讨论

本文以笔者所在YY医院为例，应用PDCA循环的方法，对院内医师多点执业进行管理。

2.1 管理难点

2.1.1 新政规定医生可不经医院许可直接注册，医院失去行政许可权 医院管理者对此必须接受，同时医院也应知晓本院医生在外执业的实际情况，例如已注册多点执业的人员信息和具体执业机构信息。但目前政策中尚未明确表述医生多点执业注册信息如何反馈医院，实际上自新政实施后医院也未曾接到过来自上级行政部门的本院医师办理多点的信息通报。如果医院对此毫不知情，那么进行管理就无从谈起。

2.1.2 新政要求多点执业医师要通过医师定期考核 在获知医生多点执业情况后，医院是否能有适度的约束权？否则医院仅仅是对医师多点执业这一状况知晓，但没有管理切入点。换言之，医院为了维护自己的核心利益——医疗安全，能否在医师定期考核中增加关于医师多点执业的考核内容，或者对医生外出进行多点执业加以合理限制？

2.1.3 新政要求医生要完成已注册执业地点医疗机构工作 既然规定首先要满足第一执业地点医疗工作才可申请多点执业，那么如何界定或考量医师是否达到要求？仅需医师自己提出完成本职工作之余仍有能力多点执业，还是需要医院从其实际工作业绩、劳动成果、医德医风等方面加以综合判断考量?以上内容在新政中均未涉及。

2.1.4 新政中规定医疗机构应该依法签订劳动合同或书面协议规范医师执业行为 由于医师多点执业首次体现在政策层面，既往医院与医师签订的劳动合同中不会出现该项内容，所以新政执行后，医院应如何与医师签订劳动合同，协议中应包括哪些具体内容才能保证医师多点执业后的医疗质量和医疗安全？这些都需要医院管理者深思。

2.2 解决方案

经过分析可知医师多点执业管理所面临难题的主要原因及解决方法，并提出相应改进建议与措施。见表1。

表1 医师多点执业难题的主要原因及解决方法

3 形成三级医院医生多点执业管理制度

根据前述内容，面对多点执业政策落实存在的管理难题，医院可以医师定期考核作为切入点，形成包括资格准入、评价管理、绩效考核、合同协议等医师多点执业的成套管理制度，并成立联合多个职能部门的管理实体具体负责实施、落实本院医师的多点执业工作，初期可在“医疗联合体”内试点实施，进而推广。

3.1 实行多点执业准入制度并与医师定期考核挂钩

虽然政策规定医师具备中级以上职称就可以申请多点执业，但并不等同于只要有主治医师资格就可以胜任或承担多点执业工作。医院在准入制度中设置相应的申请条件，如年资、职称、学历、工作经历等，明确医师申请外院执业的基本条件。因此，对多点执业医师必须实行许可制，规定医师从事多点执业应具备的资格[1]。

同时还要建立严格的考评机制，对符合条件又有多点执业意向的医师统一考核，通过考核的医师才可以获准申请院外执业。考核内容除了业务知识、专业技能、手术能力等临床内容外，还必须要有相关法律法规、规章制度方面的内容，如此可确保医师拥有在外执业的技术能力，也可在不同程度上降低将来发生医疗事故、纠纷的可能性。

除对多点执业医师个人实行准入外，由于医疗活动是一种高度综合的行为，既需要医师个人的专业技术，又需要医疗设备、医技人员、护理人员等一系列配套条件，在缺乏相应水平的医疗设备和合作团队的情况下[2]，医疗安全性难以保障，所以医院可以规定具备什么条件的医院才可以接受多点执业医师提供的特定医疗服务[3]，如在二级以上医院才可以施行神外、心脏等大手术，医师在外多点执业不得在不具备条件的机构实施某些医疗技术服务，否则由于术后监护不到位、医院仪器设备限制等原因导致院外执业的医疗安全难以保证，将带来后续问题。

实际上，医院对本院医师院外执业设立了这一“门槛”，等于在相当程度上放开了本院医师外出行医的限制，此举将大大调动医生的积极性，同样也可以通过该准入考核形式对医院整体外出执业的规模加以控制，实现医院针对外出执业“质”及“量”的有效管理，保证了医疗安全。

3.2 建立医师多点执业技术档案评价医师本职工作完成情况

在放开多点执业的同时，医院对于医生在本单位的医疗工作应进一步加大监管力度。医师在申请院外执业前，医院要对其需要承担本职工作的时间、工作负荷量等进行规定，不能影响本职工作，即不能以牺牲本医院利益为代价。医生经许可在院外多点执业后，要主动报告其在外执业行为，医院对此要加强医师定期考核，同时建立多点执业医师档案，对于其外出执业的时间以及本院工作情况进行专项记录，比如工作量、平均住院日等效率指标，三至四级手术率、康奈尔医学指数(CMI)等质量指标，还有医疗及服务投诉等。经过医师考核，如果某位医师在本院的医疗质量和安全不能保障，就应及时向上级行政部门进行反馈，在该年度医师定期考核记录中加以说明，建议暂停或取消其多点执业的资格。

3.3 成立多点执业监督管理办公室

医院关于医师多点执业管理制度建立后，就应考虑着手落实。因为医师多点执业的管理涉及资质准入、质量评价、绩效考核、人事管理以及保险承保等诸多方面，医务处、经管办、人事处、医患办等多个职能部门需要联动，若要顺利在医院推行和管理多点执业，须首先成立一个联合管理组织——医院医师多点执业监督管理办公室，效仿于英国国家医疗服务体系NHS[4]，但规模及管理范围仅限于本院内，由医务处牵头并负责日常工作，其他相关职能部门各司其职，共同管理本院医师多点执业。

首先，医务处要制定本院医师多点执业的具体准入标准及考核机制，明确达到何种目标后医师可参与本院医师多点执业申请。如职称达到中级以上、患者满意度达到85%以上、无医疗事故发生、具备在非工作时段参与多点执业的能力等；同时要考核多点执业医师能够完成本院医疗工作，其外出执业不会对医疗质量和安全造成影响。上述内容均应详细记录在医师技术档案中，并与医师定期考核挂钩，严格把关，保证多点执业医生服务意愿及业务能力。如果某位医师不符合多点执业准入标准或未能通过考核，相应就不能获取该年度医师定期考核合格的文件，无法申请多点执业注册。

其次，医患办需要在多点执业医师与外院发生医疗纠纷、医疗事故时出面进行调解，并进行后续的分析，明确原因及责任分配。这里需要阐明的是，多点执业医疗机构也应同时给多点执业医生上医责险。双方需事先签订合作协议，明确各自在多点执业中的责任、权利及利益，以及对于医疗风险的共同承担方式等。如可约定若医生在兼职过程中出现医疗事故，属于技术方面的将由兼职医生来承担事故责任，属于护理或其他方面的将由医院承担[5]。此时管理办公室是多点执业医生的后盾，应指导医师协调处理院外执业期间发生的纠纷，但若医疗事故的发生是由于医师个人的问题，则要暂停该医师外出执业，分析原因限期整改，在保障医师权利的同时保障患者利益。

第三，经管办和人事处应就多点执业医师在本院工作情况进行约定及协议，并要签署书面劳动合同。合同内容的重点之一是确保医生能够完成医院的本职工作，评价一定要与绩效考核挂钩。例如在澳洲，公立医院医学专家可以根据合同约定，在不同医疗机构按照不同比例时间执业，但政府规定，在私立部门执业的服务量不应超过政府规定的最大额度[6]。

既然保证病人的医疗安全最为重要，那么对于医师外出多点执业的时间是否可以加以限定？笔者认为，应在合同中明确规定医师外出多点执业只能在业余时间或每周占用工作时间不得超过1天。与此同时可规定医师应当提前数周提出自己外出执业所需占用时间，以便科室统一安排医疗工作，以免所有医师在同一时间外出执业。此外，用业余时间与用工作时间多点执业在医院绩效考核上要加以明确区别。随着医师多点执业工作的推进，医院将会逐渐允许医生在完成了本院工作后在工作时间外出执业，届时经过筹算，医院可扣除医生部分薪金，由外出执业医院支付医生该部分工作酬薪。以此既可满足基层医院对专家的需求，本医院也能获得一定人才流失的补偿。人事处还应同时筹划外来医师在医院多点执业如何签署工作协议。至于多点执业收入如何具体分配，可以借鉴德国的做法[7]。德国的兼职医生薪金分两个部分，一部分是公立医院支付，比如在公立医院的工作时间只有70%，那么就只能得到70%薪金。因此，他们的薪金比同级别的全职医生低。另一部分是兼职医院支付，具体支付额度可以按照实际工作量来计算，内科医生根据门诊病人数量，外科医生根据手术数量，按劳取酬。

3.4 在运行初期以医疗共同体为媒介试行医师多点执业

北京YY医院作为全国第一批医改试点医院，按照北京市医院管理局的要求，于2012年12月联合2家三级医院、4家二级医院以及7家社区服务中心共同组成医疗共同体，实现跨区域合作。共同体内各医院在经济核算、人员编制及法律上保持独立关系，在突出各自功能特色的基础上实现资源共享，谋求共同发展[8]。现在更可以借助医疗共同体的医疗模式，居民选择就近医疗机构签约就医，在社区首诊，逐级转诊。在开展医师多点执业的初期，可把医疗共同体联盟内的医院作为多点执业地点，探索适应于新政策的改革道路。在开展为期6个月至1年的改革期后，总结成功经验与教训后，再扩大试点范围，保证医师多点执业平稳推出，不会影响医患双方利益。

本文探索性地制定适合于医疗共同体内的医师多点执业的薪酬制度。该工资绩效核算机制是将医师的总薪酬分为3部分，首先第一部分是基本工资，第二部分是本院绩效奖金，第三部分即多点执业薪酬。多点执业酬薪实际上由共同体内具体执业医院支付，可以年为单位向本院直接支付一定量的人才交流经费，然后按月统计多点执业医师的工作量(以诊疗病人数或手术量为工作量进行统计)，月底上报至医院多点执业监督管理办公室，经统计核算后发放给具体医师。

相信在医疗共同体这样的范围内所得到的开展多点执业的经验，有助于在未来全市乃至全国的医改中得到应用。届时医生作为具有一定独立行为能力的个体，拥有选择主执业单位和多点执业地点的权利。三级医院为了保留优秀人才将会更加注重优势学科发展，引进先进设备，应用有效管理方法，吸引人才，培育人才，进而走上一条良性发展的道路。进而从某种程度上完成了医师多点执业的初衷，也是学习和借鉴发达国家的先进做法和经验、积极与国际潮流接轨和与时俱进的一种表现[9]。

3.5 呼吁上级主管部门对医师注册信息进行反馈，同时细化政策文件

目前政策的重点是要放开、推行医师多点执业，所以在注册上不需经过已注册执业地点医疗机构，但一定要把相关医师办理多点执业注册信息及时反馈给医院，医院才能对这些多点执业医师进行严格管理，从而保证医疗质量和安全。所以信息反馈是首先必要的，随后上级主管部门(卫计委、医管局)可在医师能力评价、考核及劳动合同签订等方面进行详细解释，即进一步细化政策文件，以此规范医疗机构管理行为。

3.6 将医师多点执业管理纳入PDCA循环

经过上文的种种举措相信对于三级医院内的医师多点执业管理能够起到一定程度的促进，然后就是要根据计划的要求，检查执行情况，总结经验，巩固成绩，把效果好的提炼为标准，把没有解决的或新出现的问题转入下一循环。将PDCA循环一直与多点执业共同完成，可以使医疗共同体内的三级医院逐渐构建出人才培养体系、医师医疗行为监管平台；使二级医院获得上级医院切实的人才技术扶持，形成良性循环，实现我国分级医疗体制对患者的医疗互动，提高患者就医可及性，进一步提高周边居民的健康水平。

总之，三级医院具备拥有丰富优质医疗人才资源优势，面对政府大力推行医师多点执业这一契机，作为多点执业医师的主要输出方，三级医院要依靠现有政策和法律法规，以医师定期考核为抓手，结合自己医院实际情况，制定本院切实可行的医师多点执业配套管理制度，包括准入标准、考核标准，并通过签署劳动合同的方式来保障双方权益，在实践中摸索推行医师多点执业政策的新路。

[1] 吴烨青，陈强.医师异地执业的法律探讨与对策思索[J].中国卫生事业管理，2007，23(7)：469-470.

[2] 孙树学，刘海燕，赵冠宏.注册医师多点执业的相关利益集团分析[J].中国医药导报，2012，9(31)：156-158.

[3] 王庆文，李和辉.医师多点执业政策执行的影响因素[J].重庆医学，2011，40(16)：1651-1652.

[4] Humphrey C，Russell J.Motivation and values of hospital consultants in south-east England who work in the National health service and do private practice[J].Soc Sci Med，2004，59(6)：1241-1250.

[5] 李洪奇.医务人员兼职执业法律探讨[J].中国卫生法制，2005，13(2)：21-23.

[6] Garc'ia-prado A，Gonzalez P.Policy and regulatory responses to dual practice in the health sector[J].Health Policy，2007，84(2-3)：142-152.

[7] 青木.德国医生合法兼职[J].中国健康月刊，2007(5)：51.

[8] 李凤如，李茜，史培娜，等.北京友谊医疗共同体建设的实践与思考[J].中国医院管理，2014，34(10)：19-20.

[9] Heaton LJ，Smith TA，Raybould TP.Factors influencing use of dental services in rural and urban communities：considerations for practitioners in underserved areas[J].J Dental Educ，2004，68(10)：1081-1089.

Discussion of the Management of the Multi-site Practice in Class III Hospital of Beijing

XU Fang，LIU Jian.

BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100050，China

Thenewpolicyofmulti-sitepracticeofclinicianswaspublishedandputintooperationinBeijingrecently，inthiscasehowtodealwithandmanagethemulti-sitepracticetheisaproblemthateveryclassIIIhospitaladministratorsmustface.WeusedPDCAmethodstoanalyzetheproblemsofmulti-sitepractice，andtosearchthereasonsandthesolutions.

Multi-sitepractice；ClassIIIhospital；PDCAmanagement

中国医师协会基金项目(Z20140613170059)

首都医科大学附属北京友谊医院，北京，100050

刘建

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.002

2016-10-11)(本文编辑 王芳)