肝脏局灶性结节增生的CT和DSA诊断

童伦兵，赵 建，朱源义，马万辉

肝脏局灶性结节增生的CT和DSA诊断

童伦兵，赵 建，朱源义，马万辉

目的 探讨CT和DSA对肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia， FNH)的诊断价值。方法 收集武警四川总队医院2008-06至2016-08经病理证实的5例FNH患者的CT和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)图像，结合文献对其临床、病理和影像表现进行回顾性分析。CT为平扫加多期增强扫描，DSA检查为选择性肝动脉造影。结果 5例均为单发肿块，CT平扫均呈密度不均、边界较清的稍低密度肿块影；增强扫描动脉期病灶均明显强化，其中心为条状或放射状无强化瘢痕影；门脉期病灶呈等密度改变，中心低密度瘢痕影无强化；延迟扫描低密度瘢痕逐渐强化。DSA中病灶表现为富血供占位，供血动脉迂曲、增粗，进入病灶后呈放射状分布显示，染色均匀，境界清楚。结论 FNH的CT多期扫描和DSA表现具有一定的特征性，二者结合对其诊断与鉴别诊断极有价值。

肝脏；局灶性结节增生；CT；数字减影血管造影

肝局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia， FNH)属于肝细胞良性再生结节，并非真正的肿瘤，属于肿瘤样病变。FNH发展较慢，且具有自限性，甚至可以自行消退，不发生癌变，也不发生出血，临床上一般认为该病不需要治疗[1]。因此，熟悉FNH的影像学特征并做出正确的诊断具有重要的临床价值，可避免很多不必要的有创检查或手术。本研究通过对武警四川总队医院5例经病理证实的FNH的CT和DSA表现进行分析研究，并结合相关文献，旨在进一步提高对该病的认识和诊断能力。

1 对象与方法

1.1 对象 收集经病理证实的5例FNH的CT及DSA资料。其中男2例，女3例，年龄22～50岁。3例因上腹部隐痛不适来诊，2例为体检时偶然发现。其中3例为外院误诊为肝癌，来我院行TACE证实为FNH，后在我院复查增强CT并随访。另2例为复查发现病变增大，患者要求行DSA造影。5例患者乙肝表面抗原(HBsAg)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)检查均为阴性，血常规、肝肾功正常，无激素或避孕药服用史。2例行手术切除，3例行穿刺活检，术后均病理送检证实。

1.2 方法 (1)CT检查：5例均采用东芝Aquilion 16层螺旋CT机行CT检查。患者取仰卧位，自肝顶部至髂嵴上缘行CT平扫+多期增强扫描。增强扫描采用碘海醇造影剂100 ml经左肘中静脉注射，注射速率为3.5 ml/s，随即以3.5 ml/s 生理盐水30 ml冲洗。扫描层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512，管电压120 kV，管电流250 mAs。 (2)DSA检查：5例均经西门子双臂DSA行超选择性肝动脉造影。取仰卧位，常规消毒、铺巾，局部麻醉后采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置管，选择至肝总动脉或肝固有动脉造影，采集动脉期、实质期和静脉期数字减影图像。

2 结 果

2.1 CT表现 5例均为单发病灶，3例位于肝左叶，2例位于肝右叶。病灶最大8.5 cm×8.4 cm×9.2 cm，最小5.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，中位值为7.6 cm×7.2 cm×6.9 cm。CT平扫均为稍低密度肿块，CT值平扫为62～69 Hu，平均65.2 Hu，边界较清，密度不均。增强扫描：病灶动脉期均明显强化，CT值为110 ～133 Hu，平均123.5 Hu，强于正常肝脏的77.5 Hu。病变强化程度不一，病灶中心见条状或放射状无强化瘢痕影；门脉期病灶为等密度改变，CT值为96 Hu～142 Hu，平均 116.8 Hu，正常肝脏的CT值 为113.2 Hu。中心低密度瘢痕影无强化；延迟扫描低密度瘢痕见逐渐强化(图1)。

图1 FNH的CT表现

A.平扫病灶为稍低密度肿块，边界较清，密度不均；B.增强扫描动脉期病灶明显强化，其中心见条状或放射状无强化的瘢痕影；C.门脉期病灶呈等密度改变，中心低密度瘢痕影无强化；D.延迟扫描低密度瘢痕逐渐强化

2.2 DSA表现 5例病灶均由肝动脉供血，为富血供表现。动脉期供血动脉显示迂曲、增粗，血管分支多但较规则，病灶内分支血管呈放射状分布，未见新生血窦或血湖。实质期病灶均染色均匀，其中央可见放射状无染色分隔影，边界清楚。静脉期病灶染色更加均匀，明显延迟排空，周围可见引流静脉显影，未见动静脉瘘(图2)。

图2 FNH的DSA表现

A.动脉期：病灶供血动脉迂曲、增粗，分支多但较规则，病灶内分支血管呈放射状分布；B.实质期：病灶染色较均匀，其内见放射状无染色分隔影；C.静脉期：病灶染色更加均匀，周围可见引流静脉

2.3 病理所见 (1)大体标本：肿块与周围正常肝实质分界清楚，无包膜，切面呈实性，未见出血、坏死，中央瘢痕呈星芒状分开病灶；(2)镜下：可见病灶内正常肝小叶结构消失，形成无汇管区三联结构结节，结节内细胞接近正常肝细胞形态。中央瘢痕由纤维结缔组织和畸形小血管构成，其内动脉粗大迂曲，静脉、毛细血管及其他脉管亦迂曲，管壁显示增厚，管腔呈同心性或偏心性狭窄，无中心静脉及门脉结构，小胆管显著增生并与肝细胞错综排列。放射状纤维将肝细胞分开形成大小不一、相互连接的结节(图3)。

图3 FNH病理(HE，×40)

肝细胞正常，可见中心瘢痕，纤细的纤维条索呈放射状向周围延伸，纤维间隔与肝细胞间可见小胆管增生

3 讨 论

3.1 临床特点与病理特征 FNH是一种肝脏良性富血供的占位性病变，较少见，多见于中青年女性[2]，与口服避孕药无明确关系，无遗传倾向。该病一般无症状，常因体检或行腹部影像学检查时偶然发现，本研究5例中，有3例因上腹部隐痛不适来诊，2例为体检时偶然发现。FNH多为单发，仅有10%～20%为多发。FNH病灶多位于近肝表面的实质内，90%以上的FNH无包膜，病灶边界较清楚，多呈分叶状。本研究结果发现，FNH的实性部分由排列异常的肝细胞、Kupffer细胞及毛细胆管组成,中央为增生的纤维间隔。增生的纤维组织间隔向四周放射状将肝组织分隔成结节样肿块。镜下病理见肿块实质内具有大量功能正常的肝细胞、增生的结缔组织、畸形胆管、Kupffer细胞、巨噬细胞及异常血管影。中央星状瘢痕、畸形厚壁血管及毛细胆管增生是FNH典型组织学特征[3]。

3.2 诊断与鉴别诊断 FNH典型的CT表现为平扫呈等密度或略低密度，中央瘢痕呈更低密度, 本研究5例均符合。增强扫描呈“快进慢出”的特点,动脉期病灶显著强化，中央瘢痕无强化改变；门静脉期病灶呈等或稍高密度改变，中央瘢痕仍无强化；延迟扫描低密度瘢痕逐渐强化[4]，本研究结果与文献[4]报道基本相同。本研究5例FNH病灶内均无钙化，但有2例FNH中央瘢痕或病灶周围可见迂曲增粗的畸形血管，对诊断有一定帮助。FNH的CT强化方式与MRI增强扫描的强化方式类似[5]。FNH动脉血供丰富是其动脉期明显强化的原因。门静脉期及实质期表现为等或稍高密度是因为病灶增生的肝细胞及增生的小胆管呈异常结节状结构，对比剂向血管外扩散进入组织细胞间隙，滞留时间较正常肝组织延长，从而出现强化程度仍高于周围肝实质。

FNH的DSA表现多为肝动脉供血[6]，病灶中央的畸形血管以扩张的毛细血管、微小的动静脉畸形及小血管瘤为主，呈现离心性供血表现。本研究5例均由肝动脉供血，动脉期可见粗大的供血动脉，部分病例呈“手抱球”征象，从病灶中央向外周放射状分布，染色时间明显较长，实质期及静脉期均匀染色，本研究中有4例可见早显粗大引流静脉。FNH的增生结节起源于1个或多个中央瘢痕，呈分叶状，中央瘢痕含有畸形的血管结构，放射性纤维间隔包绕其周围，并与周围正常肝组织分界清楚。带中心瘢痕的供养动脉和放射性血管结构是FNH的独特表现。

3.2.1 与肝脏其他富血供肿瘤鉴别 (1)肝细胞癌：常有肝硬化背景，肝癌的发生、发展与层黏蛋白的过表达有关[7]。影像学大多呈“快进快出”的特点—动脉期明显强化，门脉期和延迟扫描大多为低密度，界限较清楚[8]；肿瘤较大时中心常见更低密度坏死灶，多伴有甲胎蛋白的明显升高，多有假包膜。FNH一般发生于正常肝脏背景，本研究5例均无肝病病史。增强扫描对于鉴别两者非常有意义，在门脉期FNH呈等密度，有别于肝细胞癌的低密度。(2)肝细胞腺瘤：女性多见，多有长期服用避孕药病史，其具有出血和恶性变的倾向，主张手术治疗。CT平扫为低或等密度占位性病变，出血、钙化部位可为高密度，边缘光滑，周围可见“透明环”影；增强扫描动脉期可见肿瘤均匀强化，门脉期病变密度下降与正常肝组织呈等密度，延迟期呈低密度[9]。肝细胞腺瘤与FNH鉴别的关键在于中央瘢痕，FNH常见中央瘢痕，本研究5例病灶内均见中央瘢痕影，而腺瘤一般不见中央瘢痕。两者于延迟期亦不同，FNH呈中央瘢痕强化，腺瘤呈低密度。(3)肝血管瘤：典型的血管瘤增强特点为早期从周边开始呈斑点状、结节状或环形强化，逐渐向中心扩展，延迟期呈等密度或高密度充填。与不典型血管瘤鉴别困难，但多排螺旋CT多期增强扫描中,不典型血管瘤仍具有强化特点[10]。

3.2.2 与其他肝脏病变鉴别 (1)纤维板层肝细胞癌：纤维板层肝细胞癌(fibrolamellar bepatocellular carcinoma.FLHC)是一种罕见的肝脏肿瘤，组织学特征是板层状纤维化。多发生于无肝硬化的青少年和年轻人,病因目前尚不清楚，临床表现没有特异性,实验室检查和影像学检查有助于诊断[11]。其瘢痕一般较大，CT平扫为略低密度，5～20 min延时强化。(2)肝内胆管细胞癌：病灶平扫表现为低密度影,多数边界不清楚,常伴病灶周边胆管扩张、肝内胆管结石、胆总管结石及肝叶萎缩;增强扫描动脉期病灶周边环形、结节状强化,静脉期及延迟10～15 min后扫描病灶有进一步充填强化,呈现渐进性强化的特点[12]。FNH一般没有胆管扩张和肝内胆管结石，FNH动脉期强化明显强于肝内胆管细胞癌。本研究5例均未见胆管扩张及肝内胆管结石，增强扫描动脉期CT值为123.5 Hu。(3)海绵状血管瘤：FNH与典型的海绵状血管瘤鉴别容易。CT动态增强扫描显示动脉期从瘤灶边缘结节状强化，逐渐向心性增强，延迟扫描瘤灶变为等密度影。FNH需要与不典型的海绵状血管瘤鉴别。不典型海绵状血管瘤可表现离心性强化、含有多发液平面、带蒂[13]。FNH除中央瘢痕外其余部分动脉期呈明显均匀强化，很少有液平面，二者可兹鉴别，本研究5例均未见液平面影。

综上所述，典型的FNH具有其典型的CT和DSA表现特点，CT和DSA联合检查对临床确诊FNH具有重要价值，同时DSA可以作为需要介入治疗病例的选择手段[14]。确诊有困难时，可结合MRI或核素检查来帮助诊断。

[1] Leconte I, Van Beers B E, Lacrosse M,etal. Focal nodular hyperplasia: natural course observed with CT and MRI[J]. JCAT, 2000, 24(1):61-66.

[2] Mortelé K J, Praet M, Van V H,etal. CT and MR imaging findings in focal nodular hyperplasia of the liver: radiologic-pathologic correlation.[J]. AJR, 2012, 175(3):687-92.

[3] 王荃荣子, 刘希胜, 俞同福,等. 肝脏局灶性结节增生的病理基础及影像学表现[J]. 中国医学影像学杂志, 2012，22(9):717-720.

[4] Yan F. Focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver: multiphase helical CT findings[J]. JCR, 1999,24:753-755.

[5] 姜永能, 胡继红,邬 明,等. 肝脏局灶性结节增生的DSA和MRI诊断[J]. 介入放射学杂志, 2010, 19(7):531-534.

[6] Braneatelli G，Federle M P，Grazioli L，etal. Focal nodular hyperplasia：CT findings with emphasis on multiphasic helical in 78 patients[J].Radiology，2001，219：61-68.

[7] 王培晓, 黄丽虹, 张 力,等. 层粘连蛋白在乙肝相关性肝癌中的表达、分布及意义[J]. 武警医学, 2015, 26(12):1248-1252.

[8] 郭明智. 80例原发性肝癌的CT表现分析[J]. 中国卫生产业, 2013(24):80-81.

[9] 夏 宾, 杨学华, 高剑波,等. 肝腺瘤多排螺旋CT诊断及鉴别诊断[J]. 实用放射学杂志, 2012, 28(4).

[10] 刘福尧, 刘建国, 张新广,等. 不典型强化肝血管瘤在MSCT多期增强扫描中的表现[J]. 医学影像学杂志, 2015, 25(1):173-175.

[11] 龙卫国, 吴建农. 纤维板层型肝细胞癌的临床及病理研究进展[J]. 临床与实验病理学杂志, 2011, 27(7):751-754.

[12] 许华权, 庄 杰, 章建军,等. 周围型肝内胆管细胞癌的CT表现[J]. 医学影像学杂志, 2010, 20(6):848-850.

[13] 贾翠宇, 赵大伟, 王欣欣,等. 肝脏海绵状血管瘤的不典型影像表现及病理对照[J]. 临床放射学杂志, 2016, 35(5):732-735.

[14] 刘启榆,王 忠,谢步东,等.肝脏局灶性结节增生的介入治疗[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(6):444-447.

(2017-02-11收稿 2017-06-10修回)

(责任编辑 郭 青)

CT and DSA diagnosis of focal nodular hyperplasia of livers

TONG Lunbing，ZHAO Jian，ZHU Yuanyi，and MA Wanhui.
Department of Radiology，Sichuan Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force, Leshan 614000,China

Objective To investigate the diagnostic value of CT and DSA in focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver.Methods CT and DSA images of five patients with pathologically proved FNH were collected. The clinical,pathological and imaging findings were analyzed retrospectively.Results These five cases were solitary tumors.CT scan showed low density masses of uneven density, with clear boundaries.In the arterial enhanced scan, lesions were significantly enhanced.The central strip or radial non-reinforcement scar shadow in the portal venous phase lesions showed changes without a strong central scar.In the delayed scanning, the low density scar was gradually strengthened. In the DSA examination, lesions were hypervascular,arterially tortuous and thickening, with radial distribution,dyeing uniformity and clear boundaries in the lesions.Conclusions FNH has some characteristics in multiphase CT scan and DSA performance The combination of the two examination methods is of great value in diagnosis and differential diagnosis.

liver；focal nodular hyperplasia；CT；digital subtraction angiography

童伦兵，本科学历，主治医师。

614000 乐山，武警四川总队医院放射科

R575.29；R816.5