贲门癌术后吻合口复发18F-FDG PET/CT显像与形态分析

夏兆云，徐荣泰，沈 乐

贲门癌术后吻合口复发18F-FDG PET/CT显像与形态分析

夏兆云，徐荣泰，沈 乐

目的 探讨贲门癌术后吻合口复发18F-FDG PET/CT显像效果与形态特点。方法 收集武警江苏总队医院内镜、外科手术及病理证实贲门癌术后吻合口复发52例患者PET/CT、CT影像资料，对照分析贲门癌手术后复发患者PET/CT及CT影像表现。结果 (1)52例贲门癌术后复发18F-FDGPET/CT显像无摄取3例(5.77%，3/52)，有摄取49例(94.23%，49/52)，其中片絮状摄取14例(26.92%，14/52)，结节状摄取19例(36.54%，19/52，)，环状摄取16例(30.77%，16/52，)；(2)CT显示吻合口管壁无明显增厚4例(7.69%，4/52)，轻度增厚7例(13.46%，7/52)，偏心性增厚19例(36.54%，19/52)，环状增厚22例(42.31%，22/52)；PET/CT与CT两者形态分类上显著相关(r=0.943，P<0.001)。(3)18F-FDG PET/CT显像片絮状摄取半定量标准值(SUVmax均数、SUVmean均数)与其他摄取形态及总体摄取值比较相对较低，且具有统计学差异(P<0.01)。(4)PET/CT显像明确及疑似诊断贲门癌术后复发45例(86.54%，45/52)，未能作出复发诊断7例(13.46%，7/52)；CT诊断及疑似诊断贲门癌术后复发41例(78.85%，41/52)，未能作出复发诊断11例(21.15%，11/52)，诊断结果两者无明显差异(χ2=13.48，P=0.063)；PET/CT摄取分型中无摄取、片絮状摄取诊断结果与结节状摄取、环状摄取诊断结果存在一定差异(χ2=27.25，P=0.017，P<0.05)。(5)PET/CT不能明确诊断术后复发无摄取3例及片絮状摄取4例； CT不能明确诊断术后复发为吻合口无明显增厚4例及轻度增厚7例患者。结论 贲门癌术后吻合口复发18F-FDG PET/CT无摄取及片絮状摄取是诊断中的难点，在实际工作中结合CT吻合口厚度及其形态，对提高贲门癌术后吻合口复发18F-FDG PET/CT诊断符合率有一定帮助。

贲门癌；吻合口；复发癌；正电子发射体层扫描；X线计算机断层扫描；氟18-脱氧葡萄糖

18氟-脱氧葡萄糖(18F-Fluorodeoxy glucose，18F-FDG)正电子发射体层显像/X线计算机断层扫描(positron emission tomography/X-ray computed tomography, PET/CT)对消化道恶性肿瘤检出有较高的灵敏度和特异度，临床应用于肿瘤的筛查定性、术前分期、术后疗效评估及术后监测[1-3]。应用于贲门癌术后吻合口复发癌PET/CT分析报道不多，本研究收集52例经病理证实贲门癌术后吻合口复发肿瘤患者资料，探讨18F-FDG PET/CT显像对贲门癌术后吻合口复发的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2009-05至2013-04我院52例贲门癌根治性切除食管胃吻合术后患者临床资料，经内镜及再手术病理证实吻合口肿瘤复发PET/CT检查资料，其中男39例，女13例，年龄37～76岁，平均(56.0±13.7)岁。术后时间1～43个月，平均(21.0±6.5)个月，术后行正规化疗1～2周期(4～6次/周期)21例，非吻合口区放射治疗7例。

1.218F-FDG PET/CT检查 患者空腹4～6 h，检查前常规快速血糖检测，4.33～6.54 mmol/L，平均(5.27±0.44) mmol/L。同位素18F-FDG由南京江原安迪科正电子研究发展有限公司提供，按体重身高(体质指数)18F-FDG 5.55 MBq/kg(0.15 mCi/kg) 静脉注射后，患者平静休息40～60 min，饮水600～800 ml充盈残胃；使用美国GE Discovery STE PET/CT机，自颅顶至股骨中段容积数据采集，管电压(140 kV)，自动管电流(120～280 mA)，平静呼吸PET显像2D采集5～7床位，2.5 min/床位，3.75 mm 层厚3D重建； 8例作90 min双时相延时显像。

1.3 PET/CT分析 感兴趣区(ROI)半定量标准值(standard uptake value，SUV)测定，读取SUV最大值(SUVmax)、SUV平均值(SUVmean)，参照摄取定义[1]将吻合口与食管、胃残留部位无差别放射性分布定义为无摄取，归纳吻合口有摄取形态；测量吻合口厚度，壁厚≤5.0 mm为不增厚，5～10 mm为轻度增厚，≥10 mm为增厚；总结吻合口增厚形态，一侧壁增厚为偏心性增厚，周壁均匀增厚为环状增厚，同时观察全身转移情况。

2 结 果

吻合口摄取与增厚 2.1 52例18F-FDG PET/CT显示吻合口PET摄取形态与CT增厚形态对应关系见表1及图1，吻合口摄取形态与吻合口增厚形态有显著相关性(r=0.943，P<0.001)。

表1 52例贲门术后吻合口复发摄取形态与CT增厚形态对应关系比较 (n；%)

注：①与CT表现形态有显著相关性(r=0.943，P<0.001)

图1 18F-FDG显像PET/CT融合影像不同摄取形态

A、B.患者，男性，53岁，贲门癌术后9个月吞咽困难，CT检查显示吻合口偏心性增厚，周围境界不清，18F-FDG PET/CT显像呈片絮状摄取，SUVmax：1.93， SUVmean：1.43；CT及PET/CT提示吻合口复发，内镜显示吻合口狭窄，病理及免疫组化诊断粘液腺癌。C、D.同一患者，男性，47岁，贲门癌手术后19个月复查，CT显示吻合口环状均匀增厚，18F-FDG PETCT显像呈结节状摄取，SUVmax：6.52，SUVmean：5.78；该病例行二次手术，术后病理提示低分化腺癌、局部黏膜下浸润，吻合口反应性增厚。E、F.同一患者，男性68岁，贲门癌术后37个月体重减轻，CT复查显示吻合口前壁偏心性增厚，18F-FDG PETCT显像呈环形不均匀摄取，SUVmax：8.33，SUVmean：6.75；提示吻合口复发、残胃侵犯，胃镜见吻合口黏膜糜烂，咬检送病理提示中分化腺癌合并镜下炎细胞浸润

2.2 吻合口SUV测定 49例吻合口摄取不同形态SUV值测定结果见表2，14例片絮状摄取SUVmax中，3例<2.5，10例在2.5～4.0之间，1例>4.0。结节状、环形摄取SUVmax在2.79～14.33之间，23例在2.5～4.0之间，12例>4.0。片絮状摄取SUVmax及SUVmean值均值相对偏低(P<0.05)，结节状、环状摄取值均值之间比较差异无统计学意义。

表2 52例中有摄取49例贲门癌术后吻合口复发不同摄取形态半定量标准值比较 (n；

注：三种摄取形态SUV值均值(SUVmax与SUVmean)之间与49例SUV值均值比较：①、④比较片絮状摄取SUVmax及SUVmean值均值相对偏低(P=0.033，P<0.05)；②、③比较差异无统计学意义(P=0.082，P>0.05)；②、③、与④分别比较差异无统计学意义(P=0.103、P=0.081)。

2.3 吻合口SUVmax值、增厚与诊断结果 52例吻合口依据18F-FDG SUVmax测定明确及疑似复发诊断45例(86.54%，45/52)，未能作出复发诊断7例(13.46%，5/52)，包括无摄取3例，片絮状摄取4例，其中5例考虑为吻合口炎性反应。依据吻合口增厚明确及疑似复发诊断41例(78.85%，41/52)，未能作出复发诊断11例(21.15%，11/52)，包括不增厚4例，轻度增厚7例考虑术后改变。吻合口SUVmax测定与厚度判断比较，两者诊断结果差异无统计学意义(χ2=13.48，P=0.063)。

2.4 其他表现 52例显示纵隔、腹主动脉旁及肝胃韧带间隙等区域性淋巴结转移9例(9/52)，盆腔及锁骨上淋巴结远处转移4例(4/52)，肺部、肝脏等实质器官转移6例(6/52)，胸膜腔和(或)腹腔转移及积液7例(7/52)。9例实施2次手术，术后1年PET/CT随访复查未见远处转移。

3 讨 论

3.1 SUVmax测定在贲门癌吻合口复发中的评价18F-FDG半定量分析测定是PET/CT诊断重要依据，一般认为SUVmax>2.5考虑恶性，胃肠道上皮类恶性肿瘤SUVmax>4.0作为特异性参考值[1,4]，在胃肠道恶性肿瘤诊断的灵敏度达83%～100%，特异度78%～97%[2,3]。本研究52例贲门癌术后吻合口复发SUVmax均值(4.29±2.14)，3例无摄取，3例SUVmax<2.5，33例在2.5～4.0之间，13例SUVmax>4.0，特异性诊断符合率仅为25%(13/52)，除与吻合口复发肿瘤分化程度、病理类型，如胃肠道高分化癌及黏液腺癌可表现为18F-FDG不摄取或低摄取因素有关外[4-6]，还可能受手术结构重建、功能变化，吻合口原有贲门括约肌缺失，残余食管及残胃吻合口处于胸腔的负压缺血环境、蠕动能力降低与丧失等因素的影响，减少了葡萄糖利用，降低了18F-FDG的摄取[6-10]。

3.2 吻合口增厚及形态在复发诊断中的作用 PET/CT检查中，CT影像除了用于配准、定位，实现PET与CT的融合外，CT影像还能对吻合口是否增厚以及增厚形态做出判断[1, 3]。吻合口不规则增厚是CT诊断肿瘤复发的主要影像表现。本研究52例结果显示依据吻合口厚度与形态对诊断结果的判断,其符合率低于SUVmax对诊断结果的判断，但差异无统计学意义(P>0.05)。依据吻合口厚度及形态判断11例未提示肿瘤复发，为吻合口不增厚和轻度增厚的病例。一方面与术后肿瘤生长尚没有达到CT影像形态改变，另一方面术后解剖形态多变、吻合口外周缺乏脂肪对比、境界显示不清有关，而吻合口炎性反应性增厚也给CT判断复发增加了难度，这也客观地反映了CT形态影像的局限性[3-5]。

3.3 吻合口18F-FDG摄取形态的分析意义18F-FDG PET/CT是以半定量分析为主的核医学分子影像检查手段，一般不强调放射性分布形态。本研究52例吻合口18F-FDG放射性分布摄取四种形态与增厚四种形态有共同一致的病理解剖基础[1,4]，从而两种形态分类有显著相关关系(P<0.001)，摄取形态分类把单一的SUVmax测定判断与单一的吻合口增厚判断方法联系起来。通过吻合口摄取形态分类方法回顾性判断本研究52例，可纠正SUVmax测定未作出复发诊断7例(无摄取3例和片絮状摄取4例)中的3例；可纠正吻合口厚度评价未能正确结果判断11例(无摄取2例、片絮状摄取5例、结节状摄取1例及环状摄取3例)中的7例，最终PET/CT正确诊断48例，诊断符合率提高(92.31%，48/52)。

通过52例贲门癌术后吻合口复发癌PET/CT影像分析，无摄取、片絮状低SUVmax摄取值是PET/CT诊断中观察的重点，表现为无摄取和低摄取，除上述肿瘤病理类型、生长方式、速度有关外，还与肿瘤发展过程、侵犯吻合口范围及肿瘤大小有关[1,3,4]。在半定量分析测定SUVmax值基础上，结合观察放射性分布摄取、吻合口增厚形态，可更好地PET/CT融合技术的互补作用，提高贲门癌术后吻合口复发癌诊断符合率。本研究将增加样本量，进一步探讨贲门癌术后复发PET/CT显像表现与临床应用价值。

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(2017-01-03收稿 2017-06-10修回)

(责任编辑 梁秋野)

18F-FDG PET/CT imaging and morphological characteristics of postoperative recurrence of cardia cancinoma at anastomotic stoma

XIA Zhaoyun，XU Rongtai，and SHEN Le.
Department of Radiology, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Yangzhou 225003,China

Objective To explore the relationships between18F-FDG PET/CT imaging and morphology of postoperative recurrence of cardia cancinoma at the anastomotic stoma.Methods PET/CT and CT imaging data of fifty-two patients with postoperative recurrence, who had been confirmed by endoscopy, surgery and pathological examination, was collected and compared.Results Among the fifty-two patients,18F-FDG PET/CT imaging found no uptake in 3 cases(5.77%,3/52), but found uptake in the other 49 cases (94.23%,49/52). Among these 49 cases, there was patchy uptake in 14 cases(26.92%,14/52),nodular uptake in 19 cases(36.54%,19/52),and annular uptake in 16 cases(30.77%，16/52. CT imaging showed no obvious anastomotic wall thickening in 4 cases(7.69%,4/52), but mild thickening in 7 cases(13.46%,7/52), eccentric thickening in 19 cases(36.54%，19/52),and annular thickening in 22 cases(42.31%,22/52). There were significant correlations between PET/CT and CT in morphological classification (r=0.943，P<0.001).The semi-quantitative standardized uptake value (SUVmax、SUVmean) of patchy uptake on 18F-FDGPET/CT imaging was relatively lower than that of morphological and overall uptake, and there was significant difference between them(P<0.01).There was no significant difference between PET/CT and CT imaging in the accuracy rate of clear or suspicious diagnosis or in the rate of failure to diagnose postoperative recurrence(86.54%,45/52 versus 78.85%,41/52; 13.46%,7/52 versus 21.15%,11/52,χ2=13.48,P=0.063), but there was difference in diagnosis between no uptake, patchy uptake and nodular uptake, annular uptake in PET/CT imaging(χ2=27.25,P=0.017,P<0.05). PET/CT imaging failed to diagnose postoperative recurrence in 3 cases of no uptake and 4 cases of patchy uptake, compared to 4 cases of no obvious anastomotic wall thickening and 7 cases of mild thickening by CT imanging.Conclusions Postoperative recurrence of cardia cancinoma at the anastomotic stoma is difficult to diagnose in cases of no or patchy uptake in18F-FDG PET/CT imaging, but the rate of diagnostic accuracy can be improved when anastomotic thickness and morphology in CT imaging are combined.

cardiac carcinoma; stomas; neoplasm recurrence; positron emission tomography/X-ray computer tomography;18Fluorine-fluorodeoxy glucose

夏兆云，博士，主任医师。

225003 扬州，武警江苏总队医院医学影像科

徐荣泰，E-mail： 894243270@qq.com

R735.2，R573