肥胖患者无痛肠镜检查中小剂量地佐辛复合异丙酚的麻醉效果分析

刘勇 王朝忠

·论著·

肥胖患者无痛肠镜检查中小剂量地佐辛复合异丙酚的麻醉效果分析

刘勇 王朝忠

目的 探讨肥胖患者进行无痛肠镜检查中小剂量地佐辛复合靶控输注(TCI)三种不同预设血浆浓度的异丙酚的麻醉效果并分析其安全性。方法 门诊行择期无痛肠镜检查的患者120例，年龄26～58岁，按就诊时间顺序随机分为试验组和对照组，每组60例。A组麻醉前泵注地佐辛0.1 mg/kg、10 min完成，B组10 min 完成泵注等比例的0.9%氯化钠溶液，按照TCI异丙酚预设血浆浓度的不同将A组随机分为A1(2 μg/ml)、A2(3 μg/ml)、A3(4 μg/ml)，选择A、B 2组患者麻醉前(S1)、泵注地佐辛或0.9%氯化钠溶液后10 min(S2)、患者意识消失后(S3)、肠镜检查开始后5 min(S4)、检查结束时(S5)5个时间点，记录并比较脑电双频指数(BIS)、血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)。观察并记录2组患者术中有无追加异丙酚、有无呛咳、呼吸抑制、低血压、低氧血症等并发症发生。评价2组患者镇静效果(Ramesay评分)和离院评分。结果 A1组T4、T5时间点BIS、RR、MAP、SPO2值均优于B1组(P<0.05)，且优于A2、A3组(P<0.05)；A1组未发生各种并发症，A2、A3组发生呛咳、呼吸抑制、低血压、低氧血症等并发症均高于A1组(P<0.05)；A1组Ramesay评分满意数、离院评分适合数均高于B1组(P<0.05)，而A2、A3组中离院评分不适合离院的数量大于A1组(P<0.05)。结论 肥胖患者进行无痛肠镜检查时，在预先泵注0.1 mg/kg地佐辛负荷剂量的前提下，TCI异丙酚2 μg/ml的预设血浆浓度能够起到良好的麻醉效果，有效降低呼吸抑制等并发症的发生，提高镇静效果。

地佐辛；二异丙酚；肥胖；无痛肠镜；麻醉

随着人们健康意识的提高和经济水平的发展，肠镜检查已经极为普遍，成为各级医院门诊中肠道疾病的常规检查，在健康体检、疾病诊断、术后复查中起到重要作用。普通肠镜检查操作时间长，对肠道刺激作用较强，患者常出现恶心、呕吐、腹痛等并发症，给患者带来极大痛苦[1]。无痛肠镜的推广很好的解决了患者的痛苦，使患者经过镇静、镇痛后在无意识的状态下完成了检查，同时方便肠镜操作者。异丙酚的独特优势使其成为无痛肠镜检查的首选麻醉剂，但它也易引起一些严重并发症，如呛咳、抑制呼吸、循环系统[2]，尤其对于肥胖患者，由于舌体大，容易导致舌根后坠引起窒息危险，由于国民生活水平的提高，肥胖人群比例越来越高，将给门诊麻醉医师带来极大的麻烦，已成为一个亟待解决的问题。有研究[3]报道，地佐辛既是阿片受体激动剂，又是阿片受体拮抗剂，镇痛效果显著，也有一定镇静作用，无明显呼吸、循环抑制，容易被唤醒，在需要短时麻醉、较快苏醒的检查中表现出独特优势，但是目前对于小剂量地佐辛和异丙酚复合使用时异丙酚的靶血药浓度变化对麻醉效果是否有影响还没有定论，本研究旨在探讨肥胖患者合适的异丙酚靶血浆浓度，为麻醉操作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5月至2016年10月于我院门诊行择期无痛肠镜检查的患者120例，按就诊时间顺序随机分为试验组和对照组，每组60例。A组：男28例，女32例；年龄26～58岁，平均年龄(45.36±7.27)岁；体重指数(BMI) 28.0～32.0 kg/m2,BMI平均值(29.34±5.47)kg/m2。B组：男29例，女31例;年龄26～57岁，平均年龄(46.12±6.65)岁;BMI 28.0～32.0 kg/m2,BMI平均值(29.27±5.35)kg/m2。2组患者性别比、年龄、BMI等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有参与者均对本项目全过程充分了解并志愿参加本研究项目，且所有参与者签署知情同意书。

1.2 入选与排除标准 (1)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；(2)年龄26～58岁，BMI28.0～32.0kg/m2，均经有10年及以上肠镜操作经验的医师完成；(3)排除病理性肥胖、妊娠、哺乳期女性；(4)均无肝肾功能异常、呼吸系统、严重心血管系统疾病史；(5)排除异丙酚、阿片类、地佐辛过敏者；(6)近期无感染、肠镜检查禁忌、精神心理疾病等。

1.3 分组标准 按麻醉前负荷剂量药物的不同将患者随机分为A、B2组，A组在麻醉前泵注地佐辛0.1mg/kg、10min完成，B组10min完成泵注等比例的0.9%氯化钠溶液；按照TCI异丙酚预设血浆浓度的不同将A、B组各随机分为A1组和B1组(2μg/ml)、A2和B2组(3μg/ml)、A3和B3组(4μg/ml)，每组20例。

1.4 麻醉方式 无痛肠镜检查前1d晚上服泻药排空肠道，术前禁食8h、禁饮2h，所有患者均经右上肢静脉输液。持续面罩吸氧6L/min，监测生命指标，A、B2组麻醉前分别经靶控输液泵(美国AlarisAsenaGW型)输注地佐辛、0.9%氯化钠溶液0.1mg/kg、10min完成，然后按照预设靶血浆浓度给予各组患者不同浓度的异丙酚，待患者睫毛反射消失后进行肠镜检查。若患者在检查中出现体动、呼吸、血压、脉搏增高等，适量调整异丙酚用力；根据术中可能出现的不良反应给予相应处理，如有严重呼吸、循环抑制则立刻终止操作。

1.5 观察指标 选择A、B2组患者麻醉前(S1)、泵注地佐辛或0.9%氯化钠溶液后10min(S2)、患者意识消失后(S3)、肠镜检查开始后5min(S4)、检查结束时(S5)5个时间点，比较BIS、MAP、RR、SPO2等。观察各组患者术中有无追加异丙酚、有无呛咳、呼吸抑制、低血压、低氧血症等并发症发生。评价患者镇静效果和离院评分。用Ramesay评分评价镇静效果，分为三个等级：(1)镇静不足：烦躁、不安；(2)镇静满意：安静合作、嗜睡、睡眠且可唤醒状态；(3)镇静过度：呼唤反应迟钝或唤不醒。离院评分：(1)BP、HR变化范围：40%以上、21%～40%、20%以内分别为0分、1分、2分；(2)运动能力：不能行走、需要协助、行走正常分别为0分、1分、2分；(3)恶心呕吐症状：严重、中等、轻微分别为0分、1分、2分；(4)疼痛程度：严重、中等、轻微分别为0分、1分、2分；(5)术中出血：严重、中等、轻微分别为0分、1分、2分。适合离院的标准为所有项目得分总和至少为9分。

2 结果

2.1 6组患者BIS值比较 S3时间点A1组BIS值低于B1组，S4、S5时间点A1组BIS值均高于B1组；与A1组比较，A2组、A3组S3、S4、S5时间点BIS值均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别S1S2S3S4S5A1组92.03±1.4691.67±1.5877.38±2.2662.37±3.2877.94±3.03A2组91.83±1.3492.07±1.7374.03±3.01*54.03±2.58*65.63±2.55*A3组91.58±1.7692.43±1.7273.31±2.54*53.72±2.21*59.98±1.77*B1组92.18±1.6992.26±1.5884.68±2.06*50.48±2.57*62.07±2.34*B2组92.56±1.8292.17±1.6381.53±1.6261.81±2.3677.81±2.31B3组91.76±1.6391.75±1.5479.15±2.8460.05±2.5376.28±2.46

注：与A1组比较，*P<0.05

2.2 6组患者MAP值比较A1组S3、S4时间点MAP值均较B1组高，A2、A3组S3、S4时间点MAP值均较A1组值低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别S1S2S3S4S5A1组85.93±1.6285.42±3.1372.94±2.5375.92±2.5480.03±2.27A2组85.96±3.0186.38±2.1168.36±3.41*66.36±2.04*76.02±2.28A3组85.78±1.4484.44±2.2764.43±2.27*66.05±2.55*73.77±2.16B1组86.19±2.4385.66±2.1366.93±3.80*62.37±3.10*77.55±2.83B2组85.38±2.1284.96±2.2567.94±3.2266.38±4.1176.61±2.73B3组84.93±2.2784.95±2.2367.83±4.5766.78±2.3375.94±2.52

注：与A1组比较,*P<0.05

2.3 6组患者RR值比较A1组S3、S4时间点RR值与B1组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，A1组S3-S4时间段较稳定；A2、A3组S3、S4时间点RR值与A1组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 6组患者SPO2值比较A1组S3、S4时间点SPO2值与B1组比较均较高，差异有统计学意义(P<0.05)；A2、A3组S3、S4、S5时间点SPO2值与A1组比较均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 6组患者并发症比较A1组未发生任何一种并发症，与B1组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A2、A3组呛咳、呼吸抑制、低血压、低氧血症等并发症发生率均高于A1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 6组患者镇静效果和离院评分比较A1组Ramesay评分满意数、离院评分适合数均高于B1组，而A2、A3组中离院评分不适合离院的数量大于A1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表3 6组患者RR值比较 n=20,次

注：与A1组比较,*P<0.05

组别S1S2S3S4S5A1组99.60±0.5196.43±1.1696.81±1.9095.41±1.1497.00±1.55A2组99.58±0.5395.11±1.5692.83±1.50*89.03±1.60*92.78±0.81*A3组99.22±0.8295.26±1.2991.42±1.93*90.37±3.10*91.98±1.61*B1组98.80±0.8599.03±0.9393.97±1.60*90.36±1.49*95.20±0.81B2组99.21±0.8399.19±0.8592.98±2.2092.38±1.1592.19±1.50B3组98.82±1.0999.41±0.9092.04±2.1193.21±1.9691.89±1.18

注：与A1组比较,*P<0.05

表5 6组患者并发症比较 n=20,例

注：与A1组比较,*P<0.05

表6 6组患者镇静效果和离院评分比较 n=20,例

注：与A1组比较,*P<0.05

3 讨论

随着麻醉技术的不断进步，无痛肠镜技术给门诊检查带来极大方便，降低了肠镜操作的时间、难度，缓解了医院检查排队时间久的难点，减少了患者痛苦、加速诊断时间，但是麻醉技术带来的并发症是一个不容忽视的问题，尤其对于肥胖患者，由于生理和解剖结构的特殊性，容易发生舌根后坠、抑制呼吸等并发症。异丙酚是目前门诊肠镜检查中首选麻醉药物，起效快、清除迅速、患者恢复时间短，但它对机体也有一些坏处，如镇痛作用不佳、抑制呼吸、心血管系统等，在临床中存在局限性。TCI是通过计算机模拟血浆药物浓度，通过实时调整用药量，达到血浆药物浓度恒定的状态，目前在临床已得到广泛应用。梁伟等[4]报道TCI异丙酚能够减少药物用量、降低不良反应发生、促进血流动力学稳定，在临床中作用效果显著。地佐辛具有强烈镇痛作用，镇静作用明显，而且无明显呼吸、循环抑制，容易被唤醒，在门诊麻醉操作要求患者较快恢复的条件下显示出其优越性，孙兴兵等[5,6]报道称在无痛肠镜检查中麻醉效果较好。有研究指出，小剂量地佐辛联合异丙酚可以减少麻醉中异丙酚的用量，减少呼吸抑制、心血管事件的发生率[6]。马志佳等[7]研究结果与此一致。目前国内对于小剂量地佐辛与异丙酚联合使用的研究多集中于地佐辛的剂量，而异丙酚剂量的变化对麻醉效果有何影响，报道甚少，本研究以此问题为出发点研究小剂量地佐辛与异丙酚联合使用对麻醉效果的影响。

吴向宇[8]报道当地佐辛剂量为0.1mg/kg时，麻醉效果较好，而陈钊军等[9]研究认为佐辛剂量为0.05mg/kg时可明显降低异丙酚用量，胡雪艳等[10,11]研究报道地佐辛剂量为5mg时联合其他药物效果最佳，为0.7～1.25mg/kg地佐辛，本研究在此研究及工作的基础上选择以0.1mg/kg地佐辛负荷剂量泵注。姚林林等[12]研究发现TCI异丙酚和芬太尼联合使用时，异丙酚血药浓度为2.83μg/ml时效果最佳，本研究综合我院肠镜检查异丙酚用量，分别设2μg/ml、3μg/ml、4μg/ml异丙酚血药靶浓度，比较异丙酚对麻醉效果的影响。结果显示，A1组S3时间点BIS值低于B1组，S4、S5时间点BIS值均高于B1组；与A1组比较，A2组、A3组S3、S4、S5时间点BIS值均较低。于颜峰等[13]报道称采用BIS值检测异丙酚麻醉效果可以降低其用量、减少唤醒时间、降低费用等，是一个良好的麻醉检测指标。本结果表明小剂量地佐辛的使用可以提高异丙酚麻醉效果，与张云豪等[14]报道结果一致。A1组T4、T5时间点RR、MAP、SPO2值均优于B1组，且优于A2、A3组，表明异丙酚2μg/ml的靶血药浓度效果最佳。

在不良发应的研究中，结果显示A1组未发生各种并发症，A2、A3组发生呛咳、呼吸抑制、低血压、低氧血症等并发症均高于A1组，表明0.1mg/kg地佐辛联合2μg/ml异丙酚靶血浆浓度能够有效降低不良反应发生率。本研究还显示A1组Ramesay评分满意数、离院评分适合数均高于B1组，而A2、A3组中离院评分不适合离院的数量大于A1组，表明此两种麻醉药物的联合使用能提高患者满意度和减少患者恢复时间，与黎冉等[15,16]研究报道相似。

综上所述，0.1mg/kg地佐辛联合2μg/ml异丙酚靶血浆浓度麻醉效果较好，有效降低呼吸抑制等并发症的发生，提高镇静效果。

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14 张云豪,白雪燕.地佐辛与芬太尼分别联合异丙酚用于无痛结肠镜效果观察.实用医学杂志,2014:1675-1676.

15 黎冉.右美托咪定复合靶控输注(TCI)异丙酚用于肥胖患者无痛肠镜的研究.福建医科大学,2014.

16 赵华国,梁延海.不同剂量地佐辛复合异丙酚在无痛肠镜麻醉中的应用效果比较.中国冶金工业医学杂志,2013,30:532-533.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.014

442700 湖北省丹江口市第一医院麻醉科

R 971.2

A

1002-7386(2017)17-2613-04

2017-04-27)