两种剂量甲泼尼龙辅助二联抗生素治疗小儿RMPP合并肺外并发症临床研究

马晓鹏 郝婷婷 郝莉霞 刘世平 武娜

·论著·

两种剂量甲泼尼龙辅助二联抗生素治疗小儿RMPP合并肺外并发症临床研究

马晓鹏 郝婷婷 郝莉霞 刘世平 武娜

目的 探讨2 mg·kg-1·d-1与1 mg·kg-1·d-1甲泼尼龙辅助二联抗生素治疗小儿难治性支原体肺炎(RMPP)合并肺外并发症的临床效果及安全性。方法 选取2013年10月至2016年4月收治的小儿RMPP合并肺外并发症患儿150例，采用随机数字表法分为对照组(75例)和观察组(75例)，在二联抗生素应用基础上分别给予2 mg·kg-1·d-1和1 mg·kg-1·d-1甲泼尼龙静脉滴注治疗；比较2组患儿治疗显效率，治疗总有效率，症状体征消失时间，住院时间，治疗前后实验室指标水平及不良反应发生率等。结果 观察组患儿治疗显效率显著低于对照组(P<0.05)；2组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患儿症状体征消失时间和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后实验室指标水平均显著低于治疗前(P<0.05)；但2组患儿治疗后各项指标水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 两种剂量甲泼尼龙辅助二联抗生素治疗小儿RMPP合并肺外并发症临床效果接近，但1mg·kg-1·d-1甲泼尼龙应用有助于降低不良反应发生几率，安全性更符合治疗需要。

甲泼尼龙；支原体肺炎；肺外并发症；治疗结果；安全性

流行病学研究显示，肺炎支原体肺炎患儿人数占<10岁社区获得性肺炎总人数30%～45%，且多因刺激性咳嗽、发热等症状就诊，已成为导致小儿住院主要病因之一[1]。肺炎支原体肺炎患儿推荐采用大环内酯类抗生素治疗，但近年来随着抗生素滥用、耐药性菌株数量增加导致治疗敏感性下降，10%～15%患儿常因病情迁延而进展形成难治性支原体肺炎(RMPP)，总病死率可达1%～3%[2]。近年来，以甲泼尼龙为代表的糖皮质激素被逐渐应用于RMPP特别是已合并肺外并发症的患儿，临床治疗中取得令人满意疗效[3]，但常规剂量应用可能导致多种不良反应，影响治疗依从性和耐受性，而降低剂量是否可获得良好治疗效果尚缺乏相关随机对照研究加以证实。本研究以收治的小儿RMPP合并肺外并发症患儿150例为研究对象，在二联抗生素应用基础上分别给予2mg·kg-1·d-1和1mg·kg-1·d-1甲泼尼龙静脉滴注治疗；比较2组患儿治疗显效率、治疗总有效率、症状体征消失时间、住院时间，治疗前后实验室指标水平及不良反应发生率等，探讨两种剂量甲泼尼龙辅助二联抗生素治疗小儿RMPP合并肺外并发症临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取延安大学附属医院儿科2013年10月至2016年4月收治的小儿RMPP合并肺外并发症患儿150例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组75例。对照组：男44例，女31例；年龄3～10岁，平均年龄(5.19±1.27)岁；病程5～11d，平均病程(8.29±1.04)d，依照肺外并发症类型划分：心肌损伤19例，肝功能异常30例，脑电图异常15例，肾功能异常11例。观察组：男42例，女33例；年龄3～9岁，平均年龄(5.10±1.24)岁；病程5～12d，平均病程(8.36±1.07)d；依照肺外并发症类型划分：心肌损伤22例，肝功能异常31例，脑电图异常13例，肾功能异常9例；2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)》RMPP诊断标准[4]；②标准大环内酯类抗菌方案应用>7 d症状体征未见好转；③合并肺外并发症；④肺炎支原体抗体MP-IgM(+)；⑤研究方案经医院伦理委员会批准；⑥患儿家属知情同意。

1.2.2 排除标准:①其他类型肺部炎症；②肺结核；③入组前4周应用激素及免疫抑制剂；④研究药物过敏；⑤出血性疾病；⑥免疫系统疾病；⑦严重脏器功能障碍；⑧临床资料不全。

1.3 治疗方法 2组患儿入院后均给予祛痰、平喘、吸氧、纠正水电解质平衡紊乱及抗感染治疗；其中抗感染方案为：①阿奇霉素(沈阳金龙药业有限公司)口服，10 mg·kg-1·次-1，1次/d；②头孢他啶(浙江亚太药业股份有限公司生产)静脉滴注，20 mg·kg-1·次-1， 3次/d；对照组患儿加用甲泼尼龙 2 mg·kg-1·d-1静脉滴注；观察组患儿则加用甲泼尼龙 1 mg·kg-1·d-1静脉滴注；甲泼尼龙均为比利时 PFIZER SA生产；2组均连用4～5 d后改为泼尼松片(河北瑞森药业有限公司生产)1～2 mg·kg-1·d-1，口服7～10 d停药。

1.4 观察指标 (1)记录患儿咳嗽、喘息、发热、肺部啰音及肺部X线阴影等症状体征消失时间和住院时间，计算平均值；(2)实验室指标包括CRP、D-二聚体、LDH及ESR；其中CRP检测采用酶联免疫吸附法，D-二聚体检测采用乳胶凝集法，LDH检测采用总活性比色法，ESR检测采用魏氏法，试剂盒均由上海酶联生物科技有限公司生产；(3)记录患儿治疗过程中不良反应发生例数，包括恶心呕吐、水肿、大便隐血阳性及高血压，计算百分比。

1.5 疗效判定标准[4](1)显效，咳嗽、喘息明显缓解，肺部啰音、X线阴影及发热消失；(2)有效，咳嗽、喘息、肺部啰音及X线阴影有所缓解，且发热消失；(3)无效，咳嗽、喘息、肺部啰音、X线阴影及发热均未见缓解。

2 结果

2.1 2组患儿疗效比较 观察组患儿治疗显效率显著低于对照组(P<0.05)；2组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿疗效比较 n=75,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患儿症状体征消失时间和住院时间比较 2组患儿症状体征消失时间和住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿症状体征消失时间和住院时间比较 ±s

2.3 2组患儿治疗前后实验室指标水平比较 2组患者治疗后实验室指标水平均显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但2组患儿治疗后各项指标水平组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组患儿治疗前后实验室指标水平比较 ±s

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.4 2组患儿不良反应发生率比较 观察组患儿不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿不良反应发生率比较 n=75,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

小儿RMPP患儿病情进展快，病情复杂，且能够在短时间内损伤肺实质及引起肺外并发症；已有研究显示，该病患儿极易合并闭塞性气管炎、坏死性肺炎及重要脏器功能损伤，如不及时治疗呼吸衰竭及死亡风险居高不下[5]。目前小儿RMPP发生发展机制尚未完全阐明，但感染病原体导致细胞免疫功能紊乱及多系统功能损伤在此过程中发挥着关键作用，而这一作用亦被认为是诱发多种肺外并发症重要原因[6]。

随着大环内酯类抗生素用于小儿肺炎支原体肺炎治疗效果逐渐下降，患儿病情常迁延难愈，RMPP发生风险显著增加，严重威胁生命安全；同时RMPP患儿因异常高水平炎性反应状态导致机体对于抗菌药物治疗敏感性下降，故常规抗感染治疗方案难以获得良好临床收益。临床研究显示，糖皮质激素应用可有效缓解小儿RMPP患儿临床症状体征，加快病情康复进程，且在改善肺外并发症方面效果更为确切[7]；但目前尚缺乏针对小儿RMPP合并肺外并发症患儿激素用量和时间方面前瞻性研究。

甲泼尼龙是目前临床较为常用糖皮质激素类型之一，静脉给药后可对局部炎症快速发挥抑制效应，同时无需经肝脏代谢，有效提高生物利用度，并有助于降低水钠潴留、肾上腺垂体轴抑制等发生风险[8]。动物实验及临床研究证实，糖皮质激素能够有效改善RMPP患儿免疫功能亢进状态，在抑制全身炎性反应水平的同时，消除肺泡及呼吸道水肿状态，降低分泌物合成水平，在降低气道堵塞程度和改善肺部通气功能方面优势明显[9]。有研究显示，RMPP患儿外周血T淋巴细胞亚群多存在Th1/Th2比例失衡现象，其中Th2比例随机体炎性反应水平增加而上升[10]；而甲泼尼龙在抑制辅助性T淋巴细胞特别是Th2类方面已被证实，可快速恢复恢复Th1/Th2比例，下调IgE分泌水平，进而发挥降低气道高反应性，降低炎性物质合成及改善肺部通气功能等作用[11]。

本研究结果中，2组患者治疗总有效率，症状体征消失时间及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后CRP、D-二聚体、LDH及ESR水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，证实低剂量甲泼尼龙辅助用于小儿RMPP合并肺外并发症患儿治疗在控制病情进展，加快病情康复进程方面效果与常规剂量较为接近，笔者认为这与小儿呼吸道细胞膜激素受体数目低于成人，故在低剂量条件下亦可形成饱和结合状态，局部抗炎作用无明显差异有关；但观察组患儿治疗显效率显著低于对照组(P<0.05)，说明常规剂量糖皮质激素应用更有助于提高小儿RMPP合并肺外并发症患儿显效比例，这一现象笔者认为可能与入选样本量不足、个体差异大及常规剂量应用更有助于控制肺外炎性反应水平有关，有待进一步研究证实。已有研究显示，CRP是公认反映肺炎支原体肺炎患儿机体炎性反应及损伤水平敏感指标[12]；其动态水平观察可用于疾病严重程度及预后评价；血清LDH活性可用于机体组织器官损伤程度评价，其水平可在肺炎支原体肺炎患儿早期明显升高；而D-二聚体水平异常上升主要与感染所致机体凝血功能异常关系密切；小儿重症肺炎患儿D-二聚体水平与感染严重程度呈正相关。同时观察组患儿不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)，则显示小儿RMPP合并肺外并发症患儿应用低剂量糖皮质激素在预防药物不良反应发生，提高治疗安全性方面更具优势，与以往研究结果[13]相一致。

综上所述，两种剂量甲泼尼龙辅助二联抗生素治疗小儿RMPP合并肺外并发症临床效果接近，但1 mg·kg-1·d-1甲泼尼龙应用有助于降低不良反应发生几率，安全性更符合治疗需要。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.012

716000 陕西省延安市，延安大学附属医院儿科(马晓鹏、郝莉霞、刘世平),消化内科(郝婷婷)；陕西省榆林市第二医院儿科(武娜)

郝婷婷，716000 陕西省延安市，延安大学附属医院消化内科；

E-mail:ht-1951@sohu.com

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1002-7386(2017)17-2607-03

2017-03-17)