经乙状窦后路入血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床研究

骆飞++++杨瑞金

[摘要]目的 探讨经乙状窦后路入血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床效果。方法 将2014年12月～2016年12月在我院接受治疗的84例原发性三叉神经痛患者随机分为观察组（n=42）和对照组（n=42），观察组采用经乙状窦后路入血管减压术治疗，对照组采用经皮半月神经节射频热凝术治疗，比较两组治疗效果、术后并发症发生和复发情况。结果 观察组总有效率为88.09%，高于对照组的66.67%，患者术后并发症总发生率（23.80%）小于对照组（47.61%），患者术后一次性治愈率及复发情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经乙状窦后路入血管减压术治疗原发性三叉神经痛效果显著，治愈率高，复发少，术后并发症少，值得临床上推广和应用。

[关键词]经乙状窦后路入；血管减压术；原发性三叉神经痛

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0047-04

Clinical study on the treatment of primary trigeminal neuralgia by retrosigmoid approach

LUO Fei YANG Rui-jin

Department of Neurosurgery，Ganzhou People′s Hospital，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of retrosigmoid approach for the treatment of primary trigeminal neuralgia.Methods 84 patients with primary trigeminal neuralgia in our hospital from December 2014 to December 2016 were randomly divided into the observation group （n=42） and the control group （n=42），the observation group was treated with posterior decompression via retrosigmoid approach，the control group was treated with percutaneous semilunar ganglion radiofrequency thermocoagulation，the therapeutic effect，postoperative complications and recurrence were compared between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 88.09%，which was higher than that of the control group（66.67%），the incidence of postoperative complications（23.80%） was less than that of the control group （47.61%），the cure rate and recurrence after operation were significantly better than those of the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion The treatment of primary trigeminal neuralgia by retrosigmoid approach has significant curative effect.It has high cure rate，less recurrence and less postoperative complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Retrosigmoid approach；Vascular decompression；Primary trigeminal neuralgia

原發性三叉神经痛是一种无明确原因而引起的单侧三叉神经区域而发生短暂、突发、剧烈的闪电样、刀割样的疼痛。该疾病发生时产生的剧烈疼痛患者难以忍受和控制，严重影响患者的日常生活。以往对原发性三叉神经痛的治疗临床上多采用药物治疗和传统手术方式，其中药物治疗往往在该疾病的初期，但只能减缓疼痛，并不能达到治疗其根本的目的，传统手术治疗虽具有一定效果，但对患者的创伤大，且还易复发[1]。随着外科水平的不断发展，原发性三叉神经痛的治疗方式也在不断改进，经乙状窦后路入血管减压术治疗作为原发性三叉神经痛治疗方式逐渐被人们所关注。本研究探讨经乙状窦后路入血管减压术治疗的临床效果，旨在为临床治疗提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

从2014年12月～2016年12月在我院接受治疗的原发性三叉神经痛患者中选取84例作为研究对象，患者均有不同程度的阵发性、闪电性或是持续性、间歇性隐痛；刷牙、进食、洗脸等面部动作会触发疼痛；面部出现麻木或浅感觉减退等症状；无其他重大疾病（如血液疾病、心脑血管疾病、肿瘤等）。所有患者均经MRI检查、三维时间飞跃法序列和三维稳态构成干扰序列等检查后排除继发颅内有肿瘤或者血管畸形等，且术前曾经服用苯妥英钠或卡马西平等药物、面部封闭治疗、针灸等治疗，但效果不佳且仍无法控制疼痛[2]。全部患者均为单侧性疼痛，其中疼痛位于右侧52例，左侧32例，疼痛位置：V1支6例，V2支13例， V3支7例，V1、2支10例，V2、3支30例，V1、2、3支21例。根据治疗方法不同将上述患者分为观察组和对照组，每组各42例。观察组男25例，女17例，年龄38～53岁，平均（50.64.6）岁；对照组男24例，女18例，年龄28～55岁，平均（51.53.7）岁，两组患者在年龄、性别等方面均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组治疗方法：采用经皮半月神经节射频热凝术治疗，患者仰卧位于CT床上，对患者的皮肤进行常规消毒后，给予患者静脉注射1%利多卡因麻醉后进行操作。首先根据CT扫描的结果选择穿刺角度和穿刺路线，基本按照Hartel前入穿刺法，采用长12 cm的23G穿刺针进行穿刺，一直到穿刺进入卵圆孔时出现落空感，同时患者会出现类似三叉神经痛样发作出现剧烈疼痛感，表明穿刺位置合适，可以进行下一步的射频治疗。采用射频仪，设置起始温度为65℃，每次升温5℃，并且持续60 s，每次升温间隔为3～5 min，直至温度升到75℃。通过针刺皮肤，以测试患者的痛觉和触觉的变化，直到患者的痛觉和触觉都出现消失或迟钝的现象，表明神经受到了一定的损伤，达到了手术的治疗效果，手术结束。术后，给予患者静脉滴注抗生素治疗以预防颅内的感染[3]。观察组治疗方法：采用经乙状窦后入路血管减压术治疗，患者侧卧位于手术台上，以乳突为最高点，稍稍抬高头，且头部偏向健侧，做好常规的术前消毒工作及在患者均进行气管内插管麻醉后，于侧耳发际内1 cm做一直切口，切开表皮及肌层，使颅骨暴露，开骨窗约为3 cm，骨窗暴露的区域包含横窦下缘、横窦及乙状窦连接处，沿横窦下缘和乙状窦后缘弧形或十字型剪开硬脑膜并悬吊，显微镜下探查桥小脑角区并锐性剪开桥小脑角区蛛网膜，缓慢释放脑脊液至进行手术的满意术野后，经小脑外上方与小脑幕间隙使三叉神经根桥脑段暴露，剪开三叉神经的周围的蛛网膜，将三叉神经经颅内全段游离出来，重点探查三叉神经根脑桥入口处，全程在电生理检测下注意保护好面部神经及听觉神经。在探查三叉神经REZ区域时，重点检查发现压迫神经的责任血管，一旦发现责任血管，谨慎地将血管和神经分离，将Teflon棉撕扯成小团棉絮，揉捏成球状后放置于责任血管和三叉神经之间，使血管与神经根维持分开，止血完成后，对硬脑膜进行严密缝合，回纳骨瓣并固定，严密缝合皮下肌肉及皮肤组织，术区局部加压包扎。如若未发现责任血管，则全程游离三叉神经，对三叉神经根进行梳理[4-5]。

1.3观察指标

包括两组治疗效果、术后并发症发生和随访复发情况。将患者的治疗效果分为三个等级，分别为：治愈（患者原发性三叉神经痛、疼痛及功能障碍等症状完全消失，术后无需用药，面部活动正常）；有效（患者原发性三叉神经痛恢复正常的趋势，疼痛明显减轻，能够做小范围及程度较轻的面部活动时并伴随轻微疼痛，辅以药物治疗能够控制疼痛）；无效（患者原发性三叉神经痛与术前相比疼痛无明显减轻，甚至程度更为嚴重，疼痛反复发作）[6]，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。观察并记录两组患者术后并发症发生情况，主要包括恶心、呕吐、面部麻木、切口愈合不良、皮下积液。术后2个月通过随访方式对患者术后恢复情况进行统计，询问患者治愈和复发情况[7]。

1.4统计学方法

所得数据进行统计学处理，采用SPSS 15.0软件进行分析，数据以均数标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果比较

观察组总有效率为88.09%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者术后并发症总发生率（23.80%）小于对照组（47.61%），差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后恢复情况比较

观察组患者术后一次性治愈率及复发情况均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

原发性三叉神经痛是由于神经受到轻度压迫的一种神经类疾病，其发病机制尚不明确，但随着研究的不断深入，血管压迫作为引发原发性三叉神经痛最重要的一个病因，目前已经得到广泛的认同。其发病机制主要是当神经受到血管压迫时，并不影响轴突的传导，而允许轴突的兴奋发生，相邻的神经纤维互相挤压，使得相邻的神经纤维之间形成伪突触觉而发生短路，这时有轻微的触觉刺激便会有一系列的冲动[8]。

目前，针对原发性三叉神经痛主要应用的是药物治疗和手术治疗。药物治疗往往适用于疾病发展的初期，临床上主要使用卡马西平及苯妥英钠等药物，以降低脑干以上的疼痛突触的传导，抑制神经细胞高频放电，从而减轻疼痛。虽然药物治疗在一定程度上能够减轻疼痛，但无法根治原发性三叉神经痛，随着疾病的发展，单纯使用药物治疗无法控制疾病的发展；且长期服用这些药物，可能会引发毒性反应[9]。因此，手术治疗成为治疗原发性三叉神经痛的主要治疗方式。针对三叉神经痛的手术治疗主要包括：感觉神经根切断术、射频热凝术、血管减压术。感觉神经根切断术由于对患者造成的痛苦大，且术后的治疗效果不理想，现已很少采用[10]。射频热凝术是指在CT定向下，将射频针电极经皮肤插入三叉神经节从而破坏无髓鞘传导痛觉的细纤维，该治疗方法的疗效较高，但其复发率高达10%～20%，且患者复发后往往需要再次进行电凝治疗，使患者遭受痛苦。血管减压术基于临床上对三叉神经痛的深入认识和微血管压迫学说，成为了目前治疗临床上治疗三叉性神经痛的首选方法[11]。

血管减压术疗法在外科手术的基础上，将三叉神经的的根部与相关的动脉与静脉分离，再通过电凝技术切断小静脉，并利用Teflon等材料将神经血管分离[12]。其优点有：通过微创手术，采用小切口和小骨窗术，最大程度的避免了开颅手术所造成的损伤面及缩短了开关颅的时间，减少了手术中的出血量；选择与三叉神经较近的乙状窦后入路作为手术路径，患者头部侧卧可使小脑自然塌陷，使蛛网膜下腔自然间隙增大，缓解了术中对小脑的压迫与牵拉，同时使颅内的视野扩大，降低了相关术后并发症的发生率。因此，该法具有操作简单、创伤小、治疗时间短、术中出血量少，治愈率高等优点，患者易于接受[13]。

本研究对比了经乙状窦后路入血管减压术与射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的临床疗效，结果显示，运用经乙状窦后入路血管减压术的患者总有效率、术后并发症的发生率以及随访统计的术后恢复情况都要明显优于射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的患者，且P均<0.05。此次研究显示，经乙状窦后入路血管减压术治疗原发性三叉神经痛是具有一定的优势，此法不仅能够提高患者的治疗效率，且能够降低术后并发症的发生以及提高一次性治疗率，使患者免受术后复发的痛苦。值得注意的是，运用经乙状窦后入路血管减压术治疗原发性三叉神经痛过程中应该注意以下几点：术前因注意手术的个体化的选择治疗，对于老年患者、本身具有心脑血管疾病或是颅内肿瘤等疾病的患者以及不愿意接受开颅手术的患者不要盲目的进行手术，考虑各种因素后选择合理的治疗方案；手术中因遵循微创手术的原则，尤其是在开颅后，每一步都应该小心谨慎，脑部的血管和神经分布密集，操作过程中要尽量避免对血管和和神经的机械性损伤，止血要充分，以保持手术视野的干净，更好地进行手术；实施该手术最关键是寻找“责任血管”，若是三叉神经根附近区域没有找到“责任血管”，则不能保证手术的成功性，手术中可以让患者按压扳机点以诱发疼痛，以检查是否寻找到所有的“责任血管”，直到找到所有的“责任血管”为止[14-15]。

综上所述，经乙状窦入后路血管减压术治疗原发性三叉神经痛，能够明显提高临床治疗率、减少手术时间、减小创伤、降低并发症的发生率、提高治愈率、且极大满足了患者对于术后美观的要求，提高患者治疗后的生活质量和满意度，值得临床上推广和运用。

[参考文献]

[1]朱宏伟，胡永生，陶蔚，等.显微血管减压术治疗三叉神经痛长期疗效研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（2）：66-68.

[2]文景，吴承远，陈建明，等.经皮穿刺標准射频热凝术治疗三叉神经痛的临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2010，23（4）：232-234.

[3]权俊杰，屈建强，周乐，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛84例分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014， 13（5）：423 -425.

[4]张玉龙，和华元.三叉神经微血管减压术治疗三叉神经痛76例疗效分析[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（8）：749-750.

[5]杨超，张恒，柯春龙，等.微血管减压治疗三叉神经痛临床分析[J].新医学，2010，41（10）：652-654.

[6]叶远良，罗毅，陈勇，等.显微神经外科手术治疗原发性三叉神经痛的远期疗效[J].中国临床神经外科杂志，2013， 18（8）：488-490.

[7]齐兆鹏，金澎，孙鹏，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（5）：429-431.

[8]闫薇.三叉神经微血管减压术与部分切断术治疗三叉神经痛的疗效比较[J].吉林医学，2013，34（27）：5563.

[9]亓晓晨，陈毅力，王义荣，等.原发性三叉神经痛微血管减压治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（6）：373-374.

[10]包庆泉，邵君飞.三叉神经痛微血管减压术后复发的研究[J].临床神经外科杂志，2012，9（4）：252-254.

[11]李伟，朱俊文，范奋飞.微血管减压术治疗三叉神经痛的体会[J].山西医药杂志，2014，43（2）：197-198.

[12]金钧，王祥业，刘泳.三叉神经痛微血管减压术的疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（1）：81-82.

[13]尹春，赵春生.微血管减压术治疗36 例原发性三叉神经痛的疗效分析[J].江西医药，2012，38（22）：2732-2733.

[14]刘智明，曹金红，刘如恩，等.影响微血管减压术治疗原发性三叉神经痛效果的因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（3）：143-145.

[15]刘兆刚，王增龙，杨伟玲，等.微血管减压术治疗三叉神经痛的临床研究[J].中国当代医药，2012，19（5）：37-39.

（收稿日期：2017-04-24 本文编辑：崔建中）