组织胶联合金属夹治疗孤立性胃底静脉曲张（IGV1型）21例疗效分析

章復龙，朱元东，徐晶，谢欣城，吴乾能，薛海华，方蕾，周丹，金指望，施言

（浙江省杭州市西溪医院 消化内科，浙江 杭州 310023）

组织胶联合金属夹治疗孤立性胃底静脉曲张（IGV1型）21例疗效分析

章復龙，朱元东，徐晶，谢欣城，吴乾能，薛海华，方蕾，周丹，金指望，施言

（浙江省杭州市西溪医院 消化内科，浙江 杭州 310023）

目的 探讨胃镜下组织胶联合金属夹治疗孤立性胃底静脉曲张（IGV1型）的临床疗效。方法回顾分析2015年1月-2016年12月该院胃镜下组织胶联合金属夹治疗肝硬化IGV1型患者21例的临床资料，并结合相关文献进行分析。结果21患者治疗均顺利完成，第1周、第1个月、第3个月、第6个月复查胃镜，胃底静脉曲张明显减少，无明显大出血、栓塞等严重并发症。结论组织胶联合金属夹治疗肝硬化IGV1型具有临床意义，可为临床处理该类疾病提供参考。

组织胶；金属夹；胃底静脉曲张

孤立性胃底静脉曲张（IGV1型）破裂出血与食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症之一，发病急骤，病死率高，处理十分棘手[1-2]。本文通过回顾国内外文献，结合本院21例组织胶联合金属夹治疗胃底静脉曲张，分析其安全性和有效性，从而为临床上胃底静脉曲张治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月-2016年12月本院收治肝硬化IGV1型患者21例。其中，男12例，女9例，年龄35～66岁，平均51岁，乙肝肝硬化15例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化3例。肝硬化Child-Pugh分级为A～B级；心电图、胸片均正常；本院胃镜均证实为孤立性的胃底静脉曲张。

1.2 治疗方法

全麻下行内镜下组织胶联合金属夹治疗孤立性胃底静脉曲张，胃镜（Olympus-GIF-XQ-260，日本）；组织胶[B-Braun 0.5 ml/安瓿，国食药监械（进）字2012第3650546号，德国]；金属夹（boston scientific clipping device，ResolutionTMClip，2260，ML000963C3，美国）；术前禁食12 h，禁饮4 h，术中患者取左侧卧位，予以静脉基础麻醉（丙泊酚2.0 mg/kg+舒芬太尼0.1 mg/kg），监测血压、心率、血氧饱和度等，必要时配血、备血、备氧气和急救药品，建立静脉通路；胃镜下应用2～6个一次性金属夹于孤立性胃底曲张静脉团两端，并于胃底曲张静脉团内夹心注射1.0～2.0 ml组织胶（附图），术后安返病房，予抑酸、止血、降低门脉压力和预防感染等治疗，术后1周、1个月、3个月和6个月复查胃镜，观察胃底静脉曲张变化及并发症的发生。

附图 胃镜下所示Attached fig. Image of Endoscopy

2 结果

21例患者术中、术后1周、1个月、3个月和6个月复查胃镜均未见明显大出血、异位栓塞、穿孔、感染等严重并发症。其中2例患者术后3个月有成形黑便，复查胃镜可见排胶过程，周围有少量血管裸露，予金属夹夹闭血管残端，术后6个月复查胃镜，所有患者胃底曲张静脉均有明显减轻。

3 讨论

食管胃静脉曲张分为4型[3]：Ⅰ型（GOV1）：连续的食管胃静脉曲张沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2～5 cm；Ⅱ型（GOV2）：食管胃静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常表现更长、更迂曲和贲门部结节样隆起；Ⅲ型（GOV3）：既有向小弯侧延伸，又有向胃底大弯延伸的曲张静脉；Ⅳ型（IGV）：孤立的胃静脉曲张不伴食管静脉曲张（IGV1型：曲张静脉位于胃底，一般迂曲而交织，串珠样、瘤样、结节样等；IGV2型：曲张静脉位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见）。

胃底静脉曲张见于5%～33%的门脉高压患者，门脉高压最主要的病因是肝硬化。胃底静脉曲张出血率较食管静脉曲张低，但出血量更大、死亡率高，这可能因为胃底静脉曲张深在胃黏膜下层，而胃黏膜较食管黏膜厚，使其在相同或较大血流压力下相对不易破裂出血，而一旦破裂出血，由于其压力较大，出血更凶险[4-6]。根据Sarin分型，胃底静脉曲张分为GOV和IGV1两大类[3]，胃底静脉曲张多数由胃左静脉供血，少数由胃短（胃后）静脉供血或胃短系统和胃左静脉双重供血[7]。胃底静脉曲张一般都由起始静脉和末端静脉组成，但两端的变化是综错复杂的。本研究主要探讨孤立性胃底静脉曲张的内镜下组织较联合金属夹的治疗。

SOEHENDRA等[8]1986年首次报道内镜下组织胶注射治疗胃静脉曲张破裂出血后，至今组织胶注射治疗在临床上应用较为广泛；美国及欧洲门静脉高压食管胃底静脉曲张防治指南均推荐组织胶注射作为胃底静脉曲张急性出血及预防再出血的内镜下治疗手段，组织胶具有遇水快速凝固、持久封闭血管从而达到阻断血流的作用。单用组织胶注射有较多常见并发症[9-12]，包括溃疡形成、再发出血、异位栓塞（脑、脾、门脉、肺等）、菌血症、脓肿和静脉瘘。

内镜下止血夹最早在1975年由HAYASHI及KURAMATA等[13]首次提出，将内镜止血夹用于消化道出血止血治疗，但由于操作复杂，而一度被暂停。1988年HACHISU等[14]将止血夹进行改进后，再次把止血夹引进到内镜治疗领域，并逐渐成为控制消化道出血的最重要的手段之一。从而较广泛应用于非静脉曲张性出血，如在消化性溃疡、Dieulafoy病、其他血管畸形、Mallory-Weiss综合征、息肉摘除、恶性肿瘤及组织活检等引起的急性消化道大出血治疗中有较多的应用报道[15]。金属夹通过机械力量将病灶同邻近组织一起夹闭，阻断血供或闭合创面。而常用的内镜下注射和热凝止血治疗缺陷可能引起组织坏死、穿孔，而金属钛夹的机械止血方法正好可以避免这些不足，金属止血夹钳夹止血的机制与外科血管缝合或结扎相同，它可以准确地钳夹出血灶，截断血流，封闭创口，达到立即止血的目的，有利于创口愈合，一般1～3周后金属夹会自行脱落并经消化道排出[16]。此外，内镜金属夹的适应证也从最初单纯的消化道止血治疗逐步扩展到闭合消化道穿孔、瘘管，固定导管或探针于胃肠道内以及术前标记等。而金属夹治疗静脉曲张性出血的报道甚少，YOL等[17]认为金属夹对粗大的、埋藏于黏膜深处的胃底曲张静脉可起到有效阻断静脉血流、降低术后出血风险的作用。金属钛夹表面看似锋利、可能刺破静脉，但在实际操作中并非如此，只要视野清晰，充分暴露血管，术者与助手配合得好，技术熟练，金属夹张开充分，角度尽量与血管成直角[18]，钳夹迅速，力度适中，一般不会发生刺破静脉。而且由于金属钛夹与组织相容性较好，钳夹静脉后脱落时间较皮圈套扎长得多，相对的钳夹部位组织形成疤痕的时间充足，不会产生脱落后早期大出血[19]。

总结胃底静脉曲张单独组织胶治疗的经验，结合金属夹控制曲张静脉出血的较好前景，本院开展了内镜下组织胶联合金属夹治疗胃底曲张静脉，21例胃底曲张静脉患者经组织胶联合金属夹治疗，其安全性及疗效都较好，术中、术后均未见明显出血、无明显溃疡、异位栓塞、菌血症、脓肿和静脉瘘等并发症。它的主要优势在于：①预先放置数枚金属夹在曲张静脉循血流方向的两端，部分阻断胃底曲张静脉两端的门静脉、腔静脉交通支的血流，使曲张静脉团塌陷变小，有利于准确估计曲张静脉的直径大小，掌握组织胶的合理用量；②放置金属夹可部分阻断曲张静脉两端的血流，使胃底曲张静脉出入口变窄，从而使发生肺、门静脉、脑、肾等部位血管栓塞及拔针后大出血等并发症大大降低。组织胶联合金属夹治疗胃底曲张静脉的弊端在于：①如存在解剖上的静脉胃肾分流，组织胶可通过胃肾分流发生的异位栓塞的风险会增加；所以临床上有必要在术前先行数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）或计算机断层扫描（computed tomography，CT）门静脉血管造影术以了解是否存在解剖上的胃肾分流；②金属夹应选择黏膜下的曲张静脉，不适于黏膜表层的血管，以免造成术中大出血[20]。

虽然内镜下组织胶联合金属夹治疗胃底曲张静脉病例不多，但也能从中可以发现此方法较单独使用组织胶注射胃底静脉曲张安全性更好、疗效更佳、并发症更少；理论上内镜下组织胶联合金属夹治疗胃底曲张静脉对预防及避免患者胃底静脉曲张再出血有帮助，但仍需要长时间和大样本的研究来佐证。

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（彭薇 编辑）

Evaluation of isolated gastric varices 1 treated with tissue glue and metal clips (21 cases)

Fu-long Zhang, Yuan-dong Zhu, Jing Xu, Xin-cheng Xie, Qian-neng Wu,Hai-hua Xue, Lei Fang, Dan Zhou, Zhi-wang Jin, Yan Shi
(Department of Gastroenterology, Xixi Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310023, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and efficacy of endoscopy treatment for isolated gastric varices 1 with tissue glue and metal clips. Metheds The clinical date of 21 patients who treated tissue glue and metal clips were retrospectively analyzed from Jan 2015 to Dec 2016.ResultsThe treatments were completed successfully and reviewed by endoscopy after 1 week, 1 month, 3 months, 6 months. The gastric varices were reduced, and the serious complications of bleeding, embolism were little.ConclusionThe endoscopy treatment for isolated gastric varices 1 with tissue glue and metal clips is contributed to clinical effect, and the treatment provides a reference for clinical treatment.

tissue glue; metal clip; gastric varices

R573

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.021

1007-1989（2017）07-0100-04

2016-12-30

朱元东，E-mail：zhuyuandong@126.com；Tel：18072930619