河南省HIV感染母亲所生婴幼儿的死亡状况分析

王奇 司珩 聂玉刚 马彦民 李宁 孙定勇 王哲

(河南省疾病预防控制中心性病艾滋病防治所 河南 郑州 450016)



·论 著·

河南省HIV感染母亲所生婴幼儿的死亡状况分析

王奇 司珩 聂玉刚 马彦民 李宁 孙定勇 王哲

(河南省疾病预防控制中心性病艾滋病防治所 河南 郑州 450016)

目的 了解河南省HIV感染母亲所生婴幼儿的死亡状况，分析影响婴幼儿死亡的有关因素。方法 利用国家预防艾滋病母婴传播信息系统收集2002—2014年HIV感染母亲分娩婴幼儿的有关干预信息，包括产妇及婴幼儿的药物阻断、婴幼儿的死亡状况及原因等，采用Logistic回归分析HIV感染母亲所生婴幼儿死亡的有关因素。结果 截止2014年12月31日共报告1 705例HIV感染孕产妇分娩的婴幼儿，其中随访至18个月龄存活婴幼儿1 536例，随访过程中失访58例，死亡111例，HIV感染孕产妇分娩婴幼儿累计死亡率为67.51‰，1岁以下婴儿死亡率为57.01‰，新生儿死亡率为23.07‰。不同年度分娩的HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡率无下降趋势(χ2=1.57，P=0.201)。多因素分析显示低出生体质量(OR=4.97，95%CI：3.12～7.92)是HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡的危险因素，孕12周前初检(OR=0.46，95%CI：0.26～0.80)，婴幼儿服用联合抗病毒药物(OR=0.25，95%CI：0.15～0.42)是其保护因素。结论 河南省HIV感染母亲分娩婴幼儿的死亡水平较高，应针对影响死亡的主要因素采取有效干预措施。

艾滋病；婴幼儿；死亡率；影响因素

HIV感染母亲所生的婴幼儿在母亲孕期、分娩过程中以及产后都可能暴露于HIV。感染HIV的婴幼儿通常在感染后第1年即出现临床症状，到2岁时如果没有得到有效的抗病毒治疗，死亡率将高于200‰[1-2]。河南省是国内首批开展预防艾滋病母婴传播(prevention mother-to-child transmission of HIV，PMTCT)工作的地区之一，了解HIV感染母亲所生婴幼儿的死亡水平、死亡原因及影响因素对于提高婴幼儿生存质量，消除艾滋病的母婴传播有重要意义。为此河南省疾病预防控制中心性病艾滋病防治所对2002—2014年HIV感染母亲分娩婴幼儿的死亡水平进行了调查分析。

1 资料和方法

1.1 对象 2002年1月1日至2014年12月31日，全省开展PMTCT工作中发现并报告的HIV感染孕产妇分娩婴幼儿1 705例，存活婴幼儿随访至1.5岁。

1.2 相关定义 婴幼儿失访：满18个月龄仍无法随访到的婴幼儿，在21个月龄时需再进行随访，仍然随访不到定义为失访。死亡率=所有死亡的婴幼儿数/未失访的婴幼儿总数×100%。

1.3 信息收集 查阅HIV感染孕产妇分娩婴幼儿各月龄随访卡及住院病例、婴幼儿的死亡登记卡、产妇分娩期间实验室检测记录及产妇治疗信息库等，收集婴幼儿常见传染病发病、死亡及产妇孕期免疫状况检测等信息。

1.4 统计学分析 从国家预防艾滋病母婴传播数据库下载随访管理数据库，采用EXCEL对数据进行逻辑质控。应用SPSS 21.0统计软件进行统计描述和分析；定性资料采用率进行描述，组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，利用非条件Logistic回归模型分析HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡的影响因素，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 产妇及婴幼儿基本情况 1 647例HIV感染母亲中，汉族1 562例(94.84%)，其他少数民族85例(5.16%)，文化程度中小学以下及初中分别为702例(42.62%)、825例(50.09%)，职业以农民为主共1 437例(87.25%)，婚姻状况中初婚共1 256例(76.26%)，分娩平均年龄为(30.94±5.98)岁，产妇感染途径中50.73%(836/1 647)为有偿采供血传播，47.41%(781/1 647)产妇的感染途径为性传播，其他不详占比较小。共发现HIV感染母亲分娩婴幼儿1 705例，随访至18个月龄存活的共1 536例，随访过程中因随父母外出而失访婴幼儿58例，死亡婴幼儿111例。排除失访后，1 647例婴幼儿中男孩922例(55.98%)，女孩725例(44.02%)。死亡婴幼儿中男孩69例(62.16%)，女孩42例(37.84%)。

2.2 分年度HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡情况 小于28 d死亡即新生儿期死亡共38例，占总数的34.23%，新生儿死亡率为23.07‰(38/1 647)，12个月龄内即婴儿死亡率为57.01‰(38/1 647)。各年度的死亡率均高于同年度正常婴幼儿的死亡率，累计死亡率为67.4‰(111/1 647)，死因构成中肺炎死亡共36例(32.43%)，报告疑似艾滋病死亡18例(16.21%)，早产儿14例(12.61%)，腹泻13例(11.71%)，窒息12例(10.81%)，先天异常7例(6.31%)，营养不良7例(11.71%)，意外死亡4例(3.60%)。见表1。

2.3 综合干预服务与婴幼儿死亡 按HIV感染孕产妇接受PMTCT服务情况、分娩服务、确认时期等对死亡率进行分类比较，HIV感染孕产妇CD4+T检测比例为73.47(1 210/1 647)，产妇药物阻断率为79.3%(1 306/1 647)。按婴幼儿出生体质量身长、服药情况及婴幼儿喂养方式等对死亡率进行分类比较。低出生体质量的新生儿死亡率最高为267.3‰(27/101)，未药物阻断的婴幼儿死亡率较高，为196.1‰(74/391)。见表2。

表1 河南省年HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡情况(n，‰)

注：2002—2013年资料源于国家卫计委《2013年中国卫生和计划生育统计年鉴》，2014年资料源于国家卫计委的《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。

2.4 HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡的影响因素 以HIV感染孕产妇接受预防艾滋病母婴传播干预情况、孕期保健情况、感染确认情况、婴幼儿接受预防艾滋病母婴传播服务情况、出生体质量身长、喂养方式、辅食添加等为自变量，婴幼儿是否死亡为因变量，采取逐步向前法进行多因素Logistic回归分析，多因素分析结果显示：低出生体质量婴幼儿死亡风险是正常婴幼儿死亡的4.97倍，孕产妇初检孕周较早及婴幼儿联合药物阻断是其保护因素。见表3。

3 讨论

3.1 HIV感染母亲分娩的婴幼儿死亡率较高 河南省自2001年开始作为国家试点省份率先在全国开展预防艾滋病母婴传播工作，开展工作以来较好地控制了艾滋病的母婴传播，但本次研究中发现中HIV感染孕产妇分娩婴幼儿的死亡率达67.4‰，这一水平低于国外印度等亚洲国家HIV感染孕产妇分娩婴幼儿84.9‰的死亡率[3]，接近于国内云南等其他艾滋病高发地区HIV感染孕产妇分娩婴幼儿的49.0‰～90.9‰死亡水平[4-5]。在撒哈拉开展的14项关于HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡情况的研究显示，HIV感染孕产妇分娩的婴幼儿中，如果未感染HIV，在12个月龄时死亡水平为55.0‰[6]，这与本文的总死亡率比较接近。河南省2000—2010年度妇幼卫生监测数据[7]显示婴幼儿死亡率呈现下降趋势，2010年农村婴幼儿死亡率仅为8.4‰，这远低于HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡水平。Brennan等[8]对22项同类研究的META分析也表明HIV感染孕产妇分娩婴幼儿比正常婴幼儿的死亡风险高约70%，Thea等[9]在南非的一项针对HIV感染孕产妇分娩的婴幼儿的队列研究也发现，53%的感染HIV的婴幼儿在18个月龄前死亡。较高的死亡率充分说明HIV感染母亲分娩的婴幼儿比正常婴幼儿面临更高的死亡风险。

表2 河南省HIV感染母亲及分娩婴幼儿不同干预情况与死亡率(n，‰)

表3 河南省2002—2014年HIV感染孕产妇分娩婴幼儿死亡的多因素Logistic回归分析

3.2 导致死亡的病因以呼吸道及疑似HIV感染为主本研究中HIV感染孕产妇分娩婴幼儿中肺炎是第一死因，其次是疑似HIV感染、早产、腹泻、窒息、先天性疾病和营养不良等。这与国内外的有关研究类似。Kulna等[10]关于HIV感染婴幼儿死亡原因的调查中显示，较多婴幼儿在死亡前均有反复腹泻、发热、咳嗽等症状，死亡时常见的诊断是腹泻、肺炎、生长发育障碍等。张利等[11]对河南省2001—2005年5岁以下婴幼儿死亡原因回顾性调查显示，肺炎、先天性心脏病、出生窒息、低出生体质量是5岁以下婴幼儿死亡的主要原因。死亡时期以婴儿期死亡为主，占总数的84.68%，这与新生儿宫内宫外的环境等的变化有关，同时受婴幼儿护理和喂养方式等因素的影响。有研究表明孕产妇围产期保健服务质量与儿童的死亡率相关，围产期保健质量越高，5岁以下儿童的死亡率越低[12]。河南作为人口流动大省，较多HIV感染育龄妇女在外务工，这部分人群缺乏孕产期的保健知识，因此应加强对农村地区流动人口的宣传教育及妇幼卫生网络的建设，提高基层医务人员提供妇幼保健服务的能力。同时应该针对死因构成提高HIV感染孕产妇分娩婴幼儿的儿童保健质量，儿科应该重视对呼吸道、消化道等传染性疾病的预防和控制。

3.3 婴幼儿死亡的影响因素分析 本研究中发现HIV感染母亲孕早期进行初检，尽早明确HIV感染状况，接受PMTCT服务是死亡的保护因素，早期的HIV检测可以明确感染状况及机体免疫状况，尽早开展抗病毒治疗，抑制病毒载量，可为胎儿的宫内生长提供良好的环境，这对孕产妇及胎儿、新生儿的生存状况都至关重要。HIV感染母亲怀孕期间免疫健康状况会对日后婴幼儿生存状况产生重要影响[13]，因此在孕期应加大对HIV感染母亲的服务，积极监测孕妇免疫健康状况，从而降低婴幼儿的死亡风险。抗病毒治疗是目前最有效的控制HIV感染后疾病进展的手段，由于婴幼儿群体的特殊性，婴幼儿艾滋病的抗病毒治疗在全球范围内都具有挑战性。婴幼儿感染HIV后发病特点与成人不同，表现为疾病进展较快、高病毒血症、严重营养不良、快速的免疫学抑制等特点[14]。国家最新治疗手册要求2岁以下的HIV感染婴幼儿无论临床分期及免疫状况如何，都应尽早开展抗病毒治疗，2岁以上根据临床分期及CD4+T水平开展治疗。现有研究[15]显示，即使有免疫重建炎性综合征、治疗药物毒性、药物剂量反应时间等因素影响，抗病毒治疗的HIV感染婴幼儿第1年内的死亡率能控制在30.3‰，生存曲线显示死亡峰值出现在治疗刚开始后30～50 d，之后迅速降低至6个月后基本稳定，开始治疗前的感染婴幼儿的CD4+T水平跟死亡率呈现负相关。国内[16]对22例死亡HIV感染婴幼儿的原因分析中发现，即使在艾滋病晚期开展治疗，患儿的病毒载量可以低于检测阈值。婴幼儿抗病毒治疗效果受众多因素影响，其中治疗前患严重营养不良的HIV感染婴幼儿开展抗病毒治疗后早期死亡风险更高[17]，因此建议应该在保证婴幼儿营养水平的基础上开展抗病毒治疗工作，同时建议治疗前积极服用复方新诺明预防侵袭性细菌感染，并纠正婴幼儿的体质量指数，避免在严重营养不良情况下开展治疗后导致的高死亡风险。联合国艾滋病规划署2015年提出到2020年实现“三个90”的目标[18]，即90%的感染者被确诊，90%确诊感染者被治疗，90%治疗的感染者实现病毒学抑制，从而降低死亡率及发病率，HIV感染孕产妇分娩婴幼儿的早期诊断与治疗对实现这一伟大目标有重要意义。按照《预防艾滋病母婴传播技术指导手册》(第3版)[19]中要求，推广婴幼儿早期诊断工作，缩短从收样到反馈结果的时间，于出生后4周～3个月龄时尽早明确感染状况，从而及时进行抗病毒治疗，降低HIV感染孕产妇分娩婴幼儿的母婴传播率及死亡率。出生体质量较低是死亡的危险因素，本研究中发现低出生体质量婴幼儿的死亡风险是正常出生体质量婴幼儿的5.71倍。国外多项研究[20-21]也均表明低出生体质量的婴幼儿死亡风险高于正常婴幼儿，低出生体质量儿在后期生长发育中，严重的营养不良发病率也较高，将面临更高的死亡风险。由于艾滋病病毒感染会破坏人体的免疫系统，导致孕妇各种机会性感染疾病的发生，因此多数HIV感染孕妇自身营养状况较差，而感染产妇孕期的营养状况及健康状况会影响胎儿的生长发育，导致胎儿宫内生长迟缓，使婴儿出生体质量、身长和头围较差，因此应该加强孕妇的营养监测，合理膳食，平衡营养。对于HIV感染孕产妇分娩婴幼儿也应该加强营养监测，加强儿科随访管理。既往的有关研究[22]表明河南省HIV感染孕产妇分娩婴幼儿的营养不良发病率普遍较高，或许是HIV感染孕产妇分娩婴幼儿高死亡率的一个原因。

本研究中有部分婴幼儿因长期随父母外出而失访，婴幼儿生存状况不明可能会导致文中死亡水平偏低。本文中HIV感染母亲分娩的婴幼儿只随访到18个月龄，且文中死亡婴幼儿均未进行过HIV的早期诊断，无法明确分析HIV感染对死亡的影响。为了解HIV感染婴幼儿及未感染婴幼儿的生存状况应进一步开展随访研究。

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An analysis of mortality situation of children born by HIV-infected mothers in Henan province

Wang Qi, Si Heng, Nie Yugang, Ma Yanmin, Li Ning, Sun Dingyong, Wang Zhe

(InstituteofSTDandAIDSPreventionandControl,HenanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhengzhou450016,China)

Objective To investigate the mortality situation of children born by HIV-infected mothers in Henan province, explore the risk factors. Methods The data regarded the children born by HIV-infected mothers from 2002 to 2014 were collected by The National HIV/AIDS Mother-to-Child Transmission Information System, drug blocks for maternal and infants, mortality situation of children and the reasons were included. Logistic regression was used to analyze the related factors of children born by HIV-infected mothers. Results 1 705 infants were reported from 2002 to 2014，1 536 infants were followed up to 18 months of age, 111 infants were dead, 58 infants were lost of follow up. The cumulative mortality rate of children born by HIV-infected mothers was 67.51‰, the cumulative mortality rate of children under 1 year old was 57.01‰, the cumulative mortality rate of newborn was 23.07‰. There was no statistical significance of the decrease tendency of mortality(χ2=1.57,P=0.201). Multifactor analysis showed that low birth weight (OR=4.97, 95%CI:3.12～7.92) was the risk factor for the death of children born by HIV-infected mothers. Early pregnancy was detected 12 weeks ago (OR=0.46, 95%CI: 0.26～0.80), and combination antiviral drugs were taken by infants (OR=0.25, 95%CI: 0.15～0.42) were protective factors. Conclusion The mortality of children born by HIV-infected mothers is higher in Henan province, effective interventions should be taken.

HIV；infant；mortality；influnce factor

河南省“十二五”科技重大专项(2012ZX10004905-003-001)。

王哲，E-mail：wangzhe@hncdc.com.cn。

R 512.91

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.001

2017-02-01 )