粘连性肠梗阻的中西医结合治疗进展

孙 阳，解基良

粘连性肠梗阻的中西医结合治疗进展

孙 阳1，解基良2

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带导致的肠梗阻，属中医学“关格”、“肠结”、“腹痛”等范畴。基础治疗包括胃肠减压，维持水、电解质平衡和酸碱平衡，预防感染等。解除梗阻的治疗方法，分为手术和非手术治疗两类，同时辅以中药、针灸等中医治疗手段。

粘连性肠梗阻；中西医结合；治疗进展

粘连性肠梗阻是由肠粘连或腹腔内粘连带导致的肠内容物不能正常运行，无法顺利通过肠道的一类疾病。其粘连的形成基本分为原发型和继发型两种。原发型通常为先天解剖、发育异常或胎粪性腹膜炎导致。继发型多由腹腔内手术、创伤、出血、炎症、异物等引起。炎症、缺血或浆膜损伤会刺激深层肥大细胞和间皮细胞，前者释放的肝素及血管活性物质会刺激浆膜产生大量含有纤维蛋白的渗出液，后者释放的凝血酶原可促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，这些纤维蛋白如不能及时被溶解吸收，便会沉积在受损腹膜表面，使纤维蛋白沉积及溶解的平衡遭到破坏，短时间即可形成粘连，造成梗阻[1]。

粘连性肠梗阻属中医学“关格”、“肠结”、“腹痛”等范畴。中医认为肠为“传化之腑”，以通降下行为顺，饮食、劳倦、寒凝、热郁、湿阻、燥屎内结或虫聚等因素，均可使胃肠通降功能失调，滞塞不通而发为本病。

1 粘连性肠梗阻的非手术治疗

1.1 常规治疗 粘连性肠梗阻的基础治疗包括胃肠减压，维持水、电解质平衡和酸碱平衡，防止感染，营养支持治疗等。传统胃肠减压一般使用单腔胃管，但对于低位肠梗阻，目前广泛使用经鼻型肠梗阻导管，减压效果更佳。祁冰等[2]将应用鼻肠梗阻导管治疗的粘连性肠梗阻患者与单纯鼻胃管治疗的患者进行Meta分析，可见治疗组治愈率明显高于对照组，且P=0.0001，具有统计学意义。陈颖等[3]回顾分析2年间的23例粘连性肠梗阻患者的病例，患者均置肠梗阻导管，并给予肠内营养治疗，本组患者治愈率100%，且随访6个月均未再出现肠梗阻症状。

1.2 药物治疗

1.2.1 西药治疗 郭建平等[4]回顾分析3年间的35例粘连性肠梗阻患者，均在基础治疗中联合应用泛影葡胺及乌司他丁，平均6.8 d症状消失，且均未行手术治疗，并痊愈出院。景武堂等[5]将基础治疗相同的2组患者进行对照试验，治疗组给予生长抑素3 mg加入250 mL生理盐水中，每日经静脉泵入，治疗效果显示治疗组明显优于对照组。李若凡等[6]将107例粘连性肠梗阻患者随机分为4组，对照组分别为采用鼻胃管治疗的28例患者，采用肠梗阻导管治疗的26例患者，采用生长抑素联合鼻胃管治疗的26例患者，观察组27例患者则采用生长抑素联合肠梗阻导管治疗，4组腹痛缓解时间、排气恢复时间和手术中转概率均呈现出了递减趋势。杨波[7]选取100例急性小肠梗阻患者，随机分为对照组和观察组，各50例，观察组患者在对照组患者的治疗基础上每日经胃管注入泛影葡胺溶液100 mL，并闭管3 h，对比两组患者非手术治疗成功率，可见观察组明显高于对照组。

1.2.2 中药治疗 目前中药治疗有口服或胃管注入、灌肠和外敷三种方法。吕兵兵等[8]回顾分析970例粘连性肠梗阻病例，均在常规治疗基础上，给予中药复方大承气汤（大黄10 g，芒硝10 g，川朴l0 g，枳实l0 g，莱菔子30 g，赤芍10 g，桃仁10 g），水煎200 mL，每日分2次胃管注入，每次注入后闭管2 h，其中618例患者未行手术治疗治愈或好转，有效率达63.7%。靳怀安等[9]将60例粘连性肠梗阻术后患者进行回顾性分析，证明术后给予四君子汤能改善患者创伤后的免疫功能，减轻炎症反应，促进胃肠功能恢复。杨士民等[10]入选68例粘连性肠梗阻患者，并将其随机分为对照组与治疗组各34例，两组常规治疗相同，对照组每日给予肥皂水灌肠1次，治疗组采用中西医结合治疗三阶段方案，入院后置肠梗阻导管，每日经导管注入大承气汤，注入1.5 h后给予新斯的明1 mg，双侧足三里封闭，15 min后肥皂水洗肠，1次/d，治疗组非手术成功30例，而对照组仅22例，对比各项指标均具有统计学意义，可见中西医结合三阶段治疗疗效满意。张楠等[11]通过对5923例急性肠梗阻病例的回顾分析，证明粘连性肠梗阻是研究对象中最多见的类型，粘连松解汤可使90%以上轻型粘连性或不全性肠梗阻患者病情得到缓解，对于粘连严重或情况危急的患者，可以将急症手术转化为择期手术。张居元等[12]对109例粘连性肠梗阻患者进行回顾性分析，对经鼻型肠梗阻导管联合复方大承气汤治疗的56例患者进行观察，与仅经鼻型肠梗阻导管的53例患者进行分析对比，观察组首次排气时间、首次排便时间、出院时间均早于对照组患者，观察组复发率较对照组明显降低，总有效率较对照组明显提高，且具有明显统计学意义。结论：经鼻型肠梗阻导管联合复方大承气汤治疗粘连性肠梗阻，疗效确切，复发率低（P＜0.05）。苏峰等[13]将56例术后粘连性肠梗阻的患者随机平分为治疗组和对照组，两组常规治疗相同，对照组给予肥皂水500 mL清洁灌肠，2次/d；治疗组给予中药大承气汤加减水煎浓缩200 mL胃管注入，2次/d，每次100 mL，同时生大黄50 g，煎汤200 mL，早晚2次保留灌肠，每次100 mL，比较两组临床症状缓解时间及总有效率等，经统计学分析P＜0.05，证明中西医结合治疗术后粘连性肠梗阻疗效优于单纯西医治疗。朱建光等[14]将60例粘连性肠梗阻患者平均分为观察组和对照组，两组给予相同的西医基础治疗，观察组给予通腑方（生大黄15 g，桃仁10g，延胡索10 g，炒莱菔子10 g）浓煎为50 mL中药汤剂，口服或经胃管注入，经治疗后对比两组患者非手术成功率，观察组的成功率为63.3%，明显高于对照组的43.3%（P＜0.05）。

1.3 针刺治疗 粘连性肠梗阻导致胃肠道经络受损，针刺对胃肠运动具有良性的双向调节作用，可以改善胃肠壁血液循环，降低毛细血管通透性，从而减轻水肿、松解粘连[15]。崔志敏等[16]采用电针针刺中脘、天枢、足三里、上巨虚、内关，结果显示针刺组患者首次排气排便时间明显早于单纯西医治疗组。张旗等[17]主穴采用中脘、双侧天枢、双侧足三里等，对30例粘连性肠梗阻患者进行针刺治疗，1次/d，并使用低频连续波，80次/min，持续20 min进行电针治疗，疗效满意。董梦婷等[18]将128例粘连性肠梗阻患者随机平均分为两组，对照组仅给予常规治疗，治疗组则加用针刺疗法，观察3 d，观察组症状缓解率及治愈率均高于对照组（P＜0.05），住院费用及平均住院天数均低于对照组（P＜0.01）。

2 粘连性肠梗阻的手术治疗

粘连性肠梗阻的手术治疗是目前疗效最为直接的治疗手段[19]。解除梗阻的手术方式大体可归纳为解决引起梗阻的原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术四种。

2.1 腹腔镜手术 腹腔镜手术创伤小、出血少，并且建立气腹后视野开阔，既可避免对肠道不必要的损伤，使术后胃肠功能恢复快，还可以在术中更明确的进一步诊断[20]。陈军杰等[21]回顾分析60例粘连性肠梗阻患者，将其分为两组，观察组32例患者均行腹腔镜手术，其中2例患者严重粘连，中途改行开腹手术，余均在腹腔镜下顺利完成，对照组28例患者均行开腹手术，分析两组患者术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院总天数及并发症发生率等，观察组均优于对照组，且存在显著性统计学差异（P＜0.05）。王震宇等[22]对39例急性粘连性肠梗阻患者建立了分阶段中西医结合与腹腔镜微创手术联合治疗的方案,在梗阻急性期行中西医结合非手术治疗,即在传统非手术治疗给予中药复方大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴、炒莱菔子)经鼻胃管注入；在缓解期行腹腔镜粘连松解术；术后再给予中药肠粘连松解汤(川朴、木香、乌药、炒莱菔子、桃仁、赤芍、芒硝、番泻叶)口服巩固治疗，与其他两组单一治疗的患者进行对比，治疗后均随访1年以上,可见三阶段治疗组复发率5.1%,中西医结合非手术组的复发率29.3%，开腹手术组的复发率21.4%，充分证明分阶段中西医结合微创联合治疗粘连性肠梗阻效果明显优于其他任何单一治疗方式。

2.2 小肠排列术 粘连性肠梗阻的手术方法应根据粘连的情况而定，粘连带或小面积粘连可行粘连切除术。对发生绞窄或坏死的患者进行部分肠段的切除，对腹外疝或腹内疝的患者加以还纳及修补，对于肠套叠、肠扭转的患者加以复位，广泛粘连或反复粘连的患者，行肠排列术，将小肠有序的固定排列[23]。1936年，Noble最早提出使用肠管侧壁浆膜拉拢排列缝合的方式进行小肠排列术。1959年，Bakern提出胃肠内置管肠排列术，这种手术方法能发现隐藏的粘连，对全段小肠进行减压，避免小肠损伤，减少肠瘘等并发症的出现。徐斌等[24]将95例肠梗阻患者随机分为常规手术组、单排列组和双排列组对其术后进行12～36个月的随访，发现双排列组随访期内无复发，单排列组复发率为6.5%，而常规手术组术后复发率为20.7%，从而证明采用小肠内置管加外固定双排列术治疗复杂性肠梗阻，可明显降低术后复发率。周树良[25]将80例广泛粘连性肠梗阻的患者平均分为对照组和观察组，对照组患者均行传统粘连松解术进行治疗，观察组患者行小肠内排列术进行治疗，经统计学分析可证明观察组患者治疗效果更佳，且复发率明显低于对照组。

总之，随着医疗水平的提高，粘连性肠梗阻的治疗正趋于多元化。采用中西医结合的治疗方法，治愈率和有效率均得到了显著的提高。近年来，中医对于本病病机病因的认识也逐渐加深，治疗手段也日益增多，我们应在严密观察、严格掌握手术适应症的基础上，应用中医方法综合治疗。

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（收稿：2016-09-10 修回：2017-02-06）

（责任编辑 周振理）

R656.7

A

1007-6948(2017)02-0215-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.034

1.天津中医药大学研究生院（天津 300000）

2.天津市南开医院干部保健科（天津 300100）

解基良，E-mail：934335895@qq.com