无创双水平气道正压通气治疗急性左心衰的疗效评价

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274000）

无创双水平气道正压通气治疗急性左心衰的疗效评价

张慧英

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274000）

目的分析无创双水平气道正压通气对急性左心衰竭的治疗效果。方法选择45例常规治疗效果不佳的急性左心衰患者，给予无创双水平气道正压通气，记录患者治疗前后的临床表现、Boston心衰积分、N末端心房利钠肽原、血气分析及心功能等指标的变化。应用SPSS17.0软件，所获数据采用方差分析、t检验。结果在机械通气前，均有明显呼吸困难、发绀，辅助通气4 h后，35例患者呼吸困难明显减轻，粉红色泡沫样痰逐渐减少至消失，紫绀消失；两肺干湿性啰音显著减轻，心率、呼吸次数、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压逐渐恢复正常，治疗3 d后，38例患者顺利撤机。有7例患者在BiPAP后临床表现无明显改善。RR通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d分别两两比较，P＜0.01；SaO2通气前、通气1 h、4 h和治疗后3d分别两两比较，P＜0.05；PaO2通气前、通气1 h、4 h和治疗后3d分别两两比较，P＜0.05；PaCO2通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d分别两两比较，P＜0.05；PH值在通气前与通气1 h、4 h和治疗后3 d分别比较，P＜0.05，通气1 h和通气4 h两者比较，P＞0.05，治疗后3 d分别与通气1 h和通气4 h比较，P＜0.05。HR通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d分别两两比较，P＜0.01；Boston积分通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d分别两两比较，P＜0.05；LVEF通气前、治疗后3 d比较，P＜0.01；6分钟步行距离在通气前与治疗后3 d比较，P＜0.01；NT-proBNP在通气前与治疗后3 d比较，P＜0.01。所有患者均未出现气压伤、明显的血压下降、肺部炎症等不良反应，3例患者出现腹胀。结论无创双水平气道正压通气可有效地改善患者心脏功能，减轻肺水肿,迅速纠正低氧血症、高碳酸血症，显著提高抢救的成功率。

双水平气道正压通气/治疗应用；急性左心衰竭/治疗

随着老龄化的到来，心脑血管疾病急剧增加。心力衰竭者较为常见，急性左心衰是常见的危重症之一，以肺水肿或心源性休克为主要表现，合并顽固的低氧血症，是目前心血管疾病重要死因之一[1]。多较为难治，方案多,结果均不理想。为此，我们自2014年9月—2016年12月间采用无创双水平气道正压通气（BiPAP）辅助治疗,取得了满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料急性左心衰竭患者45例，其中男27例，女18例；年龄58～76岁之间，平均年龄67.4岁。入选标准：(1)按Boston诊断标准心衰积分＞15[2]。(2)纽约心功能分级界定为Ⅳ级（NYHAⅣ级）。(3)经面罩吸氧、利尿剂、血管活性药物、正性肌力药等常规治疗后病情未明显缓解。(4)迅速出现顽固的低氧血症和高碳酸血症。(5)排除BiPAP治疗的禁忌证。

1.2 方法采用美国Curative公司生产的呼吸机,给予BiPAP通气,呼吸模式为(S/T),参数设置为：吸气压力(IPAP)初始设为8～11 cmH2O,呼气压力(EPAP)初始设为4～6 cmH2O,氧流量初始设为10 L/min。急性左心衰确诊后24 h持续治疗，第2天、第3天分别给予9次的BiPAP通气,每次持续2 h；3 d后根据病情需要灵活掌握。分别于治疗前、治疗后1 h、4 h以及治疗后的第3天，记录患者的症状和体征,计算Boston心衰积分、NYHA以及血气分析。同时在治疗前及治疗后第3 d分别行心脏彩色多普勒（UCG）、NT-proBNP及6分钟步行试验,比较治疗前后心脏功能变化。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0软件，所获数据采用方差分析和t检验。

2 结果

2.1 临床症状与体征变化在机械通气前，均有明显呼吸困难、发绀，辅助通气4 h后，35例患者呼吸困难明显减轻，粉红色泡沫样痰逐渐减少至消失，紫绀消失；两肺干湿性啰音显著减轻，心率（HR）、呼吸次数（RR）、血氧饱和度（SaO2）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）逐渐恢复正常，治疗3 d后，38例患者顺利撤机。有7例患者在BiPAP后临床表现无明显改善，转入ICU继续治疗。

2.2 不同时段RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH变化比较见表1。

2.3 治疗前后HR、Boston积分、LVEF、6 min步行距离、NT-proBNP(ng/L)比较见表2。

2.4 不良反应所有患者均未出现气压伤、明显的血压下降、肺部炎症等不良反应，3例患者出现腹胀，经对症处理后症状消失。

表1 不同时段RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH变化比较（）

表1 不同时段RR、SaO2、PaO2、PaCO2、pH变化比较（）

RR通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d比较，P＜0.01；SaO2通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d比较，P＜0.05；PaO2通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d比较，P＜0.05；PaCO2通气前、通气1 h、4 h和治疗后3 d比较，P＜0.05；pH值在通气前与通气1 h、4 h和治疗后3 d比较，P＜0.05，通气1 h和通气4 h两者比较，P＞0.05，治疗后3 d分别与通气1 h和通气4 h比较，P＜0.05。

组别n RR（次/分）SaO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pH通气前45 34.2±4.1 76.3±9.6 54.2±7.2 52.6±8.1 7.3±0.11通气1h 45 25.0±4.4 85.6±8.2 80.8±5.9 45.3±7.1 7.37±0.09通气4h 45 21.5±5.5 93.2±4.5 86.4±6.1 42.9±4.6 7.37±0.12治疗后3d 45 19±3.1 95.83±3.8 91.1±6.9 38.6±3.7 7.38±0.06

表2 治疗前后HR、Boston积分、LVEF、6min步行距离、NT-proBNP(ng/L)比较()

表2 治疗前后HR、Boston积分、LVEF、6min步行距离、NT-proBNP(ng/L)比较()

HR通气前、通气1h、4 h和治疗后3 d分别两两比较，P＜0.01；Boston积分通气前、通气1 h、4 h和治疗后3d分别两两比较，P＜0.05；LVEF通气前、治疗后3 d比较，P＜0.01；6 min步行距离在通气前与治疗后3 d比较，P＜0.01；NT-proBNP在通气前与治疗后3 d比较，P＜0.01。

组别n HR（次/分）Boston积分LVEF(%)6min步行距离（m）NT-proBNP(ng/L)通气前45 114.5±30.2 16.6±1.9 33.7±7.8 103.6±55.0 10211.3±2945通气1h 45 102±24.5 13.6±2.1--通气4h 45 94.7±12.6 10.5±1.4--治疗后3d 45 81.4±15.4 5.4±1.7 54.6±10.5 38.6±3.7 5504.6±3025

3 讨论

急性左心衰的治疗要迅速改变缺血缺氧状态，维持各组织器官的血液供应，防治组织器官缺血性损伤。在抢救过程中纠正酸中毒和电解质紊乱，强心利尿、扩张血管是常规手段，通气方法是一个值得研究的问题。插管、气管切开损伤较大、并发症较多，近年来BiPAP作为心衰的重要辅助治疗方是行之有效的手段。优点较多,疗效较确切［3-7］。

我们发现RR、SaO2、PaO2、PaCO2以及pH指标在通气前分别与通气1 h、4 h和治疗后3 d比较，P＜0.05，BiPAP可有效纠正低氧血症、高碳酸血症,与多项研究结果一致［7,8］；心脏功能指标方面，HR减慢，Boston心衰积分下降，LVEF明显增加，NT-proBNP在通气前与治疗后3 d比较，P＜0.01。以上结果提示BiPAP可作为急性左心衰辅助治疗的重要措施，其治疗优点及其可能存在的机制［3］阐述如下：（1）改善急性左心衰患者的气体交换：左心衰患者左房内压力增高,压力被动向后传递导致肺静脉压高,出现肺淤血,严重者可致急性肺水肿，使得肺顺应性降低,肺通气血流比例失调。其次，肺水肿致使肺泡-毛细血管膜增厚,氧交换障碍,从而导致低氧血症。BiPAP可有效增加呼气末肺内容量,改善肺顺应性，减少呼吸肌作功，促进肺泡和肺间质水肿的吸收，较好的纠正低氧血症、高碳酸血症，与本研究结果一致。（2）减轻心脏前后负荷改善心脏功能：BiPAP可减轻回心血量,换言之左心室前负荷减轻；无创通气也可降低左心室后负荷,又称左室跨壁压（跨壁压=心室内压-胸腔内压），无创机械通气可升高胸腔内压,减轻心脏后负荷，可使心输出量增加，同时增加了冠状动脉血供,从而缓解急性肺水肿。本文结果显示经BiPAP辅助通气后，患者LVEF及6 min步行距离均显著增加，差异有显著性；Boston积分随着治疗时间的延长而降低。（3）对神经内分泌系统的影响：首先，抑制交感神经兴奋性：急性心衰时血液中去甲肾上腺素升高,它可直接毒害心肌细胞，可加剧心脏血流动力学及电生理系统功能的恶化。BiPAP通过降低心脏跨壁压,使容量感受器的传入刺激降低,抑制交感神经系统激素的释放。其次，降低心钠肽及脑钠肽水平：心衰时，脑钠肽（BNP）及NT-proANP水平升高［9］，其升高程度与心衰的严重程度正相关。研究发现,应用BiPAP治疗后可使NT-proANP较治疗前明显降低,有效改善急性左心衰患者临床表现。

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Noninvasive Double Level Positive Airway Pressure(cpap)Treatment the Curative Effect of Acute Left Heart Failure

Zhang Huiying
(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)

Objective To analyze noninvasive double level positive airway pressure(cpap)treatment for acute left heart failure effect,to evaluate its therapeutic value.Methods 45 cases of conventional treatment of patients with acute left heart failure,and give the noninvasive double level positive airway pressure(cpap),recorded before and after treatment in patients with clinical manifestations,Boston heart failure points,N terminal atrial natriuretic peptide,changes in the indexes of blood gas analysis and heart function.Application SPSS17.0 software,the data obtained using analysis of variance andttest.Results In front of the mechanical ventilation,and has the obvious difficulty breathing,cyanosis,assisted ventilation after 4h,35 patients were significantly reduce breathing difficulties,pink is phlegmy gradually to disappear,purple purple;Both dry and wet lung sound significantly reduce,heart rate,breathing,blood oxygen saturation,oxygen partial pressure,CO2partial pressure gradually returned to normal,3d after treatment,38 cases of patients with ventilator.There are 7 patients clinical manifestation after BiPAP has no obvious improvement.RR ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.01.SaO2ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.05.PaO2ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.05;PaCO2ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.05.PH in front of the ventilation and ventilation 1h,4h and 3d after treatment,respectively,P＜0.05,ventilation 1h and 4hventilation both comparison,P＞0.05,3d after treatment,respectively,compared with ventilation 1h and ventilation 4h,P＜0.05.HR ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3d comparing two respectively,P＜0.01.Boston integral ventilation,ventilation 1h,4h before and after treatment 3 d comparing two respectively,P＜0.05.LVEF ventilation 3d comparison before and after treatment,P＜0.01.6 min walking distance in front of the ventilation compared with 3d after treatment,P＜0.01.NT-proBNP in front of the ventilation compared with 3d after treatment,P＜0.01.All patients were not present barotrauma and obvious adverse reactions such as drop in blood pressure,lung inflammation,3 cases of patients with abdominal distension.Conclusion Noninvasive positive airway pressure(cpap)double level can effectively improve the patients with cardiac function,relieve edema,rapid correction of hypoxemia,hypercapnia,significantly increase the success rate of rescue.

The double level positive airway pressure(cpap)/therapeutic use;Acute left heart failure/therapy

R541.6

：A

：1008-4118（2017）02-0019-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.007

2017-02-24