急腹症CT检查技术及诊断价值

梁宗辉

摘 要 急腹症是急诊常见疾病，具有发病急、进展快、病情重以及变化多端的特点，早期明确诊断对采取合理治疗方案具有重要作用。多排螺旋CT已经得到普及，急腹症进行CT检查有利于判断病因及严重程度，可以最大程度降低漏诊和误诊，带给患者受益的同时，最大程度降低了医生的风险。因此，将CT作为急腹症时的常规影像学检查方法非常重要，而且非常必要。全文介绍急腹症的CT检查及其在常见急腹症中的诊断价值。

关键词 急腹症；CT；诊断；影像学

中图分类号：R656.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）14-0004-08

Technique of CT examination and its value in the diagnosis of acute abdomen

LIANG Zonghui

（Department of Radiology， Central Hospital of Jingan District， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT： Acute abdomen is a common disease in emergency department， which has the characteristics of rapid onset， rapid progress， severe and changeable condition. Multi-slice spiral CT is widely used in clinical practice. Acute abdomen examined by CT is benefit to determine the cause and severity ， therefore， greatly reduce the failure diagnosis and misdiagnosis. It brings benefit to the patients， and greatly reduce the doctors risk at the same time. CT， as a conventional imaging examination method for the acute abdomen， is very important and necessary. The article mainly introduces the CT examination and its value in the diagnosis of acute abdomen.

KEY WORD acute abdomen； computed tomography； diagnosis； imageology

急腹症（acute abdomen）是急诊常见疾病，以腹部症状和体征为主要临床表现，往往同时伴有全身反应，最常见的是急性腹痛。急腹症常意味着病变广泛及病情严重，具有发病急、进展快、病情重以及变化多端的特点，一旦处理不当就会造成严重后果。一般急诊医生主要根据患者病史和其他并发症状进行诊断和鉴别诊断，辅助检查和影像学上则习惯于通过化验、超声和X线腹部平片协助诊断，有时会造成一些漏诊和误诊，导致严重后果的发生，甚至造成患者死亡。随着多排螺旋CT（multidetector CT， MDCT）的普及，急腹症进行CT检查已经没有任何障碍，且MDCT不管是分辨率还是易用性都非其他检查方法所可比拟，有利于判断急腹症的病因及严重程度[1]，可以最大程度降低漏诊和误诊，带给患者受益的同时，最大程度降低了医生的风险。因此，将CT作为急腹症时的常规影像学检查方法非常重要，而且非常必要[2]。

造成急腹症的疾病众多，常见原因包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石、主动脉夹层及宫外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系统的疾病，如血卟啉病、低血钾、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病，甚至肺炎和心肌梗死，也可出现类似急腹症的临床表现。临床上将肺炎误诊为急腹症进行手术治疗者有之，主动脉夹层未行增强扫描导致漏诊造成患者死亡者有之，绞窄性肠梗阻没有及时诊断导致休克进而死亡者有之，腹部平片阴性的胃肠道穿孔没有及时手术造成弥漫性腹膜炎者有之，不一而足。造成严重后果的主要原因就在于不管是临床医生还是影像科医生，都没有想到通过CT甚至是增强CT进行诊断，从而造成误判或漏诊。

目前，临床上急腹症常用的影像学诊断方法是B超和腹部平片，对于大多数的急腹症而言，这两种影像学技术能作出诊断，但由于造成急腹症的原因众多，尤其是对小的胃肠道穿孔、肠系膜扭转、主动脉夹层等危急情况，不管是B超还是腹部平片都很难在早期作出诊断，因此MDCT就显出其无可比拟的优势。

1 急腹症CT检查技术

从检查方法上来讲，对于急腹症患者，在没有条件进行胃肠道准备时，只要直接进行扫描即可，需要注意的事项如下。①扫描范围：应进行全腹部包括盆腔扫描，上腹痛时要包括一部分的胸部，以排除胸部疾病累及横膈而表现为腹痛的情况。②扫描方法：要发挥MDCT的优勢，采用螺旋方式进行扫描，层厚5 mm为宜，原始数据进行薄层重建，采用多平面重建（MPR）技术重建冠状面图像，必要时加矢状面重建。③增强扫描：一般平扫即可，但在平扫无异常发现但临床症状与影像学表现不一致且难以解释时，要进行增强扫描以排除血管性病变导致的急腹症，如肠系膜扭转和腹主动脉夹层等。④窗宽窗位：除采用常规腹部窗位观察外，对怀疑胃肠道穿孔者要采用肺窗位观察是否有游离气体，采用中间窗位有利于观察腹部脂肪浑浊，这是炎症常见征象。对于外伤者还要观察骨窗。⑤图像观察：首先要熟悉腹部正常结构的表现，对于正常变异不要误为疾病；其次是要全面观察，包括胸腔下部及腹股沟区域、大血管、尿路和女性生殖系统；此外，要熟悉常见疾病的CT表现，如气液平面在CT上表现为肠管内的上部气体、下部液体，是由于患者在CT扫描时采用仰卧位所致；再如腹部脂肪浑浊表现为脂肪密度不均匀增高等。

2 常见急腹症的CT表现

2.1 急性阑尾炎（acute appendicitis）

临床表现典型者诊断不难，CT的主要作用是对不典型者进行诊断并判断阑尾炎的严重程度[3]。急性水肿型阑尾炎主要表现为阑尾肿大，伴周围脂肪模糊，常可见到阑尾结石（图1）。急性坏死性阑尾炎表现为阑尾肿大明显，壁下有时可见气体，周围脂肪模糊范围扩大，可见渗出液和周围包裹（图2）；而阑尾穿孔时，除阑尾坏死表现外，尚可见周围明显包裹，甚至形成腹腔脓肿，其内有游离气体（图3）。

2.2 急性胆囊炎（acute cholecystitis）

急性胆囊炎的诊断并不难，临床症状加B超就能作出诊断，CT的主要作用也是判断胆囊炎的严重程度，帮助临床医生作出治疗决策[4]。CT能发现是否伴有急性化脓性胆管炎，有时需要增强才能作出诊断（图4）。在急性坏死性胆囊炎时，可能形成与周围肠管的内瘘，而巨大胆囊结石进入肠道甚至引起胆石性的肠梗阻（图5）。急性胆囊炎诱发急性坏死性筋膜炎时，病情危重，早期诊断有助于减少死亡率[5]。

2.3 急性胰腺炎（acute pancreatitis）

急性胰腺炎的诊断主要依靠临床和实验室检查，CT的主要作用也是判断胰腺炎的严重程度、胰腺坏死程度、渗出范围、是否有假囊肿或出血等并发症与患者临床恢复过程及治疗转归有明确关系，也决定患者的预后[6]。急性水肿型胰腺炎以胰腺肿大伴周围渗出液为主要表现，左侧肾前筋膜增厚（图6）。对于急性坏死性胰腺炎，需要进行CT增强检查，有助于早期诊断是否有胰腺组织坏死以及坏死程度、周围渗出情况和是否有并发症等（图7），在明确诊断同时，对于采取合理的治疗措施也具有重要作用。

2.4 肠梗阻、肠套叠和肠扭转

造成肠梗阻的原因很多，包括肠道肿瘤、炎症、异物、憩室、疝、肠粘连以及肠套叠和肠扭转等，有些全身疾病或腹腔疾病也可造成肠梗阻，如麻痹性肠梗阻、腹膜炎或腹腔肿瘤造成的肠梗阻等。肠梗阻的诊断并不困难，典型的临床表现加腹部立卧位平片即可得出诊断，但存在的问题是腹部平片对肠梗阻的原因和严重程度的判断存在困难。MDCT扫描的优势在于能同时获得MPR图像，在作出肠梗阻诊断的同时，有助于对病因的诊断[7-8]，如小肠腺癌（图8）和回盲部结核（图9）引起的肠梗阻的治疗方案就完全不同；对于腹内疝、股疝（图10）或腹股沟疝（图11）引起的肠梗阻，是否需要手术治疗以及手术方式的选择都会不同[9]。需要注意的是，在判断肠梗阻严重程度时，平扫存在一定的不足，而增強扫描则具有非常明显的优势。此时，宜采用全腹部的多期增强扫描，不但有利于明确肠梗阻病因，更有助于判断肠管是否坏死及其严重程度，即增强扫描有助于绞窄性肠梗阻的判断（图12）。成人肠套叠多为慢性，与肠道本身病变如肿瘤有关，通过多平面重建能更好显示套叠的部位和范围（图13），增强扫描有助于发现是否有原发病变，需要注意的是，儿童肠套叠多为急性，首选B超而非CT。而对于肠扭转者，多需采用MPR重建显示扭转的肠管[10]，有时需口服阳性对比剂才能明确诊断（图14）。麻痹性肠梗阻通常是由于全身疾病所引起，CT表现为肠道广泛扩张积液，没有明确的梗阻部位，结合临床病史能作出诊断。需要注意的是，急性腹膜炎所导致的肠梗阻表现与麻痹性肠梗阻类似，但腹膜炎时往往伴有腹腔积液、脂肪浑浊等表现，结核性腹膜炎时伴有散在的钙化和淋巴结肿大。

2.5 肠系膜扭转、栓塞和腹主动脉夹层

此类患者往往临床症状很重，但CT平扫甚至没有阳性发现。肠系膜扭转和栓塞时，虽然表现为肠梗阻，但仔细观察会发现肠系膜血管密度和形态异常，此时要进行动脉期和静脉期的增强扫描，在观察肠道表现的同时，进行 CTA（ CT angiography）和 CTV（CT venography） 重建[11]，以便早期得出正确诊断（图15～16）。肠系膜栓塞包括动脉栓塞和静脉血栓形成，前者主要表现为肠道缺血，以肠系膜上动脉栓塞多见；后者表现为肠道淤血，以肠壁增厚和异常强化为主要表现[12]。对于疑有腹主动脉夹层的患者，平扫时要观察主动脉形态、主动脉壁钙化位置[13-14]，并尽可能行CT增强扫描明确诊断（图17）。

2.6 胃肠道穿孔

常由消化性溃疡引起，但肠道肿瘤、肠结核和克罗恩病等有时也会形成胃肠道穿孔。穿孔时临床表现典型，通常不会误诊或漏诊，一旦腹部立卧位平片发现游离气体就应该及时手术，一般是剖腹探查，对患者的损伤较大；有时慢性穿孔或小的穿孔造成临床表现不典型，腹部立卧位平片往往看不到游离气体，就会造成误诊和漏诊，甚至导致严重后果（图18）。CT扫描不但能明确诊断，尤其是对慢性穿孔和小的穿孔，在肺窗位时可以看到腹部平片无法发现的、哪怕是极少的游离气体，而且能明确穿孔位置，避免剖腹探查手术范围的扩大化，增强扫描更有利于对穿孔病因的诊断，如对由于肿瘤造成的慢性穿孔而言，MPR有助于判断病灶与周围结构的关系（图19），有助于对手术方式的选择，而急诊剖腹探查未必是最佳的治疗手段[15-16]。

2.7 尿路结石和梗阻

肾绞痛的临床症状非常典型，CT对结石的诊断率非常之高，且MDCT能进行输尿管的重建、判断结石所处的位置和决定后续治疗方案（图20）。CT增强能评估肾脏功能，CT尿路成像（CTU）能显示尿路全程影像，已经逐步取代静脉肾盂造影（intravenous pyelograph，IVP） [17-18]。当然，CT平扫对于阴性结石的诊断存在困难，此时要仔细观察输尿管是否有扩张或狭窄，是否有肿瘤或炎症造成的管壁增厚，必要时增强CT甚至CTU可明确诊断。

2.8 宮外孕和黄体破裂

宫外孕造成的急腹症并不少见，尤其是宫外孕破裂和黄体破裂出血时往往导致休克。对于育龄期妇女，以下腹部疼痛为主要症状时，必须了解子宫和附件情况。宫外孕时子宫内膜增厚，表现为子宫增大，而附件增大则需要引起重视，在破裂出血时可见子宫直肠窝甚至盆腔的游离液体，CT能够早期发现子宫、附件及盆腔内的异常，尤其对少量液体敏感[19]；在黄体破裂时也会看到附件增大、盆腔积液，此时结合病史往往能明确诊断[20]（图21～22）。需要注意的是卵巢囊腺瘤或子宫内膜囊肿破裂导致的急腹症[21]，此时往往表现为腹腔内大量积液，可见附件区肿瘤或附件显示不清，增强扫描有助于诊断；卵巢肿瘤扭转也会形成急腹症，CT平扫能发现肿瘤且增强有助于定性诊断。需要注意的是，大量快速出血或包裹性出血在CT上呈略高密度，而游离性出血一般呈低密度。

2.9 腹部出血

腹部出血有外伤导致的肝脾破裂、肾破裂、肝癌的自发性出血以及血管畸形导致的出血等[23-25]。对于外伤患者，发现腹部游离液体时要仔细寻找造成出血的原因，最常见的是脾脏破裂出血[22]，需要注意的是，有时候肝脾破裂的包膜下出血要与游离液体进行鉴别，因为两者的治疗方案完全不同（图23～24）。对于不明原因的腹腔或后腹膜腔出血，要进行多期增强扫描并进行血管重建以排除血管畸形或肿瘤破裂导致的出血（图25）。

2.10 其他

对于腹腔脓肿或肿瘤造成的急腹症而言，CT发现病灶没有困难，但对于疾病的定性诊断则需要进行增强检查。对脊椎病变造成的急腹症，CT不但能发现病变，也有助于对疾病性质的判断；对于脊髓病变而言，CT具有局限性，应该建议MRI检查。而对于少见原因引起的急腹症如铅中毒、尿毒症和腹型紫癜等，CT的价值在于除外腹部本身脏器的病变。

总而言之，在CT已经得到普及的情况下，将其作为急腹症常规影像学检查方法的条件也完全成熟，且具有非常重要的价值，更具有非常重要的必要性。CT平扫和MPR应该作为常规的检查技术，而CT增强也应该在临床必要且有条件的情况下积极开展起来，尤其是在绞窄性肠梗阻、肠系膜扭转、栓塞和破裂以及腹主动脉夹层等危急情况下，不但要行增强扫描，还要进行CTA、CTV重建，以便早期明确诊断，避免严重后果的出现。

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