早期康复护理干预对脑梗死患者生存质量的影响

王晓霞

(安徽医科大学第一附属医院神经内科,安徽 合肥 230022)



早期康复护理干预对脑梗死患者生存质量的影响

王晓霞

(安徽医科大学第一附属医院神经内科,安徽 合肥 230022)

目的 探讨早期护理干预对脑梗死患者生存质量影响，为脑梗死患者临床护理提供依据。方法 收集我科2011年1月至2013年3月间收治96例脑梗死患者资料，随机分成两组(康复护理组：48例，男26例，女22例，对照组：48例，男29例，女19例)，2组患者均根据病情给予神经科常规治疗，康复护理组在常规治疗的基础上进行以下系统的康复护理，包括心理、肢体、吞咽、语言和认知方面护理。分别于干预前和干预2周后用加拿大神经功能量表和功能独立性量表评分，采用SPSS12.0统计学软件，将得分结果采用方差分析，α=0.05。结果 干预前，两组患者的CNS、FIM评分比较无统计学意义 (Ps>0.05)，干预2周时，干预组的CNS评分低于对照组，FIM评分高于对照组，差异有统计学意义 (Ps<0.01)。结论 早期护理干预脑梗死患者生存质量有一定影响，脑梗死患者应尽早实施康复[雨林木风1]护理干预。

脑梗死；神经功能量表；功能独立性量表；护理干预

脑梗死是老年人的常见病和多发病，是我国人群的主要死因之一[1]，随着我国人口老龄化的增加和生活条件的改善，脑梗死的发病率逐年上升，并趋向年轻化，其致残率高，约3/4患者有不同程度的后遗症，给家庭及社会带来沉重的负担，存活者中70%～85%有不同程度的残疾，如偏瘫、语言、认知功能障碍等，其恢复情况直接影响患者以后的生存质量，除药物治疗外、早期康复护理干预，减少后遗症发生尤为重要。收集我科2009年5月至2011年12月间收治96例脑梗死患者资料，就早期康复护理干预对预后影响报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准(1) 符合1996年全国脑血管疾病学术会议制定缺血性脑卒中的诊断标准[2]，并经临床诊断和头部CT或MRI检查证实。(2) 存在肢体功能障碍。(3) 生命体征稳定。(4) 无意识障碍。将入选患者随机分为康复护理组48例和对照组48例，康复护理组：男26例，女22例，年龄26～88岁，平均年龄67.81岁。对照组：男29例，女19例，年龄17～80岁，平均年龄67.1岁。两组患者性别、年龄及治疗前神经功能缺损评分比较差异均无显著性意义 (Ps>0.05)，两组患者具有可比性。

1.2 康复护理方法2组患者均根据病情给予神经科常规治疗，康复护理组在常规治疗的基础上进行以下系统的康复护理。

1.2.1 心理护理 利用鼓励、暗示、支持、疏导等方式进行心理调节。帮助患者树立战胜疾病与积极配合康复治疗的决心和信心，使患者和家属主动参与康复训练。收集患者资料，对患者实际情况进行评估后，对患者及其家属进行脑血管病的基础知识、康复知识、合理用药、饮食指导、生活作息、预防并发症等健康教育。

1.2.2 正确体位 (1) 健侧卧位：肩胛处于伸位，患侧上肢应支撑、肘关节伸直、掌心向健侧，健侧下肢稍后伸、屈膝、患侧下肢放在健侧下肢前，膝关节弯曲，并在膝内侧至足部置一较厚软枕(厚度为13cm左右)，保持屈髋、屈膝、踝中立位。(2) 患侧卧位。头应有良好的支持，躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支撑。患侧上肢应前伸，健侧上肢可放在身上或身后的枕头上，下肢是迈步位，健腿髋、膝屈曲并由枕头在下面支持。(3) 仰卧位。身体与床边保持平行，不要斜位，可用软垫或棉圈垫支，身体与床边保持平行，不要斜位，可用软垫或棉圈垫支患侧的头、肩、臂、髋等，使患者肩部处于外旋、外展位，患髋处于略内收、内旋位。

1.2.3 肢体康复干预 早期康复只要患者意识清楚、生命体征平稳、病情不再发展后48 h即可进行，重视患肢刺激，但尽量不在患肢进行静脉输液，禁用热水袋热敷；保持良好的肢体位置，在肘、膝部放置海绵垫，进行肌肉按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩；协助患者翻身，主要是躯干的旋转，能刺激全身的反应与活动；床上运动训练可根据个体情况选择Bobath握手、桥式运动(选择性伸髋)、关节被动运动、起坐训练。

1.2.4 语言、认知功能干预 根据患者不同的实际情况采取不同的训练方法，完全性运动性失语应先从单音字开始，逐渐过度到词句；不完全性运动性失语应鼓励患者多说话，经常和患者交流，对患者取得的每一点进步都要给予肯定和鼓励，既要耐心又要细心，以取得患者的信任，增强其信心；感觉性失语应实施刺激促通法和实用交流能力训练，必要时采用语言障碍训练和认知障碍训练相结合的方法。对于难治性语言障碍者应在药物治疗的同时要求听、读、说、写紧密结合。

1.2.5 吞咽功能护理 在配合应用药物治疗的同时，对于轻度吞咽困难者，协助患者取半卧位或坐位，鼓励患者多做吞咽动作和鼓腮动作，以增强吞咽能力和意识。先做空咽动作，再给流质、半流质饮食，然后逐渐增加食物中的固体成分直至正常饮食；重度吞咽困难者可先给予鼻饲饮食以防误吸，同时加强胃管及口腔护理，及早经口喂水、喂食进行吞咽功能训练，连续2天无呛咳即可拔管，以防吞咽、咀嚼系统的废用性萎缩。鼓励患者作咳嗽动作，提高其主观能动性，努力建立排出气管异物的各种防御反射，促进运动传导通路的重新建立。

1.3 观察指标及判定标准分别于干预前和干预2周后用加拿大神经功能量表(The Canadian neurological scale，CNS)和功能独立性量表(Function independent measure，FIM)[3]。CNS最高分45分，最低分0分。0～15分轻度功能缺损，16～30分中度功能缺损，31～45分为重度功能缺损。FIM包括自我照顾，括约肌控制，移动能力，运动能力、交流、社会认知6类共18项。最高分126分，最低分18分。126分为完全独立；108～125为基本独立；90～107分为有条件独立或极轻度依赖；72～89为轻度依赖；54～71分为中度依赖；36～53分为重度依赖；19～35分为极重度依赖；18分为完全依赖。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计学软件，重复测量资料比较采用方差分析，α=0.05。

2 结果

干预前，两组患者的CNS、FIM评分比较无统计学意义 (Ps > 0.05)，干预4周时，干预组的CNS评分低于对照组，FIM评分高于对照组，差异有统计学意义(Ps < 0.01)。见表1

表1 干预前后两组患者CNS、FIM评分比较分)

3 讨论

3.1 脑梗死后中枢神经系统在结构和功能上具有重组和可塑性，影像学研究[4]表明运动功能区的代谢和皮质功能重组异常活跃，在适宜的条件下部分损伤的神经元可以再生，从而恢复区域性脑功能。脑梗死后内源性神经干细胞激活的机制与细胞生长因子、神经递质、微环境、基因信号调控和康复治疗等多种因素密切有关，脑梗死患者在脑部的坏死灶和正常组织间的“缺血半影区”的脑细胞处于“脑电活动衰竭阀”以下状态，在此状态下，脑自发电位和诱发电位均消失，但脑细胞结构仍然完整、存活，只是有功能障碍。这是脑梗死早期康复治疗的最佳时期，早期、合理的康复训练能促进脑梗死边缘区微血管超微结构的恢复及新生血管的生成能改善脑微循环，使“缺血半影区”的脑细胞恢复功能。

3.2 文献报道[5-7]利用Barthel指数和Fugl-Meyer积分评价偏瘫患者早期护理干预的效果，干预组患者肢体功能及生活能力明显优于对照组。脑梗死患者可在发病数日开始恢复，1～3月可达最大程度的恢复，3～6个月开始减慢，最佳康复时间在3月内，熊桂华[8]等建议即只要在神志清醒、生命体征稳定即可开始康复训练，一般脑梗死在2～3天内。尽早进行关节被动活动训练，可以有效预防关节挛缩和畸形。

3.3 早期康复应遵循个体化、循序渐进的原则，严格按照康复程序实施。中枢性偏瘫的恢复是连续过程，表现为肌张力由低升高、联合反应、共同运动和痉挛状态逐渐增加，随着共同运动的完成出现分离运动、精细运动、速度运动，实施者在康复过程中不断调整治疗方案。使康复者不同时期接收不同训练。偏瘫急性期大部分患侧肢体呈弛缓状态，此阶段运动会导致关节半脱位和关节周围软组织损伤，甚至由于长时间异常体位造成关节挛缩。良肢位的摆放对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用，是预防众多后遗症，提高康复疗效的重要措施。软瘫期应以诱发和促进各关节主动运动，培养患者“动”的意识，应注意系统性和连续性，但也避免超之过急。

3.4 语言、认知功能锻炼应耐心细致地观察患者的眼神、表情、手势、动作等，从中获知他们的需要，主动接近患者，耐心与其交谈，鼓励患者表达自己的意愿，也可采用发音训练、复述性训练、读写训练[9]。通过听收音机、读报纸等进行听读语言训练，定期检查训练效果，有针对性地训练。

总之，脑梗死后早期干预，通过肌肉和关节的运动，向中枢神经系统输入大量的本体感觉冲动，刺激脑部血液循环，提高病灶周围区域的神经细胞的兴奋性，使神经元功能恢复和代偿，最大程度重建功能，从而促进正常功能模式的形成与恢复，有助于肌肉收缩和偏瘫肢体功能的恢复时。同时通过心理疏导改善和解除心理障碍，增强了患者对康复的信心，也为整体功能的恢复和生存质量的提高创造了较为有利的条件。只要患者能积极地配合训练治疗，均能提高日常生活能力，很好地回归家庭和社会

[1]朱廷彦,崔延东,蒋雷,等. 早期康复训练对急性脑卒中神经功能的影响[J]. 中华全科医学,2010,1(8): 66- 67.

[2]中华神经科学会. 各类脑血管病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29(6): 379- 380．

[3]周维全,孙启良. 瘫痪康复评定手册[M]. 北京: 人民卫生出版社,2000: 120- 150.

[4]张红,刘然,刘大力,等. 利用PET-CT对脑卒中早期康复训练的脑皮质功能区重组研究[J]. 中国康复医学杂志. 2009,24(3): 208- 212.

[5]李复. 脑卒中偏瘫患者早期康复护理的效果观察. 护理实践与研究[J]. 2009,6(3)上半月刊: 22- 24.

[6]梁连锦,梁爱秋,甘俭. 老年脑卒中早期与晚期康复训练对偏瘫预后的影响[J]. 右江医学. 2011,38(2): 144- 145.

[7]田幼红. 康复护理干预对缺血性脑卒中患者生存质量的影响[J]. 中国实用护理杂志. 2010,26(7)下半月刊: 66- 67.[8]熊桂华,黄彬. 脑卒中早期护理干预[J]. 长春医科大学学报. 2010,26(6): 943.

[9]任凤梅.急性脑梗死患者早期康复护理的疗效观察[J],吉林医学，2013,34(9)，1770.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.015

2095—9559(2017)03—3066—02

2016-05-21