老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险性分析及感染相关特征的研究

曾庆武，龚军，李志勇，刘俊

(新余市人民医院，江西 新余 338004)



老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险性分析及感染相关特征的研究

曾庆武，龚军*，李志勇，刘俊

(新余市人民医院，江西 新余 338004)

目的：探究老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险因素及感染的相关特征。方法：选取2010年1月—2016年7月行非心脏开胸手术治疗的老年患者200 例，依据是否发生术后肺部感染将患者分为感染组和未感染组。Logistic回归分析老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险因素，收集感染组患者痰液进行病原学检测和细菌药物敏感试验。结果：老年非心脏开胸手术术后肺部感染率为36.00%。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸烟史、术前肺功能中重度异常、夏季行手术、手术时间大于3 h、术后呼吸机辅助呼吸时间大于8 h等将显著增加老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险性。患者致病原主要为革兰阴性菌(62.35%)和革兰阳性菌(30.59%)，且存在细菌交叉感染现象。革兰阴性菌对亚胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星较为敏感；革兰阳性菌对万古霉素、呋喃妥因和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶较为敏感。结论：伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸烟史、术前肺功能中重度异常、夏季行手术、手术时间大于3 h、机械通气时间大于8 h是老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险因素。致病菌以革兰阴性菌为主，多为耐药菌感染。

老年；非心脏开胸手术；术后肺部感染；危险性

非心脏开胸手术是临床根治肺癌和食管癌以及治疗肺部或胸膜疾病的主要手段[1-2]，术后肺部感染是老年患者开胸手术中发生率最高的并发症[3]。由于老年患者身体功能衰退，手术后自身免疫力下降，发生术后肺部感染不但延长了患者住院时间，增加了医疗费用，而且增加了患者死亡概率[4-5]。研究中我们以非心脏开胸手术的老年患者为研究对象，探究患者发生术后肺部感染的危险因素及肺部感染的相关特征，为降低临床老年非心脏开胸手术术后肺部感染的发生提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2016年7月我院胸外科收治的行非心脏开胸手术治疗的老年患者200 例，其中男136 例，女64 例；年龄61～87 岁；身体质量指数(BMI)21.7～30.4 kg/m2，其中BMI>24 kg/m2者133 例；行肺癌根治术104 例，肺叶切除36 例，食管癌根治术41 例，胸腺瘤切除19 例；伴高血压96 例，高血脂57 例，糖尿病44 例，冠心病39 例，合并慢性阻塞性肺疾病76 例；吸烟史121 例。排除治疗中途转院的患者、术前存在感染的患者、急诊手术患者、严重心肝肾功能不全患者等。

1.2 方法

手术均在千级层流手术室严格无菌操作下进行，患者气管插管吸入、静脉复合全身麻醉后行开胸手术，术中、术后按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)预防性使用抗菌药物。患者术后48 h内出现咳嗽、痰液黏稠、肺部有湿啰音，且合并发烧或白细胞计数≥11×109/L或患者肺部X射线检测有渗出性病变，同时行痰培养加药敏阳性者即诊断为发生术后肺部感染。依据老年患者术后是否发生肺部感染将200 例患者分为两组，统计两组患者术中出血量、手术时间、手术方式等手术相关信息，采用Logistic回归分析筛选老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险性因素。用无菌一次性吸管取肺部感染患者的痰液置于样品收集管中，涂片后光学显微镜低倍镜视野中上皮细胞<10个且白细胞>25个者为合格样本，不合格样本进行重新采集。将痰液置于巧克力平板或血平板中培养，用VITEK32全自动微生物分析仪对患者进行病原学检测；采用微量稀释法进行细菌对抗菌药物敏感试验，依据2009年美国CLSI标准对所得最低抑菌浓度进行判定。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS18.0软件进行分析，各因素采用例数或百分比表示，数据比较进行χ2检验，各因素与老年非心脏开胸手术术后肺部感染的相关性采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组老年非心脏开胸手术患者各因素的比较

200 例非心脏开胸手术的老年患者发生术后肺部感染72 例，感染率为36.00%。依据患者是否发生术后肺部感染将患者分为两组，即感染组和非感染组，分组后各因素比较见表1。

2.2 老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险因素Logistic分析

选取表1中两组患者比较存在显著性差异(P<0.05)的因素进行Logistic回归分析，结果见表2。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸烟史、术前肺功能中重度异常、夏季行手术，手术时间大于3 h、机械通气时间大于8 h(未感染组平均通气时间为8 h)、胸管滞留时间、食管癌根治术、肺叶切除术将显著增加老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险性。

2.3 老年非心脏开胸手术术后肺部感染相关特征的研究

72 例发生术后肺部感染的老年患者中共检出致病菌85株：革兰阴性菌53株(62.35%)，以铜绿假单胞菌[28株(32.94%)]、肺炎克伯雷菌[12株(14.12%)]、鲍氏不动杆菌[7株(8.24%)]感染为主，其他革兰阴性菌6株(7.06%)；革兰阳性菌26株(30.59%)，以金黄色葡萄球菌[12株(14.12%)]、表皮葡萄球菌[7株(8.24%)]、凝固酶阴性葡萄球菌[4株(4.71%)]感染为主，其他革兰阳性菌3株(3.53%)；真菌6株(7.06%)，以白色念珠菌[4株(4.71%)]感染为主，其他真菌2株(2.35%)；且存在细菌交叉感染现象。对老年非心脏开胸手术后肺部感染患者致病菌中主要的6种进行常用15种抗菌药耐药试验，结果见表3。致病菌对抗菌药物的耐药性较强，革兰阴性菌对亚胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星较为敏感，革兰阳性菌对万古霉素、呋喃妥因和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶较为敏感。

表1 各因素对患者临床疗效的影响

表2 老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险因素Logistic分析

3 讨 论

开胸手术是临床外科常用的治疗心脏、肺部、食管和胸膜等病变的重要手术之一，由于开胸手术创面较大且手术位置的特殊性，增加了患者发生术后感染的概率[6-7]。临床研究发现，术后肺部感染是开胸手术患者术后常见的并发症之一。由于老年患者机体功能水平下降，免疫力下降，增加了患者发生开胸手术术后肺部感染的概率[8]。研究发现老年非心脏开胸手术患者发生术后肺部感染率为36.00%。发生术后肺部感染不但会延长患者住院治疗时间、增加医疗费用，而且会增加患者疾病治疗的难度、增加患者死亡概率。近年来，随着我国人口老龄化和肺癌、食管癌等疾病临床发病率的逐渐升高[9-10]，行开胸手术老年患者逐年增多，因此针对老年患者开胸手术术后肺部感染危险因素，采取有效措施预防或减少术后肺部感染的发生具有重要临床应用价值。研究中通过与未发生术后肺部感染的老年开胸手术患者比较，食管切除患者、伴糖尿病患者、合并慢性阻塞性肺疾病、吸烟患者、术前肺功能中重度异常患者、在夏季行开胸手术患者发生术后肺部感染的概率大(P<0.05)，而且手术时间、机械通气时间和胸管滞留时间也会增加患者术后肺部感染的概率(P<0.05)。通过对老年非心脏开胸手术患者进行术后肺部感染危险因素Logistic回归分析发现，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸烟史、术前肺功能中重度异常、夏季行手术、手术时间大于3 h、机械通气时间大于8 h将显著增加老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险性。老年患者的肺泡弹性下降、肺泡多发生融合、肺组织黏液纤毛转动能力下降都将影响肺部组织的自我防御功能，合并慢性阻塞性肺疾病患者、吸烟患者、术前肺功能中重度异常患者将进一步降低肺的免疫功能，增加感染风险；而高血糖状态会减缓伤口愈合的速度，进一步增加患者术后感染的风险[11]。机械通气时间过长一方面会增加气管黏膜损伤并导致分泌物过多、反流引起肺部感染，另一方面气管插管可使得口咽部细菌沿着导管进入下呼吸道引起肺部感染[12]。通过对老年非心脏开胸手术术后肺部感染患者进行病原学研究发现，72 例患者共检出致病菌85株，患者存在细菌交叉感染现象。感染病原菌中主要为革兰阴性菌，共检测出53株占62.35%，其中铜绿假单胞菌占32.94%、肺炎克伯雷菌占14.12%、鲍氏不动杆菌占8.24%。而革兰阳性菌检测出26株，占总致病菌的30.59%，以金黄色葡萄球菌(14.12%)、表皮葡萄球菌(8.24%)、凝固酶阴性葡萄球菌(4.71%)感染为主。通过对铜绿假单胞菌、肺炎克伯雷菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌进行我院常用15种抗菌药耐药试验发现，致病菌对抗菌药物的耐药性较强，铜绿假单胞菌、肺炎克伯雷菌和鲍氏不动杆菌对亚胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星比较敏感；而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、呋喃妥因和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶较为敏感。因此，对老年非心脏开胸手术术后肺部感染患者进行病原学检测和药物敏感度试验检查对于临床抗生素合理用药、有效治疗感染具有重要作用。

表3 术后肺部感染患者细菌耐药性分析 %

综上，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸烟史、术前肺功能中重度异常、夏季行手术、手术时间大于3 h、机械通气时间大于8 h是老年非心脏开胸手术术后肺部感染的危险因素。革兰阴性菌感染为主且多为耐药菌感染是老年非心脏开胸手术术后肺部感染的病原学特征。

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Theriskanalysisonpostoperativepulmonaryinfectionintheelderwithnon-cardiacthoracicsurgeryandcorrelatedcharactersoninfection

ZENG Qingwu，GONG Jun，LI Zhiyong，LIU Jun

(The People′s Hospital of Xinyu，Xinyu 338004，China)

Objective：To explore the risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery and the correlated characters on postoperative pulmonary infection.Methods：All 200 elder patients with non-cardiac thoracic surgery were selected from January 2010 to July 2016 in hospital.They were divided into the infected group and uninfected group according to whether had postoperative pulmonary infection or not.The risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery were analyzed by Logistic method.The sputum samples of the postoperative pulmonary infection patients were collected to analyze the etiology and drug sensitive tests.Results：The postoperative pulmonary infection rate of the elder with non-cardiac thoracic surgery was 36.00%.Companied with diabetes，with chronic obstructive pulmonary disease，smoke，with pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours added the risk of postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery apparently.The main etiologies were Gram negative bacteria(62.35%) and Gram positive bacteria(30.59%).And there was bacteria cross infection phenomenon in postoperative pulmonary infection patients.The Gram negative bacteria were sensitive to imipenem，amikacin and levofloxacin，while the Gram positive bacteria were sensitive to vancomycin，macrodantin and metronidazole/trimethoprim.Conclusion：Diabetes，chronic obstructive pulmonary disease，smoke，pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours were the risk factors of postoperative pulmonary in-fection in the elder with non-cardiac thoracic surgery.The main etiology was Gram negative bacteria and mainly drug-resistant bacteria infected.

the elder，non-cardiac thoracic surgery，postoperative pulmonary infection，risk factors

1671-8631(2017)07-0500-05

*本文通讯作者：龚军

R563.1

：B

2017-02-11

(本文编辑：王作利)

曾庆武(1970— )，男，江西省萍乡市人，学士学位，主任医师，主要从事心胸外科工作。