颞浅筋膜瓣用于乳突填塞及外耳道重建远期疗效观察

徐志勇，冀丽梅，魏芳芳，海占兵，郝建海，张俊瑶

(中国人民解放军第251医院耳鼻咽喉科，河北 张家口 075000)



颞浅筋膜瓣用于乳突填塞及外耳道重建远期疗效观察

徐志勇，冀丽梅，魏芳芳，海占兵，郝建海，张俊瑶

(中国人民解放军第251医院耳鼻咽喉科，河北 张家口 075000)

目的 探讨颞浅筋膜瓣在乳突根治术填塞术腔及重建外耳道中的应用效果。方法 慢性中耳炎患者39例，采用颞部皮肤竖切口制作颞浅筋膜瓣，用以填塞乳突术腔并与外耳道皮瓣共建外耳道，观察临床效果。结果 术后耳内创面明显缩小，术后干耳时间为3～4周。25例随访2～5年，外耳道形态、大小与术前相似，鼓室无炎性渗出或上皮堆积，未发生乳突炎。结论 颞浅筋膜瓣可以用于乳突术腔填塞并协助外耳道成形，保护颞浅血管和乳突轮廓化是手术成功的关键。

中耳炎；鼓室乳突切除术；颞浅筋膜瓣；外耳道重建

慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎是耳科常见病，以开放式乳突根治术为常用的治疗术式，但开放的乳突腔无自洁能力，易堆积痂皮或继发感染，需要定期清理，而且影响美观和佩戴助听器。我们对有关术式[1-2]予以改进，在开放式乳突根治术基础上，应用颞浅筋膜瓣填塞乳突术腔，重建外耳道，经过2～5年观察，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010-08—2016-05月中国人民解放军第251医院耳鼻咽喉科收治的慢性中耳炎患者39例，术前均常规行多排CT扫描及耳内镜检查确诊，其中男25例，女14例；年龄19～70岁；病史2～25年；肉芽型18例，胆脂瘤型21例。术前0.5 kHz、1 kHz、2 kHz纯音听阈均在40 dB以上，平均54.5 dB，气—骨导差在25 dB以上，锤砧骨全部或部分破坏，镫骨上结构消失，决定行乳突根治术。1.2 手术方法

切口自耳轮脚前开始，向下经耳前切迹，贴近耳轮脚向后向下呈弧形切入耳甲腔，切口距外耳道口后缘约5 mm，下端达外耳道下壁水平，向深面切至乳突皮质，撑开切口，显露外耳道上壁、后壁，乳突区，磨除外耳道后壁及乳突气房，达到轮廓化。开放面神经隐窝，扩大鼓窦入口，清除上、后、下鼓室病变。切除上鼓室外侧骨壁，到达前壁平面。清除鼓室内全部肉芽、胆脂瘤组织和被病变累及的听小骨。完成乳突轮廓化后，于耳轮脚前向上延长切口，切开头皮约6 cm，切到毛囊深部、脂肪层以下，向两侧用力牵开，沿脂肪层剥离头皮，暴露颞浅筋膜，于深筋膜表面自上向下、钝性剥离颞浅筋膜约3 cm×5 cm，注意保护颧弓上缘的颞浅血管蒂。筋膜瓣经耳前切迹皮下转入乳突腔并覆盖颅底骨面。于外耳道上壁与前壁交界处切断皮肤，形成蒂在下方的耳甲—耳道皮瓣，将皮瓣修整后移，铺于乳突骨壁并覆盖在颞浅筋膜上。头皮切口下放置引流条，缝合切口。用抗生素纱条填塞外耳道，耳外加压包扎(图1～2)。

图1 耳甲腔及颞部头皮切口 图2 切取带血管蒂的颞浅筋膜瓣 图3 切口愈合情况

1.3 术后处理

术后应用抗生素1周，及时更换浸湿的敷料，更换耳道抗生素纱条。术后2周取出纱条，外用抗生素滴耳液，随时检查创面愈合情况。

2 结 果

耳甲腔切口及颞部切口愈合后平坦无瘢痕，颞部毛发无脱落，患者对切口愈合均满意(图3)。

外耳道口因切除耳甲软骨而扩大，可经耳道口直视鼓室，骨部因切除上、后壁骨质而扩大，外耳道扩大幅度小于5 mm，且维持了圆形形态。外耳道上壁部分以颞浅筋膜覆盖，2周内可有渗血，以后则逐渐上皮化。耳道前、下、后壁覆以皮肤。外耳道皮瓣与筋膜瓣平滑衔接，耳道平整。鼓室迅速上皮化，只有少量渗出。3周后耳道干洁，可有少许耵聍样分泌物附于耳道下壁皮肤，易于清洁。术后干耳时间为3～4周。

1年以后，外耳道恢复至术前大小，被皮肤覆盖，有自洁功能。随访时间2～5年者25例，耳道及鼓室无炎性渗出或上皮堆积，未发生乳突炎。

1例颞浅筋膜坏死感染，导致切口裂开及耳廓软骨膜炎，清理坏死组织并反复换药后感染得以控制，乳突腔开放愈合。

3 讨 论

开放式乳突根治术切除外耳道后及上壁，开放乳突气房、鼓窦、上鼓室，可以充分显露并清除病变，便于术后观察、及时发现复发[3]。但根治术腔上皮化时间较长，上皮化的术腔无自洁能力，需要定期清理痂皮[4]。为缩小根治腔，临床采用多种材料进行填充，如人工材料、自体软骨、骨粉及肌骨膜瓣等[5-6]。

我们采用耳甲腔切口完成乳突根治手术，是在耳内切口及耳后切口基础上的尝试。耳内切口一般位于外耳道骨部与软骨部交界处，或在外耳道口耳界切迹处，通过该切口能直接暴露骨性外耳道，鼓室及乳突，便于行乳突根治术及开放式手术。但乳突后组、下组的乳突气房群、面隐窝、乙状窦的充分暴露受到一定限制[7]。耳后切口可充分暴露全部乳突，并能较好暴露鼓室前部，尚可同时切取乳突骨膜或颞肌筋膜以修补鼓膜，制作游离或带蒂的筋膜或肌筋膜瓣等，已广泛用于治疗慢性化脓性中耳炎的各类手术。我们将传统的耳道切口改为耳甲腔切口，可以完成乳突轮廓化、面隐窝开放及前、上、后鼓室探查，达到开放式乳突根治的目的。耳甲成形术可扩大外耳道口，增加术腔的通气量，有利于术腔创面的干燥。耳甲成形术可经耳后切口[8]或耳甲腔切口[9]完成。单纯使用外耳道皮瓣覆盖面神经嵴及乳突腔并使后者上皮化后，较大的乳突术腔可能长期存在，痂皮堆积。本组病例采用耳甲腔切口，在完成乳突根治术后利用外耳道皮瓣与颞浅筋膜瓣封闭乳突腔，重建外耳道。原耳道上壁皮瓣成为新耳道后壁的一部分，新耳道上壁由颞浅筋膜构成。经过1年以上的修复，耳道逐渐恢复至术前大小，完全由皮肤覆盖，有自洁能力。

颞浅筋膜位于颞区头皮下，所含脂肪组织较少。血管和神经分为耳前和耳后2组，耳前组有颞浅动静脉和耳颞神经，三者伴行，耳后组有耳后动静脉和枕小神经，分布于颞区后部，有报道称之为颞顶筋膜[10-11]。由于颞浅筋膜接近毛囊，解剖时有可能损伤毛囊，导致瘢痕性脱发，因此剥离时应在毛囊下的脂肪层进行。由于颞部毛发纵向生长，头皮纵向切口更有利于保护毛囊，减少脱发。颞浅血管于颧弓根上方发出分支，在颞浅筋膜内行走的血管及分支清晰可见。筋膜瓣以颞浅血管主干为蒂，于耳前切迹处扭转或翻转至乳突腔，可以覆盖上鼓室外侧壁缺损及乳突腔创面。筋膜瓣经耳前切迹皮下转入乳突腔，同时填补上鼓室外侧壁缺损，与耳甲耳道皮瓣一起重建外耳道上壁，但不会造成外耳道狭窄。颞浅血管蒂有较强的供血能力，正常血运的筋膜瓣有明显渗血，一般的耳外包扎压力对其血循无明显影响。如果在剥离过程中不慎损伤血管蒂导致血供不可靠时，应该舍弃不用。

颞浅筋膜瓣参与构成外耳道上壁，为创面上皮化提供最适宜的条件，可明显缩短干耳时间。颞浅筋膜瓣的体积足够大，可以将乳突术腔完全填塞，不遗留骨面，乳突腔可以不用其他材料填充。耳甲腔切口需要切开耳甲软骨，为预防感染，应严格无菌操作，保持术野清洁，缝合前用过氧化氢溶液及氯化钠注射液充分冲洗术腔。对于耳道有脓液流出者，应常规做细菌培养及药敏试验，围手术期使用敏感抗生素控制炎症、预防感染。

综上，应用带蒂颞浅筋膜瓣填塞乳突腔并同期完成外耳道成形的方法能够明显缩短术后愈合时间，具有完善乳突根治术的优点[11-15]，新形成的外耳道扩大，保持了规则的形状。远期观察，外耳道逐渐恢复至术前大小，完全被皮肤覆盖，有自洁功能，避免了乳突术腔的反复清理。

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[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：刘彦哲]

Long-term Observation of Application of Superficial Temporal Fascial Flap to Mastoidotympanectomy and Reconstruction of External Ear Canal

XU Zhi-yong，JI Li-mei，WEI Fang-fang，HAI Zhan-bing，HAO Jian-hai，ZHANG Jun-yao

(Department of Otolaryngology,The 251st Hospital of PLA,Zhangjiakou,Hebei 075000,China)

Objective To explore the clinical effect of application of superficial temporal fascial flap to tympanomastoidectomy and reconstruction of external ear canal.Methods 39 patients with chronic otitis media underwent tympanomastoi-dectomy.Superficial temporal fascial flap was used to tamponade mastoid cavity and reconstruct external ear canal with auricular concha-meatal flap,and the clinical effect was observed.Results Follow-up was performed in 25 patients for 2-5 years.Endaural wound surface reduced obviously after operation with 3-4 weeks’ ear drying.External ear canal regained its preoperative size.Epithelium accumulation or mastoiditis did not happen.Conclusion The superficial temporal fascial flap could be used to tamponade mastoid cavity and reconstruct ear canal wall simultaneously in tympanomastoidectomy.Mastoid outlinization and protection of superficial temporal vessels were the key point for a successful operation.

otitis media;tympanomastoidectomy;superficial temporal fascial flap;reconstruction of external eav canal

徐志勇(1966-)，男，河北固安人，副主任医师，主要研究方向：咽喉疾病。

R 764.2

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.006

来稿日期：2017-05-02