评估Perclose Proglide血管缝合器在胸主动脉夹层腔内修复术中的应用

宋松林，熊 斌，郑传胜，阚雪锋，钱 坤，王 勇，袁 锋

(华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，湖北 武汉 430022)

评估Perclose Proglide血管缝合器在胸主动脉夹层腔内修复术中的应用

宋松林，熊 斌*，郑传胜，阚雪锋，钱 坤，王 勇，袁 锋

(华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，湖北 武汉 430022)

目的 探讨Perclose Proglide血管缝合器在胸主动脉夹层腔内修复术(TEVAR)中的应用价值。方法 回顾性分析在我科采用TEVAR治疗Standford B型主动脉夹层患者106例，术后1个月、1年行CTA复查，分别测量术前、术后1个月、术后1年穿刺区股动脉直径大小。结果 106例患者均顺利完成覆膜支架腔内隔绝术，共使用223把缝合器，其中97例患者2把缝合器，7例患者3把缝合器，2例患者4把缝合器。术前、术后1个月、术后1年CTA测量穿刺区股动脉直径比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 Perclose Proglide血管缝合器在TEVAR中封闭股动脉穿刺道安全、可靠，且对股动脉管径无明显影响，值得推广。

主动脉；夹层；血管缝合器

主动脉夹层是由于血管内膜撕裂后血液进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高而导致内膜撕裂所致，是最复杂、最危险的心血管疾病之一[1]。一旦发病，如得不到有效治疗，死亡率高，目前主要的治疗方法包括外科手术、内科治疗以及血管腔内治疗，其中血管腔内治疗是治疗Standford B型主动脉夹层的首选方案。主动脉腔内修复术具有伤口小、手术时间短、并发症少等优势，临床应用广泛[2]。血管缝合器的临床应用，使胸主动脉夹层的胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)进入真正的微创时代。目前多为对缝合器的定性研究[2-3]，鲜见对股动脉影响的定量研究报道。本研究旨在探讨Perclose Proglide血管缝合器(Proglide血管缝合器)在TEVAR中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年9月—2016年12月于我科在Proglide血管缝合器(Abbott Vascular公司)辅助下，采用TEVAR治疗Standford B型主动脉夹层患者106例，男50例，女56例，年龄21～69岁，平均(48.5±9.8)岁，其中79例有高血压病史，12例有糖尿病病史，糖尿病合并高血压患者9例，患者体质量45～130 kg，平均(66.40±6.56)kg，穿刺股动脉直径7.46～10.96 mm。患者术前均经CTA检查，诊断明确，其中7例夹层累及髂外动脉，支架主体均经由正常髂—股动脉侧引入，所有患者双侧股动脉未受累，均无手术绝对禁忌证。

1.2 材料与方法 采用德国JOTEC公司支架，支架近端直径28～40 mm、远端直径26～38 mm、长度 170 mm；根据支架直径输送器外鞘大小为22～26F，多采用24F外鞘。

Proglide血管缝合器操作步骤分为预埋和锁结2步。预埋:患者取仰卧位，两侧腹股沟区消毒、铺巾，穿刺股动脉，引入导丝至腹主动脉，透视下进一步验证穿刺股动脉成功，再用6F血管鞘扩张后经0.035 in导丝送入6F缝合器，缝合器进入股动脉后，撤出导丝，进一步引入缝合器至有血液搏动性喷出；然后张开缝合翼，轻撤缝合系统至有阻力；再按下针栓进行血管缝合，并保持张力10 s；最后拔出针栓，将缝线快速切断，向前推合缝合翼，缓慢从血管中退出缝合器并将预埋的缝合线两头用止血钳固定。第2把缝合器采用同样步骤，但两者方向呈90°夹角。经保留的导丝开始支架置入操作，支架置入完成后，开始锁结。从血管中退出所有介入器材后，双手配合使用专用顶结装置将预埋的第2根缝线结拉紧锁止，保持张力1.0～1.5 min后，再同样处理第1根缝线结，松开双手嘱患者咳嗽，观察伤口有无渗血，如反复拉结操作仍有明显渗血，则考虑置入第3把缝合器，缝合器上限为4把；如伤口无明显渗血，剪断缝合线，缝合完毕[2]。表皮切口多采用人体组织粘合剂促进伤口愈合。

定义预置的2把缝合器直接止血满意为一次成功，随后需添加缝合器止血满意定义为二次成功。

1.3观察指标 对所有患者进行术后观察，包括切口愈合情况、股动脉及足背动脉搏动情况，CTA分别测量术前、术后1个月、术后1年穿刺区股动脉直径，并对比术前、术后股动脉穿刺区域影像学表现，观察管壁有无增厚、有无明显组织损伤或炎症改变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计分析软件，术前与术后1个月、术后1个月与术后1年、术前与术后1年管径的比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

106例患者共使用223把缝合器，穿刺置入缝合器成功率100%，其中97例患者使用2把缝合器，7例患者3把缝合器，2例患者4把缝合器。2把缝合器手术操作时间25～45 min，平均时间(33.0±2.7)min，其中1次成功率91.51%(97/106)，2次成功率100%(106/106)。15例患者术后1天皮下瘀血，局部无搏动性包块，血红蛋白浓度无显著变化，无穿刺点大出血、腹膜后血肿、股动脉假性动脉瘤等并发症发生，其余患者伤口闭合良好，无渗血，足背动脉搏动良好。术后1个月复查穿刺区域皮肤正常，无红肿热痛，无搏动性包块，股动脉搏动正常。CTA示股动脉穿刺区域周边少许絮状低密度影，考虑局部少许炎症病变；术后1年CTA示上述低密度影明显减少(图1)；术前与术后1个月、术后1个月与术后1年、术前与术后1年管径差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

传统的TEVAR需切开股动脉，不仅创伤大，手术时间长，且术后并发症发生率高，恢复时间长；缝合器的使用，不仅从程序上简化了手术方式，更大大缩短手术时间，提高手术效率。伤口的微创化处理[3]，提高了患者生活质量。采用缝合器的TEVAR较外科手术治疗Stanford B型胸主动脉夹层具有安全、有效、恢复快、并发症少的特点，目前对多数患者均采用该技术[4]。一项Meta研究[5]分析了2 257例采用缝合器的TEVAR患者，共3 606个股动脉穿刺点，结果提示总技术成功率约93%，穿刺点缝合成功率约95%。目前TEVAR采用的Proglide缝合器外径较细(6F)，2把缝合器最大可缝合24～26F鞘管撤除后的血管穿刺点，技术成功率与缝合穿刺点大小、局部血管情况密切相关。Mousa等[6]研究认为血管钙化程度、血管直径、输送器外鞘直径是TEVAR成功与否的影响因素。有学者[7]认为在TEVAR术前，须在外周血管介入中使用Proglide缝合器积累一定经验后，才可明显提高缝合器一次成功率。笔者通过临床实践证实，对解剖学知识的清楚认识，了解缝合器的使用原理及特性，即可达到缝合器的熟练应用。本研究发现，采用TEVAR治疗Standford B型主动脉夹层后，2例使用4把缝合器的患者局部皮肤轻度皱缩，考虑缝线牵拉皮下组织可能。本研究采用CTA测量术前、术后1个月、术后1年穿刺区股动脉直径，通过量化缝合器对股动脉直径的影响，可为临床进一步使用缝合器提供证据。另外，无局部血管性病变或结缔组织系统性病变患者，引入4把缝合器短期内不会对股动脉功能造成影响。

图1 患者男，37岁，急性发病，病情稳定后行TEVAR术，使用2把缝合器 A.术前股动脉直径10.96 mm; B.术后1个月股动脉直径10.75 mm; C.术后1年股动脉直径10.62 mm； D.术后CTA示股动脉穿刺区域周边少许絮状低密度影，考虑局部少许炎性病变可能

结合临床经验，笔者认为提高缝合器一次成功率及降低并发症率需注意：①术前认真分析CTA资料，测量双侧股动脉直径，综合评估血管纡曲程度、钙化等情况，同时检查患者双侧腹股沟区皮肤状态，有无淋巴结肿大、瘢痕组织等，确定最优穿刺路径；②皮肤穿刺点通常在腹股沟皱褶上方1 cm处，作横向切口，分离皮下组织至股动脉前方，穿刺血管旁充分麻醉，最大程度降低患者疼痛及血管迷走反射，尽可能采用前壁穿刺法，穿刺成功后经5F或6F血管鞘造影确认穿刺点位置；③有学者[8-11]认为2把缝合器夹角过大可导致穿刺点动脉狭窄或闭塞，建议夹角为30°～45°，笔者建议预置2把缝合器夹角为60°～90°，以避免预置于血管壁相近部位造成缝合失败，且本研究结果证实不会导致股动脉管径狭窄；④在确保缝合器止血满意前保留普通导丝在血管腔内，以防止血效果不满意，需导入第3把甚至第4把缝合器。

本研究未出现管腔闭塞及假性动脉瘤等并发症，部分存在局部血管斑块患者通过术前分析CTA可避免缝合失败。有研究[12]报道，并非所有患者均适合使用缝合器，伴有结缔组织病变(马方综合征、Ehlers-Danlos综合征等)患者股动脉穿刺点存在假性动脉瘤风险，为TEVAR绝对禁忌证。也有学者[9]认为严重肥胖患者不宜行TEVAR，本研究中1例患者体质量130 kg，术中使用2把缝合器即达到血管闭合效果，复查CTA亦显示股动脉直径较前无明显变化。研究[5]报道中很少涉及缝合器数目上限，因多数患者一次缝合成功率约95%，缝合器无法满足止血需求时建议转外科手术缝合，另外，对使用3把以上的缝合器，血管狭窄并发症发生率较高也需考虑。本研究2例患者使用4把缝合器，术后复查CTA示股动脉血流通畅，未见动脉瘤或严重动脉狭窄等并发症，患者行走正常，未见明显跛行或局部疼痛，提示正常股动脉缝合器的上限可达4把。另外3例患者覆膜支架输送系统达26F，3把缝合器达到理想效果，对于支架输送器外鞘在22～24F之间，多采用2把缝合器即可达到满意止血效果。

总之，与外科手工缝合相比，血管缝合器操作简便、迅速，可缩短手术时间，精简手术程序，提高手术效率，使组织愈合更快，有效防止渗漏，不影响患者生活质量。本组TEVAR术中Proglide缝合器应用安全有效、恢复快，即刻及短期效果满意，股动脉未受明显影响，值得临床推广应用。

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Application of Perclose Proglide vascular closure devices in endovascular repair of thoracic aortic dissection

SONGSonglin,XIONGBin*,ZHENGChuansheng,KANXuefeng,QIANKun,WANGYong,YUANFeng

(DepartmentofRadiology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Objective To investigate the application value of the Perclose Proglide vascular devices in the thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) of aortic dissection. Methods Retrospective analysis of 106 patients who underwent TEVAR for Standford B type aortic dissection were performed. The femoral lumen was measured by CTA be fore, 1 month and 1 year after TEVAR. Results A total of 223 Perclose Proglide vascular closure devices were used in the 106 patients, including 97 patients with 2 devices, 7 patients with 3 devices, 2 patients with 4 devices. The puncture femoral artery diameters had no significant differences between before and 1 month, 1 year after TEVAR (allP>0.05). Conclusion Perclose Proglide vascular closure devices can be effectively and safely used in the TEVAR, which has little influence on the femoral artery diameter, and is worth to be applied in the clinics extensively.

Aorta; Dissection; Vascular closure devices

宋松林(1986—)，男，湖北黄石人，硕士，主治医师。研究方向：介入诊断及治疗。E-mail: song9413lin@sina.cn

熊斌，华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科， 430022。E-mail: herrxiong@126.com

2017-03-05

2017-06-04

R543.1; R816

A

1672-8475(2017)07-0396-04

10.13929/j.1672-8475.201703008