子痫、子痫前期伴非典型部位可逆性后部白质脑病的影像学特征及相关因素分析

董晓宇 任静 佡剑非



子痫、子痫前期伴非典型部位可逆性后部白质脑病的影像学特征及相关因素分析

董晓宇 任静 佡剑非

目的 分析子痫、子痫前期合并非典型部位可逆性后部白质脑病(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome，RPES)的影像学特征及相关因素。方法 回顾性分析2010年1月～2015年12月盛京医院确诊的76例子痫、子痫前期合并可逆性后部白质脑病患者的临床与影像学资料，根据颅脑MRI受累部位不同分为典型病例组与非典型病例组，通过对患者的临床表现、生化指标及影像学特点总结，统计分析非典型部位受累的相关因素。结果 44例患者出现非典型部位受累，发生率57.9%，其中双侧基底节受累最为常见(39例，88.6%)，其次为小脑受累(14例，31.8%)，对非典型部位受累的相关因素进行Logistic回归分析显示，头痛(OR=6.37，CI1.30～31.33，P=0.023)及痫性发作(OR=5.42，CI1.68～17.47，P=0.005)与子痫、子痫前期合并非典型部位RPES有关。结论 痫性发作、头痛与RPES非典型部位受累有关。

可逆性后部白质脑病 子痫 子痫前期 磁共振

可逆性后部白质脑病(reversible posterior encephalopathy syndrome，RPES)是一种临床-影像学综合征，1996年被Hinchey等[1]首次报道，目前研究发现多种原因可以引起该综合征，而子痫前期及子痫正是其常见发病原因之一[2]。RPES典型影像学改变为大脑后部(尤其顶、枕叶)皮质下为主的、双侧对称性、斑片状的血管源性水肿，额叶、颞叶次之，但基底节、脑干、小脑等部位受累较少，影像学少见，临床容易误诊[3]。本研究通过收集2010年1月～2015年12月盛京医院诊断为子痫、子痫前期合并RPES患者的临床与影像学资料，根据颅脑MRI表将入选病例分为典型与非典型2组，比较2组临床资料，以期找出累及非典型部位的可能原因。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2010年1月～2015年12月盛京医院神经内科、产科确诊为RPES的子痫、子痫前期患者76例，年龄16～43岁，平均年龄(28.2±5.9)岁。子痫前期诊断标准：孕后20周出现收缩压(SBP)≥140 mmHg或舒张压(DBP)≥90 mmHg，伴有尿蛋白定量≥300 mg/24 h，子痫定义为子痫前期患者出现癫痫发作，并且不能有其他原因解释[4]。RPES诊断标准：(1)急性或亚急性起病，伴有以下其中一种临床表现如头痛、头晕、视物模糊、癫痫发作或不同程度意识障碍；(2)颅脑MRI提示双侧皮层或皮层下白质对称性的T2加权及液体衰减反转恢复序列(Fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)高信号，T1加权低信号或等信号，病灶出现在基底节、脑干、小脑等部位也纳入本研究；(3)临床症状或影像学改变完全缓解或大部分缓解；(4)除外其他疾病引起的类似临床及影像学表现，如脑静脉窦血栓形成、病毒性脑炎或其他免疫相关性脑病等。

1.2 观察指标 收集入选患者相关资料包括年龄、既往妊娠史、生产史、发病原因(子痫前期、子痫)、发病时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)(MAP=1/3 SBP+2/3 DBP)；同时记录患者入院时的相关生化指标包括血小板计数、血红蛋白、血肌酐值及D-二聚体。所有入选对象均在入院后或发病后48 h完善颅脑MRI检查，磁共振采用德国Philips Achieva 3.0T超导型MRI扫描仪，使用头部表面线圈及相控阵线圈，应用自旋回波序列行横断面T1WI：重复时间(TR) 530 ms、回波时间(TE)7.2 ms；T2WI：TR 5200 ms、TE120 ms扫描，层厚4 mm，距阵512×512； FLAIR：TR 8000 ms，TE 160 ms，翻转角180°，反转时间(Time Inversion TI) 2500 ms，层厚4 mm，层间距2 mm，矩阵512×512，视野( field of view，FOV) 24 cm×24 cm并在出院时复查。由2名放射线科医生及2名有丰富经验的神经内科医生对颅脑MRI进行阅片，如MRI发现基底节、脑干或小脑存在病变则入选非典型病例组，其余入选典型病例组。治疗及随访：76例患者均给予硫酸镁静脉点滴解痉治疗，痫性发作给予地西泮静脉注射治疗。SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg或MAP≥140 mmHg患者给予静脉注射拉贝洛尔控制血压。对所有患者随访1个月，观察患者症状缓解情况及颅脑MRI变化。

2 结 果

2.1 RPES患者的一般情况 本研究共纳入病例76例，年龄16～43岁，平均年龄(28.2±5.9)岁；其中子痫前期36人，子痫40例；发病患者中多次妊娠史(≥3次)32例；首次生产者33例，再次生产者43例；SBP(167.3±18.2) mmHg，DBP(103.0±12.5) mmHg，MAP(123.8±12.7) mmHg；神经系统症状包括头痛63例(82.9%)，为RPES最常见的神经系统症状，视物模糊43例(56.6%)，痫性发作40例(52.63%)；实验室检查：血小板计数(130.9±62.7)×109/L，血红蛋白(112.8±22.5) g/L，血肌酐(79.1±21.3) umol/L D二聚体(1758.2±1605.7) ug/L；RPES 颅脑MRI表现T1加权呈略低或等信号, T2加权呈高信号, FLAIR像显示与T2加权相同部位明显高信号，DWI表现为高信号、等信号或低信号；病变部位分类：枕叶63例(82.89%)最为常见(图1)，其次为顶叶60例(78.95%)(图2)，基底节39例(51.32%)(图3～4)，额叶35例(46.05%)，颞叶15例(19.74%)，小脑14例(18.42%)(图5～6)，脑干6例(7.89%)(图7)；共有典型病例组32例，非典型病例44例。

2.2 RPES典型组与非典型组主要观察指标比较及相关因素分析 对2组年龄、妊娠及生产史、神经系统症状(头痛、视物模糊、痫性发作)发生频率、发病时血压(SBP、DBP、MAP)、相关生化检查包括血红蛋白值、血小板计数、血肌酐及D-二聚体进行比较分析发现(表1)，发病年龄、生产及妊娠史、视物模糊发生率及血生化检查(血红蛋白值、血小板计数、血肌酐及D-二聚体)无明显差异(P>0.05)。非典型组头痛40例(90.9%)与典型组头痛23例(71.9%)比较发生率明显升高(P<0.05)；非典型组痫性发作30例(68.2%)与典型组10例(31.3%)比较发生率明显升高(P<0.05)；非典型组SBP(173.02±15.44) mmHg、DBP(105.55±12.63) mmHg及MAP(126.91±12.20) mmHg与典型组SBP(159.44±18.94) mmHg、DBP(99.50±11.56) mmHg及MAP(119.56±12.41) mmHg比较均明显升高(P<0.05)；采用Logistic回归分析对痫性发作、头痛发生率，SBP、DBP及MAP与非典型部位是否存在的相关性进行分析发现，发病时血压升高(SBP、DBP及MAP)与非典型部位受累无明显关系(P>0.05)，而痫性发作、头痛与非典型部位受累有关(P<0.05)，痫性发作(OR=5.42，CI1.68～17.47，P=0.005)、头痛(OR=6.37，CI1.30～31.33，P=0.023)与RPES非典型部位病变相关(表2)。

图1 头颅MRI示双侧枕叶T2加权高信号(箭头所示)

图2 头颅MRI+DWI示双侧顶叶T2加权高信号，DWI加权相应部位混杂信号(高、低信号，箭头所示)

图3 头颅MRI示双侧基底节FLAIR高信号(箭头所示)

图4 头颅MRI示双侧基底节T2加权高信号(箭头所示)

图5 头颅MRI示左侧小脑T2加权散在片状高信号(箭头所示)

图6 头颅MRI示右侧小脑FLAIR片状高信号(箭头所示)

图7 头颅MRI示脑干FLAIR高信号(箭头所示)

2.3 治疗及预后 76例RPES患者入院后即给予

表1 RPES非典型病例组与典型病例组各因素比较

注： DSP(diastolic blood pressure)为舒张压；MAP(mean artery pressure)为平均动脉压；RPES(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome)为可逆性后部白质脑病；SBP(systolic blood pressure)为收缩压

表2 非典型RPES患者相关因素Logistic回归分析

注： DSP(diastolic blood pressure)为舒张压；MAP(mean artery pressure)为平均动脉压；RPES(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome)为可逆性后部白质脑病；SBP(systolic blood pressure)为收缩压

25%硫酸镁注射液20 mL加入10%葡萄糖注射液缓慢静滴，治疗中同时监测患者镁中毒早期表现包括腱反射减弱或消失、呼吸频率≤16/min或尿量≤25 mL/h；血压升高明显患者(SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg或MAP≥140 mmHg)给予静脉注射拉贝洛尔控制血压；痫性发作急性期给予地西泮注射液10 mg立即静脉注射止抽治疗。全部患者随访1个月，其中46例复查颅脑MRI，提示病灶大部分可逆，其余30例患者未复查颅脑MRI，但全部患者神经系统症状均全部或大部分缓解。

3 讨 论

子痫前期及子痫患者出现头痛、视觉改变、意识障碍及抽搐发作等神经系统症状时临床医生往往首先考虑脑静脉窦血栓形成、脑梗死的可能，而RPES作为一种少见的神经系统疾病在产科及神经内科常常被误诊漏诊[5]。RPES主要临床表现为头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍等，其典型影像学改变为大脑后部(尤其顶、枕叶)皮质下为主的、双侧对称性、斑片状的血管源性水肿[6]，但临床发现少数患者影像学可表现为基底节、脑干、小脑、胼胝体压等部位受累[7]，这使临床医生对该病的误诊率增加。有大样本研究表明非典型的影像学表现在RPES中所占比例比一般观察到的要高，且非典型的影像学改变与水肿严重程度无关。这提示非典型部位脑水肿被观察到时，也要警惕RPES的可能[8]。

该病病理生理机制目前主要考虑与血管内皮损伤导致的血管通透性增加和由于过高的血压导致的血管自身调节功能异常有关。供应大脑后部血液的椎基底动脉系统特别是供应枕叶及后分水岭区的血管缺乏交感神经分布，对血压的变化尤为敏感。当血压较高超过血管自身调节的范围，收缩的小动脉被迫扩张，出现大脑后动脉供血区的高灌注，液体及大分子物质漏入脑实质内引起脑水肿。因此，RPES病灶多对称分布于大脑后动脉供血区，以皮质下白质或白质病变更加明显[9]。由于血脑屏障的破坏，部分患者虽然无明显高血压，但也可以出现血管内液体及分子的外漏，出现脑水肿[10]。近期研究发现，血管内皮受损在子痫发病起重要作用，子痫或子痫前期MRI示脑水肿与表明血管内皮受损的临床指标直接相关，与血压值无明显关系[11-12]。随着越来越多的研究结果的发表，高血压病在RPES发病中的重要性逐渐被取代，有研究报道尽管大多数妇女处于急性血压升高，但仍有23%的患者血压正常或仅轻度升高[13]。RPES与妊娠毒血症密切相关这一观点已被广泛认同[14]。

本研究通过对搜集病例的临床及影像学资料统计分析发现痫性发作与非典型部位受累有关，通过Logistic回归分析发现与非典型部位受累相关，考虑抽搐患者在发病过程中血管内皮损伤更加严重，导致血管通透性增加和由于过高的血压导致的血管自身调节功能异常更为明显。头痛是RPES患者常见的临床表现，头痛性质、程度与其他疾病引起的头痛难以区分[15]，有趣的是，本研究中非典型部位受累患者头痛的发生率较典型部位受累明显升高，我们不能从头痛程度、持续时间或部位等对头痛进行分类统计，只是简单对其定性研究，这是本研究的一个不足之处，分析出现这个结果的原因：首先，非典型病例组血压(SBP、DBP及MAP)均高于典型病例组，血压升高更容易引起血管自身调节障碍，收缩的小动脉被迫扩张，出现大脑主要动脉供血区的高灌注，液体及大分子物质漏入脑实质内引起脑水肿[16]；第二，本研究发现非典型病例组患者颅内病变受累范围较典型病例组更加广泛，可能提示子痫或子痫前期引起的全身小血管痉挛更加严重，所以头痛发生率更加常见。另外，在Logistic回归分析中尽管患者发病时血压(SBP、DBP及MAP较典型病例组升高)没有得到统计学支持，但是本研究认为血压波动有可能与非典型部位受累相关，这需要后续的研究进一步细化、证明。

RPES影像学表现在CT上表现为两侧大脑半球散在或弥漫分布的边界不清的低密度区，基底节可有受累，同时可见邻近病变区脑池、脑沟及脑室受压变窄,基本上符合脑水肿的病理特点，但CT阳性率较低，并且不容易被孕期患者所接受。颅脑MRI能发现早期的脑水肿,定位准确,并能反映病灶的分布特征,帮助临床医生及时做出正确的诊断，传统的MR序列主要表现为T1WI低信号、T2WI高信号灶，FLAIR病灶高信号显示更清晰[5]。DWI成像序列是近些年MR常用序列，在区分细胞源性水肿和血管源性水肿中发挥重要作用，DWI不仅能动态地观察病变的发展过程及判断其预后,还从微观上进一步阐明了其病理生理学机制[17-18]，既往研究多认为RPES为典型的血管源性水肿，DWI表现为病灶处低信号，但随着对RPES研究的增加及对该病认识的不断增多，DWI等信号、高信号改变也逐渐为大家认识，其原因目前有多种假说[19]，本研究认为DWI高信号改变与局部脑组织缺血严重或长时间血管痉挛导致组织缺氧相关。

综上所述，结合患者病史、临床表现及影像学改变，RPES诊断并不困难，在急性期完善包括DWI在内的磁共振检查对于明确诊断和指导治疗都有重要意义。伴有痫性发作及头痛的患者容易发生非典型部位的RLES；非典型部位受累可能与患者近期预后无关，但是否与患者远期预后相关，将在后续研究中进一步阐明。

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(2016-06-22收稿)

Imaging features and analysis of related factors of pre-eclampsia and eclampsia with atypical lesion of reversible posterior encephalopathy syndrome

DongXiaoyu,RenJing,NaoJianfei.

DepartmentofNeurology,TheShengJingHospitalAffiliatedofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004

Objective To analyze the imaging features and related factors of pre-eclampsia and eclampsia with atypical lesion of reversible posterior encephalopathy syndrome(RPES).Methods Retrospective analysis of 76 patients’ imaging and clinical data, diagnosed pre-eclampsia and eclampsia with RPES from January 2010 to December 2015 in Sheng Jing hospital, according to the cranial MRI affected lesions, it was divided into the typical patient group and atypical patient group, based on the patients’ clinical manifestations, biochemical indicators and imaging characteristics, analyze the related factors of atypical lesion involved.Results 44 cases of patients had atypical lesions involved, the incidence is 57.9%, bilateral basal ganglia involvement is most common (39 cases, 88.6%), followed by cerebellar involvement (14 cases, 31.8%), when analyzing related factors with atypical lesion, logistic regression analysis showed that headache (OR=6.37,CI6.37 to 1.30,P=0.023) and seizure (OR=5.42,CI5.42 to 1.68,P=0.005) are related with atypical lesion involved.Conclusion Seizure and headache are related with atypical lesion involved. while, atypical lesion involvement do not relate with short-term prognosis.

Reversible posterior encephalopathy syndrome Eclampsia Pre-eclampsia MRI

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院神经内科

R742

A

1007-0478(2017)02-0121-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.010