团体心理辅导对乳腺癌术后患者社会关系质量的干预研究

孙丽媛 王晴 陈彤 阎玲

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)



团体心理辅导对乳腺癌术后患者社会关系质量的干预研究

孙丽媛 王晴 陈彤 阎玲

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 评价团体心理辅导对乳腺癌术后患者社会关系质量的影响效果，为乳腺癌患者身心康复及生活质量的提高提供实践指导。方法 对便利抽样的67例符合纳入、排除标准行根治性手术的乳腺癌患者，按同一科室不同楼层分为干预组和对照组。对照组接受常规健康教育及心理疏导干预，干预组在对照组的基础上增设团体心理辅导干预，共持续3个月，包括6项活动，其主题分别为(1)破冰之旅，建立信任。(2)认识伤残，学习康复技巧。(3)情感倾诉。(4)作业评比。(5)社交技能。(6)凝聚力量，契约活动。采用社会关系质量量表(SRQS)分别在乳腺癌患者干预前后进行评估。结果 实施团体心理辅导后，干预组与对照组在社会关系质量的总分及其分维度上均存在统计学差异(P<0.05)。结论 通过对乳腺癌患者实施团体心理辅导干预，能提高乳腺癌患者的社会关系质量，为帮助患者走出其他心理问题的误区提供借鉴。

乳腺癌； 社会关系质量； 团体心理辅导； 护理

Breast cancer； Social relational； Group counseling； Basic nursing

近年来，全球乳腺癌的发病率均呈现逐年上升的趋势，已成为危害妇女健康甚至是威胁生命的恶性肿瘤中的第一位[1]。针对乳腺癌的治疗，目前最主要的仍是以手术为主，但手术使患者遭遇身体残缺的痛苦[2]。而乳房缺失的打击已在患者回归家庭及社会角色后有所凸显。研究[3-4]显示，由于自身缺陷引起的自卑，造成乳腺癌患者在夫妻关系中表现性欲减退等症状，性功能的障碍可长期影响乳腺癌生存者家庭功能的健全[5]，而较高品质的社会关系可促使患者更积极参与到自身的康复之中[6]。团体心理辅导为患者提高社会关系的质量提供了良好的契机，可促使周围的人与伤残患者建立良好的人际互动关系，提高社会群体对伤残患者的接纳，从而帮助患者更好地融入到社会关系之中[7]。鉴此，我们将团体心理辅导引入对乳腺癌术后患者的干预，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月-2016年2月，采取便利抽样的方式对我科接受手术治疗且符合纳入、排除标准的乳腺癌患者进行干预。首次干预为术后1周内。纳入标准：(1)病理确诊为乳腺癌患者。(2)首次确诊且行根治性手术治疗方案。(3)神志清楚，具备基本的阅读及理解能力，并能完成问卷者。(4)年龄18～65岁。(5)同意参与本研究者。排除标准：(1)过去一年内经历过重大事件者，如亲人离世及特大自然灾害等。(2)既往存在有精神疾病史，精神疾患阳性家族史的患者。(3)有认知障碍和意识障碍的患者。本研究拟采用干预措施的最小样本量30例为基准，再加上15%的样本流失率，考虑到干预期间样本量的流失、退出及失访等不利因素，最终确定为干预组和对照组各38例。采取便利抽样的方法，分别从同一科室、不同楼层中选取符合纳入、排除标准的受试者作为干预组和对照组，同一科室医生和护士一致，治疗手段与护理措施无区别。其中，干预组有2例因化疗副反应严重，不能坚持完成活动失访，2例因回当地医院而退出，1例联系不到而退出，失访率为8.5%。对照组有4例因联系不到而失访，失访率为8.3%。最终干预组和对照组分别为33例和34例，均为女性，年龄分别为(47.58±5.93)岁和(45.94±6.95)岁，两组年龄经两独立样本t检验差异无统计学差异(t=0.773，P=0.382)。其他一般人口学资料和疾病特征，见表1。

表1 两组患者一般人口学资料及疾病特征比较

注：根1手术为切除肿瘤、胸小肌及淋巴结清扫；根2手术为切除肿瘤、胸大小肌及淋巴结清扫。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 社会关系质量量表(Social Relational Quality Scale，SRQS)，该量表是2009年由分别来自香港大学和伊丽莎白女皇医学院的5名专家以结直肠癌患者为研究对象所编制的[6]，共有17个条目，分为3个维度，即家庭亲密度、家庭承担及朋友关系。量表采用Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计分为1～4分，其总分分值范围是17～68分，且分数越高说明患者与家人以及朋友之间的关系越好。量表具备良好的信效度，其3个维度的Cronbach’ α值分别为0.80、0.82和0.75。具备良好的内部一致性和同时效度。

1.2.2 干预方法 两组均于在院期间给予常规的健康宣教，包括(1)肢体功能锻炼:术后1～2 d患侧手做握拳屈腕动作;术后3 d活动肘关节，但避免外展;术后5～7 d开始上举动作;术后10 d开始患侧手逐渐向对侧手摸，术后14 d开始做爬墙运动。(2)居家护理要点：避免患肢搬动或提拉超过5 kg的重物，避免患肢测血压以及静脉穿刺，避免在5年内妊娠。(3)复诊时间：术后一年内每3个月复查一次，一年后每半年复查一次。(4)心理护理：鼓励患者表达自我的真实感受，并与周围的亲友多交流沟通，激发患者战胜疾病的勇气。干预组手术后一周内开始给予团体心理辅导。

1.2.3 团体心理辅导活动计划 见表2。

表2 乳腺癌患者团体心理辅导活动计划

续表2 乳腺癌患者团体心理辅导活动计划

1.2.4 团体心理辅导干预活动实施方法 团体辅导干预在手术后一周内首次实施，一共进行6次，每次时间约为1～1.5 h。

第一次：破冰之旅，建立信任 首先，由专业心理老师作为组织团体的一员进行自我介绍，使用亲和的语言鼓励和引导组织成员逐个进行自我介绍，以“如何发现乳腺癌”的话题为切入点，打破陌生的氛围，促进成员间相互初步了解并结识彼此。在每个成员简述自身的患病经历过程中，使成员间迅速产生共同的经历并达成共鸣，建立起良好的信任关系。随后，由临床专业老师(提前进入团体氛围，而不是以医疗人员介入)以图片及文字的形式为患者介绍术后伤口及伤口愈合后的瘢痕情况，以减轻患者术后对恢复的担忧。最后，专业心理老师鼓励大家回想术后伤口恢复情况，表达自身对形象受损的看法以及应对策略，大家扩散思维，相互交流，并由专业心理老师从团体成员的观点中选择积极的正性观点加以举例和相应的鼓励，引导大家正确的理性认知和积极应对。

第二次：认识伤残，学习康复技巧 邀请乳腺癌专家为患者进行知识讲座，讲解手术切除的范围以及各类康复知识，包括乳腺癌术后复查注意事项、术后饮食注意事项、如何进行科学的康复锻炼，强调因切除腋窝淋巴结而进行上肢功能锻炼的必要性。并于本院专科特色的乳腺康复室中心，在专业康复老师讲解下结合专业器械进行康复训练。由专业的康复心理老师就化疗所致脱发以及预防上肢水肿的处理方法进行介绍，并为患者答疑解惑，使患者从专业的角度了解术后如何科学地进行康复锻炼，消除因未知引起的焦虑恐惧，正确地面对伤残，积极参与到康复锻炼和正常生活中。

第三次：情感倾诉 鼓励患者自由诉说在居家期间遇到的各种问题并相互交流，如有些患者认为自己以前是家庭家务劳动的主要承担者，而术后无法继续承担家务劳动，甚至有些患者的自理能力也下降了，进而引发患者对自身形象改变的不满和抱怨。诸多的问题会导致角色冲突或家庭适应不良。鼓励患者积极表达自我感受，以及在面对苦难时自我的解决方法。引导者充分发挥“倾听”技巧，适当给予反馈，避免将自身的价值观融入团体讨论，在遇到乐观积极的成员时，鼓励其多表达自己的认识和应对方式。在倾诉和交流中，修正患者的不良认知，为患者提供正确的应对方式，对术后造成的伤残建立正确客观的认识。

第四次：作业评比 组织患者进行手工练习，通过串珠子、穿针引线等小游戏比赛，并采用评比的形式，增加活动的趣味性与患者的积极性，使患者完成精细动作的同时意识到自己正逐步向正常生活迈进，启发患者完成计划中的康复任务，增加患者康复的信心，通过完成度培养积极的生活态度。能够使患者重新审视生命的意义，并通过活动使团体成员间的联系更加紧密，减少患者对伤残的过分关注，在参与活动中找到对自我的肯定。

第五次：社交技能 本次活动以“回归社会”为主题，鼓励患者表达在回归社会的过程中出现的各种问题和烦恼，如有些患者担心在与朋友或同事的相处中，因自身形象的受损，会受到异样的眼光，从而产生自卑心理，不愿意与朋友、同事交流。成员间也相互讨论、交流与他人相处和交流的技巧和方式，彼此鼓励培养良好的人际交往和社会适应能力，扩大社会交往面。并请成功回归社会患者“现身说法”，传授经验与感受，予患者建立积极战胜病魔的信心和勇气，并重新审视自身价值。

第六次：凝聚力量，契约活动 组织大家共唱同一首歌、集体光头秀、才艺展示等活动，升华团体成员间的关系。在活动交流中回顾以往一路经历的团体活动内容和自身感受，相互分享感悟和收获，使患者认识到自己在整个活动中获得的进步，重新调整自我的认知，理解伤残过程并发现伤残背后的人生意义，帮助患者调整生活目标以及树立积极的人生态度，实现自己的人生价值，同时也进一步强化小组凝聚力、增进友谊，形成契约关系。

1.3 评价指标 分别在干预前和干预结束第3个月对两组患者采用社会关系质量量表进行调查，同时，在入组时调查患者的一般人口学资料。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包对数据进行分析处理，干预组和对照组一般人口学资料及疾病特征的可比性进行分析，对计量资料如年龄采用两独立样本t检验；计数资料如宗教信仰、工作状态、文化程度等采用χ2检验；基线的比较以及干预效果在两组的社会关系质量的效果评价，采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者社会关系质量比较 见表3。

表3 干预前后两组患者社会关系质量比较 分

3 讨论

团体心理辅导是指在团体情景下进行心理干预的手段，团体成员通过团体内人际交互作用，促使个体通过观察、学习、体验，从而达到认识自我、探讨自我、接纳自我的内省过程[8]。并且通过调整改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，它有利于为正常的人提供一种促进自身人格成长的学习机会和学习环境[8]。 团体心理辅导能够明显改善乳腺癌患者家庭的氛围、提高患者的家庭支持以及与朋友的亲密度。Howard等[9]研究发现，当个体在面对超出自身应对能力的困境时，其社会功能会有所下降，社会功能的下降可引发应激反应甚至是消极情绪及不良心理症状的出现，而此时社会关系的支持则能够缓解不良情绪产生的过程。在团体心理辅导的过程中，团体成员通过观察和学习他人面对家庭及社会歧视的应对方法，能够学会并包容外界对自身的歧视，辩证地看待身边的人和事。团体成员面对的往往都是相似的问题，在活动中，成员感受到彼此尊重[10]，且降低了孤独感，并能够接纳自己的不完美，以积极的心态面对社会和家人，感受到分享交流的幸福和满足感，从而拓宽了人际交往层面。团体辅导有别于同伴教育，其在团体辅导过程中，构建了一个温馨的环境，患者感到安全感。并在团体的氛围下，患者通过与团员间的交流互动，增强了融入社会的勇气，进而将对自身伤残问题的关注转向更为有益的社会交往之中。

本研究结果显示，干预组通过团体心理辅导，其在社会关系质量得分较干预前有所增加，这与王月琴[11]针对大学生团体心理辅导改善人际关系的试验研究结果一致。值得注意的是，对照组在未加其他干预后，其结果反下降，分析原因主要是乳腺癌术后的患者，缺失了作为女性第二特征的乳房，难免在家庭环境中尤其是与丈夫的交往中存在种种担忧与自卑，使其与家庭间的关系亲密程度下降；此外，乳腺癌患者在初期回归社会的阶段处于一个需要不断摸索和学习新的特殊身份的环境中，由于术侧肢体限制承重的要求，导致其在家庭活动中承担的责任降低，对于女性而言，“是个残废”的观念进一步深入，最终导致患者社会关系质量下降。故在今后的护理工作中，仍需关注居家期间乳腺癌患者的心理。

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孙丽媛(1990-)，女，山东莱州，硕士，护士，从事肿瘤临床护理工作

阎玲，E-mail：yanling1331@sina.com

R471，R737.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.013