分级预防方案在鼻咽癌患者放疗致张口困难的应用及效果评价

张芳 王萱

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)



分级预防方案在鼻咽癌患者放疗致张口困难的应用及效果评价

张芳 王萱

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 探讨分级预防方案对鼻咽癌患者放疗致张口困难的应用效果。方法 选取鼻咽癌放疗患者60例，按照随机数字表法分为对照组(n=30)和干预组(n=30)，对照组予常规护理，干预组在此基础上实施分级预防方案，在放疗前、放疗结束、放疗后6个月和12个月分别对两组患者的门齿距进行测量。结果 放疗结束、放疗后6个月和12个月干预组的门齿间距明显大于对照组；对照组张口困难发生率为46.67%，干预组张口困难发生率为16.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 分级预防方案能减轻鼻咽癌患者放疗致张口困难的程度并降低其发生率。

鼻咽癌； 放射治疗； 张口困难； 分级预防方案

鼻咽癌是我国高发的恶性肿瘤之一，放射治疗是最有效和首选的治疗方法，而张口困难是鼻咽癌放疗后最常见的后遗症之一，其发生率高达58.5%，重度张口困难发生率为7.1%[1]。患者最初表现为张口时颞颌关节发紧、疼痛，继续发展则颞颌关节活动受限，张口门齿距日渐缩小，讲话口齿不清，严重者甚至牙关紧闭、进食困难，导致营养不良甚至恶病质，给患者造成极大的痛苦，严重降低患者的生存质量。我科2015年1月-2016年12月将自行设计的张口困难分级护理方案应用于鼻咽癌放疗患者，以期改善患者张口困难症状。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，选取2015年1月-2016年12月在我科住院接受根治性放疗的鼻咽癌患者60例，按照随机数字表法分成2组。对照组30例，男20例、女10例；年龄18～73岁，平均年龄(49.23±10.35)岁；门齿间距(41.23±1.50)mm。 干预组30例，男21例、女9例；年龄16～66岁，平均年龄(48.83±12.68)岁；门齿间距(41.20±1.49)mm。纳入标准：(1)接受首程根治性放射治疗。(2)鼻咽肿瘤未侵及颞下窝和颞颌关节区。(3)经组织学或细胞学确诊。(4)颌面部无手术外伤史，无颞颌关节病史。(5)患者上、下门齿尚存，能够准确测量门齿间距。排除标准：(1)放疗前有张口困难的患者。(2)不能参与康复锻炼的患者，如带喉气管套管、急性肌肉关节扭伤、急性颈脊椎病变、颈脊神经炎、局部皮肤病变影响锻炼者。(3)放疗中断者。(4)中途退出者。两组患者年龄、性别、病情、门齿间距比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组实施常规护理，即通过健康教育宣传栏对功能锻炼的方法进行宣传，放疗前播放一次颞颌关节运动操功能锻炼视频；放疗期间，责任护士向患者进行一次功能锻炼的示范指导，并发放疾病资料小册子；出院时给予常规出院指导，出院后每月电话随访一次。干预组在常规护理的基础上，实施张口困难分级预防方案。建立档案库，对两组患者的数据进行记录。具体方案如下。

1.2.1 警示标识的制定 用水晶面板制作15 cm×10 cm规格的标志牌，采用双面设计，正面使用黑色字体标明“张口困难”字样，并张贴相关警示图片；背面印有风险级别相对应的预防张口困难防护方案内容，针对不同方案采用4种不同颜色，并统一放置于患者床头。

1.2.2 自我管理教育手册的制定 患者自我管理教育手册以口袋书的形式，基本原则是用表格的形式，列出患者自我管理应该注意的各个方面，内容包括日期、放疗次数、门齿距，功能锻炼的时间、频次、不适反应等资料，并附张口困难相关知识。

1.2.3 分级预防方案的制定

1.2.3.1 Ⅰ级预防方案 用于正常自然开口为37～45 mm的患者。方案具体内容：(1)住院期间床头放置绿色警示标识。(2)责任护士教会患者并监督其正确并熟练完成颞颌关节运动操[2]，指导其需坚持锻炼至放疗后12个月，具体做法如下：颞颌关节慢节奏运动：张口小-中-大各3 s为1次，每次间歇5 s，10次为一组，共5组；颞颌关节快节奏运动：张口小-中-大各1 s为1次，每次间歇5 s，10次为一组，共5组；咀嚼肌群运动：在颞颌关节运动每组间加浅-中-深吸吐气动作1次，共10次。以上颞颌关节运动操每天锻炼300次以上，分3个时间段进行：晨起运动100次以上，下午运动100次以上，晚上睡前运动100次以上。3个时间段均配合颈部肌肉锻炼，头颈缓慢向左右侧弯、旋转10次。(3)患者在放疗期间出现放射性口腔炎及放射性皮炎影响功能锻炼时，指导患者按摩颞颌关节，早中晚各一次，每次200～300下，每次5～10 min。(4)教会患者自测门齿距的方法(张口到最大限度，用直尺测量上下门齿之间的最大距离，精确到mm)，建立自我管理教育手册，每周记录一次，并让家属参与监督与管理。(5)进行鼻咽癌诊治及康复知识宣教，内容包括如何应对鼻咽癌的不良反应、适应角色转变、应对不良生活事件、改善睡眠、建立良好的家庭关系及增加人际交往，提高对治疗的依从性。出院后可选择有氧运动，如慢跑，分准备、练习、结束3个部分，运动强度以患者感觉舒适或稍微感气喘为度，1～2次/d，30 min/次。

1.2.3.2 Ⅱ级预防方案 用于LENTSOMA标准1级张口受限、门齿距20～30 mm的患者。在Ⅰ级方案的基础上：(1)住院期间改放黄色警示标识，护士将其作为特殊交班内容进行交班。(2)每日测量并记录门齿间距，并在自我管理教育卡上记录。(3)根据患者的张口程度，将大小合适的软木塞置于上下门齿之间作咬合状，每日4～5次，每次10～15 min，坚持至放疗后12个月。(4)功能锻炼前做好相关准备工作，确保注意力集中，心情愉悦，选择安静、舒适的环境。

1.2.3.3 Ⅲ级预防方案 用于LENTSOMA标准2级张口受限、门齿距11～20 mm的患者。在Ⅱ级方案的基础上：(1)住院期间床头改放蓝色警示标识。(2)指导患者进食半流质饮食或软食，为患者制定营养计划，并监督其实施。(3)进食前播放轻音乐，营造舒适进食环境。

1.2.3.4 Ⅳ级预防方案 用于LENTSOMA标准3～4级张口受限、门齿距<10 mm的患者。在Ⅲ级方案的基础上：(1)住院期间床头改放红色警示标识。(2)指导患者进食流质饮食或管入流质饮食，由陪护人员观察并记录患者饮食情况，护士巡视后记录患者进食情况，以便随时调整饮食计划。鼻饲患者执行鼻饲护理常规。(3)视情况于我院心理门诊进行一对一心理干预。

1.2.4 分级预防方案的应用 患者入院24 h内由责任护士完成张口困难的评估，依据评估结果启动相应级别的预防方案，如针对张口困难I级的患者，启动Ⅱ级预防方案，床头悬挂黄色警示标识牌，护士将其作为特殊交班内容进行交班，提醒该患者需监督其按时进行锻炼，向患者主要照顾者有计划、分步骤地介绍Ⅱ级防护方案的内容，并发放宣传资料，力求全部掌握，在每次锻炼后，及时记录在自我管理手册上。患者出院期间每月进行电话随访，检查患者计划落实情况及评估患者状况并记录。

1.3 评价指标 于放疗前、放疗结束时、放疗后6个月、12个月评价两组患者的门齿距及张口困难程度。使用张口困难LENTSOMA标准进行张口困难分级评定[3]，正常成人自然开口门齿距为37～45 mm[4]。I级：张口受限，齿距20～30 mm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距11～20 mm；Ⅲ级：进软食困难，门齿距5～10 mm；Ⅳ级：门齿距<5 mm，须鼻饲。

1.4 统计学方法 将所有数据录入SPSS 20.0统计软件包，进行独立样本t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者放疗前后门齿间距比较 见表1。

表1 两组患者放疗前后门齿间距比较 mm

2.2 两组患者张口困难程度比较 见表2。

表2 两组患者张口困难程度比较 例

χ2=9.320，P=0.002

3 讨论

3.1 制定分级预防方案的必要性及科学性 张口困难是鼻咽癌根治性放疗严重并发症之一。由于张口困难主要发生在放疗后，护士在放疗期间往往对患者不够重视，对其宣教及监督不到位，护理措施缺乏针对性，且患者在治疗过程中会产生各种负性情绪，护士也不能及时发现解决。鼻咽癌患者放疗后一旦张口困难发生，往往呈进行性加重，临床无特殊治疗措施，因此重在预防[5]。本研究采用的分级预防方案，基于对患者的评估结果，启动不同方案，体现了个体差异。同时，方案中设计的张口困难警示标识具有明确的用途，借鉴分级护理的理念，设计时采用了不同颜色，因为彩色可产生强烈的视觉效果，比白色更加醒目，对人的思维有一定的刺激作用[6]。标识背面标注相应级别张口困难预防的资料，内容丰富、简明，并通过图文并茂的方式展现，可促使患者产生视觉上的共鸣，充分体现了科学性、针对性和艺术性，既起到了警示作用，又可将张口困难预防知识具体化为直观、简洁的视觉信息，被当作一种温馨提示，方便患者理解接受[7]。 护士在护理过程中，也能够根据不同颜色的警示标识有针对性地按照方案中的内容对患者进行护理，做到有的放矢，有章可循。

3.2 分级预防方案可改善患者张口困难症状 本研究中，干预组患者在护士的专业指导下，很好地掌握了训练技巧及方法，并认真执行。在放疗结束时、放疗后半年及放疗后一年，干预组的门齿距高于对照组，张口困难发生率为16.67%，对照组为46.67%，说明分级预防方案可以降低张口困难的发生率并减轻张口困难程度。干预组通过功能锻炼、自我管理、有氧运动及心理干预，有效地预防了张口困难的发生。对照组患者虽然接受同样的康复指导，但不能很好坚持，效果不理想，这与患者的负面情绪有关。

3.2.1 分级预防方案中的自我管理措施，提高了患者功能锻炼的依从性 鼻咽癌放疗患者进行早期功能锻炼，有助于血液循环，促进炎性产物的吸收，预防纤维组织的粘连形成，既可锻炼咀嚼肌，预防肌肉萎缩，还可有效防治颞颌关节组织纤维化、关节硬化及提高面部肌肉的肌力等作用，然而患者由于身体不适、懒惰、负性情绪，往往不能坚持锻炼。从本次研究结果来看，实施分级预防方案可行性好，且操作简单方便。尽管锻炼有点乏味，患者可能会不自觉减少或忽视锻炼时间与强度，但通过医护人员加强对患者及其家属的健康教育，建立自我管理教育卡，指导患者家属加强监督与管理，让患者有一种“任务感”以及完成任务后的成就感，从而提高了患者锻炼的依从性。

3.2.2 分级预防方案中的心理干预及有氧运动，减轻了治疗后的不良反应 由于肿瘤疾病的特殊性，一旦确诊后，患者极易产生焦虑、抑郁、恐惧和紧张等负性情绪。另外，治疗时间长、放化疗的副反应以及对家庭经济负担的担忧，更容易加重患者的负性情绪，这些非正常心理，使患者角色增强，患者对生活和治疗丧失信心，心理承受能力下降，其表现形式多种多样，如行为退缩、兴趣减退等，对疾病的治疗和康复会产生不利的影响[8]。研究[9-10]表明，心理干预可减轻鼻咽癌患者的焦虑及抑郁情绪，使其保持稳定和良好的情绪状态，逐步学会宣泄负性情绪，乐观地看待癌症，减轻治疗后的不良反应。王斌[11]综述指出，有氧运动能增强体力，改善全身状况，减少放疗后的疲劳及心理痛苦，增强抗癌信心，进而提高治疗的依从性。

综上所述，在放射治疗技术发展和完善的同时，应重视放疗后患者并发症的早期预防及康复，在早期即开始行之有效的方案。本研究结果表明：分级预防方案的实施能减轻鼻咽癌患者放疗致张口困难的程度并降低其发生率。由于本研究干预时间较短，仅持续干预到远期损伤始发时，将来有待延长干预时，追踪远期干预效果。

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[6] 刘爱婵.颜色标志化管理在ICU护理工作中的应用与效果分析[J].临床医学工程,2014,21(2):236-237.

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The application and effect evaluation of grading prevention program for patients with opening mouth difficult of nasopharyngeal carcinoma

Zhang Fang, Wang Xuan

(CancerInstituteandHospitalofTianjinMedicalUniversity;NationalClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin′sKeyLaboratoryofCancerPreventionandTherapy;Tianjin′sClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin, 300060)

Objective To study the applying effect of grading prevention program in preventing mouth opening difficult for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy. Methods 60 patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy within one year were randomly divided into experimental group(n=30) and control group(n=30). Patients in control group was regularly instructed by conventional nursing. patients in interventional group was

the grading prevention program for preventing mouse opening difficult. The distance between incisions were measured before and finished radiotherapy，six months and one year after radiotherapy respectively. Results Compared to interventional group， the distance between incisions was significantly greater in control group(P<0.05). Furthermore，the incidence rate of mouth opening difficulty were 46.67% and 16.67% in the control group and interventional group respectively. There was significant difference(P<0.05). Conclusion The implementation of the grading prevention program in preventing mouth opening difficult can effectively reduce the incidence rate and the degree of mouth opening difficult for patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.

Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy； Mouth opening difficult; Grade prevention program

张芳(1987-)，女，河北唐山，本科，护师，研究方向：肿瘤护理

R473.73，R739.63，R815

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.005