中国肿瘤护士在癌症症状管理中的新角色

Mary Gullatte/焦杰 译



中国肿瘤护士在癌症症状管理中的新角色

Mary Gullatte/焦杰 译

本文重点论述了癌痛的流行趋势、机制、管理、药物疗法、非药物疗法/补充疗法以及其他常见癌症症状(静脉炎、恶心呕吐等)及护理干预，肿瘤急症(高钙血症、败血症、上腔静脉压迫综合征、弥散性血管内凝血和脊髓压迫)的原因、治疗及护理措施，旨在说明中国肿瘤护士在癌症症状管理中的重要角色和地位。

肿瘤； 护士； 癌症； 症状管理

Tumor； Nurses； Cancer； Symptom management

世界卫生组织报告指出，癌症已经成为世界上非传染性疾病中引起死亡的最主要原因。2012年全球大约新增1 400万癌症病例，并有820万人死于癌症(全球癌症报告2014)。《全球癌症报告》指出，这一数字仍在不断增加，预计到2022年，全球癌症患者数将达到2 200万。据估计，超过60%的癌症发生在非洲、亚洲及中、南美洲(全球癌症报告2014)。癌症发病率与疾病和/或治疗有关。

在中国，癌症的发病率和死亡率是一个重大的公共卫生问题，接近传染性疾病所占比例[1]。癌症居人口死因首位(196万)[2]。中国癌症发病率逐年增加，据报道，每年新增300万癌症病例[3]。发病率最高的癌症是肺癌，约占癌症死亡总数的30%[4]。中国疾病控制与预防中心认为，煤的燃烧、工业燃气释放和机动车尾气排放是造成环境中烟雾的主要原因。

She等[4]指出，吸烟和环境污染是中国肺癌的主要危险因素。中国癌症五年生存率均值为30.9%，美国为66%[5]。减轻中国癌症负担最大的希望是预防。2014年11月，中国政府与美国签署了一项历史性的气候变化协议，旨在开始努力减少碳排放，以净化空气，降低疾病风险[6]。

肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌为前5位癌症死亡的原因，肺癌名列首位[7]。癌症疾病及相关治疗会产生一系列症状，进而给患者及其家庭带来额外的负担，并给医疗团队带来了新的挑战，即在保证舒适的同时，达成最优治疗效果。中国肿瘤护士在癌症患者相关症状管理方面能产生积极的影响。中国肿瘤护士具有奉献精神，有责任心，热爱本职工作，渴望了解西方国家护士关于改善癌症照护、患者安全以及治疗效果的策略。本文就癌症的症状管理作一概述。

1 肿瘤护士在症状控制中的作用

肿瘤护士是促进癌症照护标准和改革的关键。当护士有资格实施规定范围内的最高实践时，其有机会对患者安全及治疗效果施加积极的影响。中国肿瘤护士已具备照护患者的知识、技术和能力。目前在美国，高级实践护士(临床护理专家和开业护士)被赋予了相应的实践许可，其中包括可以与其合作伙伴开办肿瘤症状管理诊所。

在症状控制的所有活动中，告知患者及家属相关症状的起因及应对方案是处理好癌症及其治疗导致的症状的第一步，为患者提供有关症状的教育是有效管理症状的重要内容。在循证护理实践的框架下，中国护士除以本国的循证为基础外，还可以参考美国国家综合癌症网络(NCCN)指南，为患者制定症状管理的计划，其包括了特定症状的药物治疗。指南中提及的证据旨在改善患者结局。NCCN指南中文版可从http：//www.nccnchina.org.cn/nccn-guidelines-china.aspx中获得。

2 症状管理

2.1 疼痛

2.1.1 慢性癌痛流行趋势 大部分癌症患者在疾病发展过程中主诉的主要症状之一是急、慢性疼痛。疼痛可由疾病和/或治疗引起，心理和情感因素可加剧疼痛。Syrjala等[8]指出，59%的癌症患者在治疗过程中会出现疼痛。慢性疼痛是疼痛的主要种类，其定义为一种持久的、不愉快的感觉或情感体验，与实际或潜在的组织损伤相关[9]。急性和慢性癌痛患者遭受着来自情感和躯体的疼痛综合征。癌痛会引起患者和家属的各种疑虑，如认为是癌症的转移、恶化或复发的迹象。

2.1.2 疼痛机制 最广为接受的疼痛理论是Melzack和Wall于1965年提出的“闸门控制学说”[10]。该学说指出，疼痛信号传导至脊髓内的三个区域：(1)胶状质。(2)脊髓后索。(3)传导细胞。胶状质位于脊髓背角，可控制感官信息在脊髓内传导细胞间的传导。闸门机制指通过粗、细纤维的活动，关闭和打开疼痛信号通道的闸门。超过疼痛触发阈值时，闸门开放，出现躯体疼痛。其目的是平衡触发机制，协调闸门的开闭，以控制疼痛刺激。

2.1.3 癌痛的管理 肿瘤护士最大的挑战是满足患有慢性疼痛的癌症患者的舒适需求。可通过药物和(或)非药物干预措施控制疼痛。护士是照护团队中的关键成员，负责评估患者疼痛的原因、强度、性质、类型和持续时间[11]。疼痛评估的主要目标是确切诊断，这将有助于病情告知和指导护理计划[12]。患者对疼痛的来源、强度和持续时间的评估很重要，护士要依据患者的评估进行再评估并做好记录。视觉模拟疼痛分级量表可用于评估初始疼痛和持续性疼痛，此量表通常用于成人及儿童患者的疼痛强度自评。达到疼痛控制理想目标的关键是要教育患者及家属如何进行疼痛控制和管理，参考患者的评估结果实施疼痛控制。

其他需要评估的问题包括患者的过敏史、体质量、疼痛强度以及镇痛药用药史、剂量和频次。行为和心理因素可以影响患者的疼痛体验。Syrjala等[8]的研究指出，在癌症病程中，疼痛的平均发生率是59%，其中38%的癌症患者存在情绪问题。此外，患者不愿意表述疼痛问题。因此，护士需要评估患者的心理因素，如压力、情绪和抑郁。因为这些心理因素会导致疼痛恶化。

2.1.4 疼痛的非药物疗法/补充疗法 如前所述，心理因素如抑郁、焦虑和其他情绪障碍会对癌症患者的疼痛体验带来不良影响。Yang等[14]对中国癌症患者和非癌症患者的抑郁、焦虑情况进行了一项Meta分析，研究结果指出，癌症患者和非癌症患者抑郁的发生率分别为54.90% vs.17.50%，焦虑的发生率分别为49.69% vs.18.37%。这些身心症状会加剧患者疼痛的强度和持续时间。因此，癌症照护团队不应仅仅依赖药物控制疼痛。如有必要，可以采用非药物措施和强镇痛药联合使用，作为一线治疗措施。这些非药物疗法包括：视觉想象、放松疗法、音乐疗法、催眠、认知行为疗法和运动疗法。大量随机对照试验证实，这些干预措施对控制包括疼痛在内的癌症症状有效[14-15]。另外，还可以采用植物性治疗药物，如来自姜科的草药(生姜、姜黄和爪哇姜)有镇痛效果[16]。在不影响当前服用药物或治疗方案的前提下，鼓励患者使用植物性止痛药物。

2.1.5 药物疗法 药物剂量的首要原则是“低剂量，缓慢增加”。为达到理想的疼痛控制水平，及时给药、把握有效的药物剂量、间隔时间和药效非常重要。NCCN、美国疼痛学会(APS)、WHO和美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)均出版了慢性癌痛管理的循证指南。

在管理癌痛的过程中，镇痛药和非镇痛药应联合使用。应用阿片类药物时，要全面评估潜在的滥用药物行为、患者及其家属对疼痛控制的目标、患者及其家属的文化因素、阿片类药物相关的不良反应，如恶心、便秘、认知改变和跌倒风险[18]。应对疼痛进行评估和再评估。有效的疼痛治疗基于对疼痛强度的识别，即判定轻度、轻中度和中重度疼痛，要将患者和照护者纳入治疗计划中，以提高患者用药和治疗的依从性，还需监测患者对镇痛药的长期反应。遵循低剂量、缓慢加量，直至达到患者理想的疼痛缓解水平的原则。对于需要从口服用药转变为胃肠道外用药的患者，要遵循药物剂量转换表。胃肠道外用药的指导方针之一是，同等疗效水平，胃肠道外用药剂量是口服药剂量的1/3[18]。爆发痛可用经鼻或舌下芬太尼，或即释性经黏膜吸收的硫酸吗啡。

最困扰患者的神经性疼痛多由治疗的副作用引起。非甾体抗炎药(NSAIDS)对于神经性疼痛的效果已得到证实，某些情况下，非阿片类药物可与阿片类药物联合用于轻中度疼痛。某些情况下，三环类抗抑郁药和抗惊厥药物可对神经性疼痛有效[18]。与疾病进展或治疗有关的严重疼痛可能需要姑息性干预措施，如手术、放疗和/或化疗。

良好的癌痛管理是对带癌生存者及其家庭的有力支持。症状控制是患者继续治疗和拥有良好生活质量的关键。来自NCCN和WHO的癌痛治疗管理指南[19-21]。见表1。

表1 癌痛治疗管理指南

2.2 其他常见癌症症状及护理原则 见表2。

表2 其他常见癌症症状及护理原则

续表2 其他常见癌症症状及护理原则

2.3 肿瘤急症的护理原则 肿瘤急症可分为代谢性的和结构性的，护士是评估、识别和记录肿瘤急症症状和体征的关键成员，肿瘤护士在症状管理团队中起着至关重要的作用。运用评估、计划、实施和评价程序实施干预，以降低因癌症本身或治疗造成的肿瘤急症导致的死亡风险。肿瘤急症分为代谢性的和结构性的，包括：高钙血症，败血症，上腔静脉压迫综合征(SVCS)，弥散性血管内凝血(DIC)和脊髓压迫(SCC)。上述情况可使患者出现多系统症状，一旦误诊或延误治疗，死亡率较高。常见肿瘤急症及护理原则，见表3。

表3 常见肿瘤急症及护理原则

4 小结

肿瘤护士是癌症医疗团队的关键成员，在与医疗团队合作中起主导作用。肿瘤护士通过与患者及家属合作共同应对疾病及症状，对患者的安全和预后产生重要影响。在美国，具有硕士或博士学位的高级实践护士可开办症状管理诊所，有资格开具检查单、制定治疗方案、开具处方等医疗服务。未来，肿瘤护士在护理实践中将拥有更多的独立实践和自主权。

[1] Wang Y C，Wei L J，Liu J T，et al.Comparison of cancer incidence between China and the USA[J].Cancer Biol Med，2012，9(2):128-132.

[2] Hao G，Pansey G.Cancer rate soaring，new chinese report reveals[M].The Epoch Times-English edition，2013.

[3] Li J.China the hardest hit by global surge in cancer,says WHO report[N].South China Morning Post，2014-02-07.

[4] She J，Yang P，Hong Q，et al.Lung cancer in China:challenges and interventions[J].Chest，2013，143(4):1117-1126.

[5] Zhao P，Dai M，Chen W Q，et al.Cancer trends in China[J].JapaneseJournal of Clinical Oncology，2010，40(4):281-285.

[6] Nakamura D，Mufson S.China,U.S.agrees to limit greenhouse gases[N].Washington Post，2014-11-12.

[7] Chen W，Zheng R，Zhang S，et al.Annual report on status of cancer in China[J].Chinese Journal of Cancer Research，2010，26(1):48-58.

[8] Syrjala K，Jensen M,Mendoza M，et al.Psychological and behavioral approaches to cancer pain management[J].Journal of Clinical Oncology，2014，32(16):1703-1711.

[9] Merskey H，Bond M.Classification of chronic pain.International association for the study of pain[M].Seattle: IASP Press，2002.

[10] Melzack R，Wall P.Pain mechanisms:A new theory[J].Science，1965，53(9)：1689-1699.

[11] Ngamkham S,Holden J，Wilkie D.Differences in pain location，intensity and quality by pain pattern in outpatients with cancer[J].Cancer Nursing，2011，34(3):228-237.

[12] Sherman C.Managing adult cancer pain:The latest NCCN guidelines[J].Oncology Nurse Advisor，2010:27-31.

[13] Yang Y L，Liu L，Wu H，et al.The prevalence of depression anxiety among Chinese adults with cancer:A systematic review and meta-analysis[J].BMC Cancer，2013(13)：393.

[14] Cho MH，Dodd M J，Cooper B A，et al.Comparison of exercise dose and symptom severity between exercisers and nonexercisers in women during and after treatment[J].J Pain Symptom Manage，2012，43(5):842-854.

[15] Pachman D R，Barto D L，Swetz KM，et al.Troublesome symptoms in cancer survivors:Fatigue,insomnia,neuropathy,and pain[J].J Clin Oncol,2012，30(30):3687-3696.

[16] Lakhan S E，Ford C T，Tepper D.Zingiberaceae extracts for pain:A systematic review and meta-Analysis[J].Nutr J，2015，14(50)：1-10.

[17] Glare P，Davies P，Finlay E，et al.Pain in cancer survivors[J].Journal of Clinical Oncology，2014，32(16):1739-1747.

[18] Ripamonti C I，Santini D，Maranzano E，et al.Management of cancer pain:ESMO clinical practice guidelines[J].Ann Oncol，2012，23(suppl 7):139-154.

[19] Agency for healthcare quality and research.guidelines for cancer pain[EB/OL].[2015-07-02].http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/index.html.

[20] American Pain Society.Guidelines for cancer pain[EB/OL].[2015-07-02].http://americanpainsociety.org/education/guidelines/overview.

[21] World Health Organization.Treatment guidelines on pain[EB/OL].[2015-07-02].http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/guide _on_pain/en/.

Mary Gullatte，美国护理科学院院士，博士，高级肿瘤认证护士，注册护士。曾任美国ONS主席，现任美国埃默里医学中心护理创新与研究部主任。从事肿瘤护理相关工作37年，具有卓越的组织、领导才能及丰富的临床护理实践经验，主要研究领域为血液肿瘤/骨髓移植，以及成人的健康照护。在肿瘤护理实践与研究中颇有建树，致力于肿瘤护理科学的发展与进步，为中国及亚洲其他国家的肿瘤护理传播专业知识，为提升世界肿瘤护理水平作出了积极的贡献。多次参加美国国内及国际肿瘤护理大会，并做特邀演讲或作为特邀主讲人发言。主编两部护理书籍，参加编写20余部肿瘤护理书籍的章节。在《Oncology Nursing Forum》、《Canadian Oncology Nursing Journal》、《Journal of Oncology Practice》、《Clinical Journal of Oncology Nursing》、《American Journal of Nursing》等许多著名的国际肿瘤护理杂志上发表数十篇文章。在其职业生涯中，获得多个护理组织和机构的多项殊荣。

R471，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.002