疤痕子宫伴血小板减少阴道助产术后并发羊水栓塞的护理

唐燕敏

羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体血液循环过程中引起肺栓塞导致出血、休克和弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列病理改变，是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70%-80%[1]。在全球范围内是孕产妇死 亡的主要原因之一[2-3]。羊水栓塞发病急剧，来势凶猛，死亡率高，其构成比有上升趋势，应是今后产科防治工作的重点之一[4]。2016年12月我科1例疤痕子宫伴血小板减少阴道助产术后并发羊水栓塞，经过及时治疗与悉心护理，取得满意效果，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，31岁，因停经36+5天，阴道流液4小时，腹痛7小时，于12月4日入院，诊断：孕3产1孕36+周LOA待产，中度贫血，血小板减少，疤痕子宫。入院询问病史否认有遗传病及家族性疾病，于2013年因“社会原因”行剖宫产术，恢复好。入院时孕妇生命体征平稳，疤痕处无压痛，无畏寒发热，无心悸心慌等不适主诉，胎心正常，宫缩间隔2-3分钟，持续25秒，强度中，产科检查：髂前上棘间径23cm，髂棘间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，宫高32cm，腹围105cm，估计新生儿体重3400g，阴道检查：宫口开至5cm，先露棘平，羊水清，考虑头盆相称，产道条件可，12：30送产房。13：00，孕妇宫口开全，先露+3cm，胎心率110次/分，羊水III度，考虑胎心变化，医生行会阴侧切产钳助产，娩出活婴女，2800g，新生儿评分10分/10分。13：10胎盘自娩，完整粗糙，产时出血500ml，产妇生命体征平稳。缝合过程中，发现阴道持续性阴道流血，颜色艳红，予四把检查宫颈，见宫颈3点、9点各有3cm裂伤，予可吸收性线间断缝合，13：18发现产妇神志淡漠，呼之不应，心跳测不出，大动脉博弱，考虑羊水栓塞，呼吸骤停，立即呼叫大科主任，护士长。抢救小组指导气管插管，并纱布填塞阴道，生命体征T 36.7℃，P 76次/分，R 21次/分，BP 59/19mmHg，13：20 胸外按压、球囊面罩加压给氧。12：23 立即给予去甲肾上腺素维持血压，氢化可的松抗过敏治疗。13：25产妇神志转清，予氧袋给氧，子宫收缩欠佳，予按摩子宫，阴道持续出血，色鲜红，可凝。13：30 阴道出血总计1000ml，产妇贫血貌，末梢循环差，血氧饱和度无法测量，血压测不出，予去甲10mg/NS500ml，予10ml/hiv-vp。13：32检查血气，血常规，血凝，BNP，心肌酶谱，TNI，肝肾功能电解质。13：35 予红细胞2U快速滴注补充血容量。13：40婴栗碱30mg+NS100ml缓解肺动脉高压。13：42 转ICU，积极补液扩容抗休克治疗，予人血白蛋白、血小板滴注，予舒普深，圣诺安静滴抗炎。15：00立即遵医嘱联系麻醉科予右股静脉置管术，术中产妇生命体征平稳。16：00 血液科会诊，考虑产妇存在血小板减少病史，现出现羊水栓塞，予输注血小板及血浆等支持治疗，加用特比澳针15000uqd，并联合丙球0.4g/kg/d*5d支持治疗，并加用地塞米松10mg/d，对症治疗。12月5日产妇生命体征平稳，血化验结果：白细胞15.0x10^9/L，血红蛋白66g/L，血小板计数12x10^9/L，凝血活酶时间46.9s，纤维蛋白原1.49g/L，予输注凝血因子8U。12月11日产妇由ICU转病房，生命体征平稳，白细胞8.1x10^9/L，血红蛋白79g/L，血小板计数71x10^9/L。D-二聚体8261ug/L。12月15日产妇白细胞8.5x10^9/L，血红蛋白90g/L，血小板计数133x10^9/L。D-二聚体3033ug/L。于12月17日出院。

2 护理

2.1 密切病情观察

严密观察产妇意识、生命体征，阴道出血、尿量，注意各项实验室及辅助检查结果。对于羊水栓塞，我们首要观察产妇阴道流血是否鲜红，凝不凝血，血氧饱和度是否下降，生命体征是否测出，及时准确判断该病情是重要步骤。同时做好基础护理，及时做好会阴消毒，摆好产妇的体位，防止压疮的发生。本例产妇出现神志淡漠，血压，脉搏测不出来，提示羊水栓塞，及时呼叫抢救小组。遵医嘱予用药，并且密切观察产妇的生命体征，阴道流血情况，如发现异常情况，及时通知。在产妇病情稳定下，每日给予产妇会阴冲洗，生活的护理，每2小时翻身，督促产妇及时下床活动。

2.2 急救护理

迅速识别羊水栓塞是抢救成功的关键。一旦确定为羊水栓塞应立即汇报，呼叫抢救小组，使抢救人员即刻到位，合理分工，明确各自职责，情绪镇定。心脏停搏的5min内是抢救有效的“黄金时间”，此时间内心脏性猝死 存在可逆期，随着时间延长，成功率明显降低[5]。改善低氧血症是能否抢救成功的重要环节之一，产房必备面罩、呼吸机、血氧监测仪。若产妇已昏迷应尽快做气管插管，机械通气，持续正压给氧预防呼吸衰竭。本例产妇出现呼之不应，大动脉测不出，护士迅速做出判断，立即汇报，呼叫抢救小组，行气管插管，并且立即行胸外按压，球囊面罩加压给氧，氧饱和度低，立即予去甲肾上腺素，氢化可的松抗过敏治疗，婴栗碱解痉。当产妇发生休克时，采取中凹卧位，保暖，持续心电监护，面罩上氧，密切观察出血速度，准确计算出血量，专人记录出入量。

2.3 做好充分准备

产妇病情危重，出血性休克，需ICU进一步监护抢救治疗，考虑到产妇血小板减少，产科主任进行重大疑难危重症病历讨论及进行多学科会诊讨论，并且各部门做好充分术前准备，首先麻醉科进行右股静脉置管术，院内血液科主任会诊，进一步确定治疗方案。当产妇出现大出血时，及时通知输血科，进行血液及血量的输入，产妇抢救后转至ICU，新生儿娩出，转运新生儿。通过各部门相互配合，秉着高度的責任心，准确及时执行医嘱，促进产妇的恢复。

2.4 心理护理

血小板减少对于产妇承受着不同程度的心理压力，产妇除了担心胎儿情况，还担心血小板减少影响自身生命安全。医务人员应及时给予产妇心理咨询，缓解产妇心理焦虑，争取阴道分娩。当产妇出血过多，怀疑为羊水栓塞时，及时与产妇及家属沟通，告知产妇家属紧张不利于止血，向产妇介绍治疗措施，有针对性做好思想工作，让患者及家属能够对该疾病重新认识，精神上鼓励患者坚持信念，生活给予关心帮助，让患者能够配合治疗。

2.5 用药护理

羊水栓塞一旦确诊，应及时准确用药。积极补液扩容抗休克治疗，输血纠正贫血，输血浆、血小板、输冷沉淀改善凝血功能。本例产妇发生羊水栓塞时，遵医嘱及时使用肾上腺素、氢化可的松、甲强龙等。当凝血功能异常时，输红细胞，血小板下降时，输血小板18u。术后常规使用舒普深抗炎治疗，并予巴曲亭针1支滴注，止血敏、止血芳酸针静滴，同时予抑酸护胃，营养能量支持治疗。在使用药物过程中，严格三查七对，并且做好记录，观察产妇有无输血反应。

3 小结

羊水栓塞是居我国孕产妇死亡的主要原因，当胎膜破裂后，宫缩加强 产妇突然出现尖叫、口吐白沫的症状，应考虑为羊水栓塞，医护人员应迅速识别、早诊断、早处理[6]。在产程处理中，尽量避免羊水栓塞的诱发因素，采取积极的措施。一旦产妇阴道流血不凝，并且出血休克症状，应警惕羊水栓塞發生，及时通知医生，做好抢救工作，制定抢救步骤及护理措施，密切关注产妇自觉症状，做好充分准备。医务人员在抢救过程中，应准确及时执行医嘱，做好心理护理，取得患者的配合，从而缩短住院日、提高患者的生活质量。

【参考文献】

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：208.

[2]Rath WH，Hoferr S，Sinicina I.Amniotic fluid embolism： an interdisciplinary challenge：epidemiology，diagnosis and treatment[J].Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：126-132.

[3]Knight M，Tuffnell D，Brocklehurst P，et al.Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism[J].Obstet Gynecol，2010，115（5）：910-917.

[4]夏建红，赵庆国，田丰莲，等.广东省30年孕产妇死亡的变化[J].中国妇幼健康研究，2009，20（4）：380-382.

[5]李学良.猝死患者68例急救分析[J].中国误诊学杂志，201l，ll（4）：956.

[6]孟晓燕.羊水栓塞导致孕产妇死亡的相关因素[J].中国妇幼保健，2011，26（6）：840-841.

[责任编辑：田吉捷]