主要照顾者照护能力对膝关节置换患者围术期疼痛影响的纵向研究

毕昌龄，朱宁宁，周建生

·论著·

主要照顾者照护能力对膝关节置换患者围术期疼痛影响的纵向研究

毕昌龄1，朱宁宁1，周建生2

目的：调查主要照顾者照护能力对全膝关节置换(TKA)患者围术期疼痛的影响，为术后疼痛循证护理提供依据。方法：采用数字评分法在术前1天，术日至术后第3天，术后1，3个月调查89例TKA患者自评疼痛程度；采用照护能力问卷在患者术前1天，出院前1天，术后1，3个月调查其主要照顾者照护能力。将不同时期照护能力得分分为低、中、高3组，使用广义估计方程分别分析3组主要照顾者在各个时间段所照顾患者的疼痛程度差异。结果：TKA患者围术期疼痛控制不理想，其主要照顾者照护能力在不同时期得分比较有显著统计学差异，照护能力高分组所照顾患者较中分和低分组围术期疼痛程度更高。结论：主要照顾者照护能力对患者围术期疼痛程度有显著影响，医疗机构在制定TKA术后疼痛管理政策时应充分考虑其主要照顾者照护能力。

全膝关节置换术；围手术期; 疼痛; 主要照顾者；照护能力；

随着经济加速发展、肥胖和老年化不断加剧，膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)成为主要公共卫生问题[1]，全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)数量将继续增加[1]。TKA术后疼痛由手术对骨和软组织的损伤及假体植入和术后早期功能锻炼引起[2]。60%患者严重疼痛，其中30%患者中重度疼痛，多达35%患者出现慢性疼痛[3]。无论早、中后期、保守或手术治疗，疼痛是KOA治疗需解决的关键问题[4]。有研究得出主要照顾者积极参与照顾的患者较参与照顾较少的患者术后疼痛程度轻、睡眠干扰少[5-6];关怀程度越高患者术后疼痛程度越低[7]的结论。本研究着眼主要照顾者照护能力对术后疼痛的影响，为TKA患者术后疼痛循证护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 89例TKA患者中，男15例，女74例；年龄(64.63±8.31)岁，小学及以下68例，初中13例，高中/中专/技校8例。硬膜外麻醉29例，全麻60例；使用镇痛泵47例，未使用镇痛泵42例；术后未使用注射止痛药20例，地佐辛45例，帕瑞昔布24例；平均HAD得分14.54分，以8分作为临界值，77.5%的患者存在焦虑抑郁症状；社会支持得分中位数为37分，以37分为划界分，本调查TKA患者中相对而言45例获得的社会支持少(≤37分)，44例获得的社会支持多(>37分)。89例主要照顾者中，男64例，女25例，年龄(59.71±12.55)岁，小学及以下38例，初中28例，高中/中专/技校14例，大专及以上9例。家庭月收入800元及以下43例，800～1 499元13例，1 500～1 999元12例，2 000～2 999元12例，3 000元及以上9例。术前照顾时间：46例照顾(7.64±7.54)年，15例照顾(2.93±1.83)月，28例照顾(4.54±6.81)d。本研究为前瞻性研究，经蚌埠医学院医院伦理委员会批准，调查对象签署知情同意书后，连续纳入诊断为KOA行TKA的患者及其主要照顾者为研究对象。患者纳入标准:(1)KOA手术患者(≥45岁)所患KOA均在2级以上医院确诊，入院接受TKA治疗；(2)术侧初次TKA；(3)愿意参加本研究。排除标准：(1)伴严重心肺疾病、老年痴呆、严重脑卒中、酒精依赖或精神疾病；(2)膝关节有手术/感染史；(3)单髁置换、翻修；(4)发生术后并发症/新发其他严重疾病；(5)随访期间再次手术。主要照顾者纳入标准：(1)符合上述条件患者的主要照顾者；(2)为患者配偶、子女、儿媳(女婿)、兄弟姐妹等家庭成员；(3)在研究期间为同一照顾者，每家庭只选一名(照护患者时间最长)；(4)能正常阅读和表达；(5)愿意参加本研究。排除标准：言语表达及交流障碍。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷 (1)患者一般资料问卷；(2)主要照顾者一般资料问卷。

1.2.2 外科大手术患者照护者照护能力问卷 由王永红编制，共26条目：手术相关照护知识(8项)、照护相关操作技术(8项)、照护行为态度(6项)、决策及自我效能感(4项)四个维度[8],回答结果分“一直”、“有时”、“偶尔”、“从不”四个层面，依次给3～0分；所有条目得分相加得照护能力总分，范围0～78分，得分越高表示照护能力越强。Cronbach’s α系数为0.94，重测信度0.808。

1.2.3 视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS) 为疼痛自我报告量表，由患者报告其静息和活动时疼痛程度。“0”为无痛，“10”为痛极了，患者用0～10的数字表达疼痛强度。评分标准：0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.2.4 社会支持评定量表(social support rating scale,SSRS) 由肖水源编制，分3维度10条目。Cronbach’s α系数为0.92，重测信度0.70。

1.2.5 医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD) 用于患者焦虑抑郁情绪筛查，由14个条目组成，抑郁(7条)、焦虑(7条)。按原作者标准：无症状：0～7分；可疑症状：8～10分；肯定存在症状：11～21分。Cronbach’s α系数为0.86，重测信度0.86。

1.2.6 资料收集方法 采用方便抽样方法、调查符合条件的所有调查对象。所有问卷均由同一名研究者完成，从2015年9月14日至2016年8月31日，符合纳入标准共89组，问卷应答率100%，有效率100%，全部资料收集止于2016年12月15日。

2 结果

2.1 患者围术期疼痛评分比较 患者围术期疼痛程度随时间变化减轻，不同时间疼痛评分比较差异有显著统计学意义。见表1。

表1 患者围术期疼痛VAS评分 [M(P25 , P75)]比较 (n=89)

2.2 不同时期主要照顾者照护能力各维度得分及差异比较 照护知识术后3个月比术前明显升高；操作技术术后3个月比术前明显降低；行为态度术后3个月比术前明显降低；决策及自我效能在围术期变化最小，不同时期各维度得分比较有显著统计学差异。见表2。

2.3 把患者围术期各时间段活动疼疼痛评分作为因变量，能力总分分组作为因子，患者及其主要照顾者一般资料作为协变量构建单变量广义估计方程。不同时期主要照顾者照护能力“低、中”组分别与“高”组比较其所照顾患者疼痛程度差异有统计学意义。见表3。

表2 不同时期主要照顾者照护能力各维度得分[M(P25 , P75)]比较 (n=89)

表3 不同时期主要照顾者照护能力对其所照顾患者疼痛程度影响(n=89)

注：0a为参考组

3 讨论

3.1 TKA患者围术期疼痛控制不理想 TKA患者围术期疼痛程度随时间变化减轻，术前和出院后活动疼较静息痛更显著，术后前3天活动疼和静息痛同样严重，虽然患者常规使用镇痛药，但目前临床TKA围术期疼痛控制不理想，仅靠镇痛药不足以完全缓解疼痛。可能一方面由于患者及其主要照顾者对疼痛管理认识不足，另一方面由于目前镇痛药物对于活动疼效果比静息痛差(表1)。结合表3可以看出，不同照护能力对TKA患者术后疼痛影响显著，主要照顾者照护能力可能是TKA患者围术期疼痛控制不理想的影响因素之一。

3.2 主要照顾者照护能力在TKA患者围术期变化 TKA患者主要照顾者照护能力不同时间得分比较差异有显著统计学意义(表2)，其中操作技术变化最大，操作知识次之，可能与住院期间医护人员有效的宣教指导有关；行为态度和决策效能变化较小，这与王永红研究结果一致[8]，说明改变主要照顾者操作技术和知识是可行的，而行为态度和决策效能的改变不易。这四个维度得分都随时间变化减少，可能因为随着患者疼痛程度减轻、自理能力恢复和脱离患者角色，其主要照顾者随之脱离照顾者角色，所以照护能力各维度评分在术后3个月下降。

3.3 不同照护能力对TKA患者围术期疼痛的影响 主要照顾者照护能力对TKA患者围术期活动疼的影响比静息痛更显著(表3)，可能因为活动疼对TKA患者自理能力影响最大，而主要照顾者照顾目的是帮助TKA患者恢复自理能力。他们能够做到以患者为中心实施照护、合理处理各种关系、利用资源、调节患者及自身情绪[10]，但这些能力又是因人而异的[11]。

照护能力高分组所照顾患者较中分和低分组术前，术后第1，3天，1个月活动疼程度更高；术后第2天，3个月活动疼程度更低；手术当天、术后第1，2天，3个月静息痛程度更高。本研究结果与前述研究相反[6-7]，可能与患者、主要照顾者和医务人员三方面原因有关：首先TKA患者疼痛特点与其他手术患者不同，术前长期经受疼痛折磨，形成对疼痛感知觉敏感化倾向，比正常人更注意疼痛线索。慢性疼痛常伴抑郁障碍，长期抑郁可致疼痛调节相关脑区灰质减少，疼痛调节环路紊乱[12]。Esteve发现主要照顾者过分焦虑、敏感和关注患者疼痛，将致患者术后爆发性疼痛[13]。由于TKA患者自身疼痛过敏及主要照顾者在术前就开始的对疼痛过分关注导致照顾者照护能力评分高其所照顾的患者疼痛程度高，所以术后疼痛管理不可忽视也不能过分关注TKA患者术后疼痛。其次由于本组主要照顾者普遍文化水平较低、年龄较大、对疼痛和止疼药错误认识、不能完全理解和正确执行疼痛管理导致患者疼痛评分高。患者需求及主要照顾者认识不统一及其对镇痛药物认识不足均可造成患者不能及时接受疼痛治疗[14]。再次可能由于目前医务人员关注点在手术效果而不是术后疼痛，医务人员应重视术后疼痛宣教并将疼痛护理知识技术、止疼药用药决策指导融入围术期操作知识指导中[15]。

本研究对TKA患者及其主要照顾者4次调查发现，TKA患者各时期疼痛控制均不理想，各时期主要照顾者照护能力对其所照顾患者疼痛程度均有显著影响。手术成功不代表疾病治愈，术后院外疼痛管理对患者康复同样重要。我们应将TKA患者及其主要照顾者视为二联体，为患者制定术后疼痛干预措施时，充分关注主要照顾者照护能力，使主要照顾者能够主动积极学习和提升自身术后疼痛照护能力和正确的止疼药用药态度，真正为患者提供全程化、无缝隙的疼痛管理，进一步提升TKA围术期疼痛管理的外延。

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Longitudinal study on effect of primary caregivers' care ability on total knee arthroplasty patients' perioperative pain

BI Chang-ling, ZHU Ning-ning, ZHOU Jian-sheng.

(Department of Nursing, Bengbu Medical College, Anhui 233030, China)

Objective:To investigate the influence of primary caregivers' care ability on TKA patients' perioperative pain, and to provide basis for postoperative pain evidence-based nursing.Methods:Digital scoring method was adopted one day before surgery,on the operation day,3 days,1 month and 3 months after the operation to investigate 89 cases of postoperative TKA patients' self-reported pain degree.Care ability questionnaire was also adopted one day before surgery,1 day before discharge,one month and 3 months after surgery to investigate the primary caregivers' care ability.Care ability scores at different periods were divided into low, medium and high groups.Generalized estimating equations were respectively employed to analyze the pain intensity differences of the 3 groups in different periods of time.Results:The perioperative pain control of the TKA patients was not ideal.The care ability score comparison of the primary caregivers in different periods had statistically significant difference.The pain degree of the patients in the high care ability group was higher in the perioperative period than those in the medium and low ability groups.Conclusion:Primary caregivers' care ability has significant impact on perioperative pain degree. Medical institutions making TKA postoperative pain management policy should fully consider primary caregivers' care ability.

Total knee arthroplasty; Perioperative period; Pain; Primary caregiver; Care ability

蚌埠医学院2015年度研究生科研创新计划资助项目(Byycx1531)

1.蚌埠医学院 护理学系，安徽 蚌埠 233030;2.蚌埠医学院第一附属医院 骨科，安徽 蚌埠 233000

毕昌龄，(1982-)女，护师，在读研究生。

朱宁宁，女，副教授，Email:zhuningning@bbmc.edu.cn.

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.001

R 471

A

1008-7044(2017)04-0379-04

2017-03-02)