超声乳化联合人工晶体植入术治疗全白或过熟期白内障临床观察

宋绪华，郑振优，陈梨萍

(海南医学院附属医院眼科，海南海口570102)

超声乳化联合人工晶体植入术治疗全白或过熟期白内障临床观察

宋绪华，郑振优，陈梨萍

(海南医学院附属医院眼科，海南海口570102)

目的探讨超声乳化术联合人工晶状体植入术治疗全白或过熟期白内障的临床效果。方法选取2016年1～10月在海南医学院附属医院眼科住院手术的全白或过熟期白内障患者50例50眼，术中予台盼蓝前囊膜染色后撕囊，再用眼力健小白星超声乳化仪行超声乳化吸除术后植入人工晶体，观察其临床效果。结果在50眼中撕囊成功45只眼，占90%。术后1 d、1周和1个月矫正视力为0.6～1.0的眼所占比例分别为20%、54%、66%。术中并发症包括后囊膜破裂2眼和悬韧带断裂1眼；术后并发症包括一过性角膜水肿32眼(64%)。结论全白或过熟期白内障的超声乳化联合人工晶状体植入术具有视力恢复快、并发症少等优点，只要掌握好操作要领，可以获得较好的临床效果。

全白或过熟期；白内障；超声乳化术；疗效

白内障是我国常见的致盲眼病，随着我国进入老龄化社会，其发病率呈逐年上升的趋势。白内障可导致患者的视功能日益下降，影响生活、劳动、学习和日常自理能力，从而减低生活质量[1]。随着设备、技术和人工晶状体的不断改进，白内障手术逐渐由大切口囊外摘除发展至超声乳化吸出，因其具有手术时间短、切口小、手术过程中控制度好、安全稳定、手术后恢复快、散光小等优点，现已得到多数患者的青睐，成为现代白内障手术的主流[2]。但在全白或成熟期白内障超声乳化手术过程中，由于难以辨清前囊膜及晶状体的膨胀、皮质液化等原因，给手术的操作增加了许多困难[3]。本文旨在进一步探讨超声乳化联合人工晶体植入术治疗全白或过熟期白内障的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1～10月在我院住院的全白或过熟期白内障患者共50例(50眼)，其中男性27例，女性23例；年龄55～78岁，平均63.7岁；右眼24例，左眼26例，所有患者均为老年性白内障，均无眼底红光反射，均未合并眼部其他并发症。

1.2 方法所有患者均接受白内障超声乳化手术，术前用丙美卡因表面麻醉。行透明角膜切口，3.2 mm透明角膜主切口均位于11：00位置，于2：00角膜周边部用15°侧切刀制作角膜侧切口。从主切口注入台盼蓝囊膜染色剂0.1～0.2 m L，停留5 s左右，平衡液冲洗前房，清晰可见白色晶状体皮质为背景的前囊膜染为蓝色，主切口注入粘弹剂充盈前房，再撕囊，水分离，应用美国眼力健(AMO)小白星超声乳化仪常规超声乳化系统超声乳化吸除晶状体核后，I.A.抽吸系统去除皮质干净。最后分别采用配套的推注器将AMO人工晶状体植入囊袋内，吸除粘弹剂后，水密主、侧切口，前房注入地塞米松注射液约0.1 m L。术后予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液点术眼，4次/d，每周递减1次至术后1个月。观察术前、术后所有患者的视力情况，术后角膜情况以及术中术后并发症的发生情况。

1.3 观察指标术前与术后1 d、1周、4周视力比较，以及术中并发症、术后角膜情况、术后并发症等。

2 结果

2.1 术后视力恢复情况所有患者术前视力均为光感及眼前手动，术后视力均有不同程度提高，其中术后1 d、1周矫正视力为0.6～1.0的眼所占比例分别为20%(10眼)、54%(27眼)。术后1个月矫正视力0.6～1.0有33例(66%)，0.3～0.5有16例(34%)，0.06～0.25有1例(2%)，均达到脱盲标准。见表1。

表1 50眼手术前后视力情况(眼)

2.2 术中并发症5例患者术中未能完成连续环形撕囊，其中2例患者术中后囊膜破裂，所有患者术中均植入人工晶体，其中47例术中将人工晶体植入囊袋内，其余3例植入睫状沟，其中2例因后囊破裂，植入人工晶体后前房注入少量卡巴胆碱缩瞳并剪除脱出玻璃体，观察瞳孔圆即结束手术。1例因连续环形撕囊失败并导致部分悬韧带断裂及囊袋不稳，将人工晶体植入睫状沟，观察人工晶体正位后结束手术。但术后发现人工晶体向下移位。

2.3 术后角膜情况术后第1天角膜明显水肿患者3例，角膜轻度水肿患者29例。角膜水肿患者除常规应用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液点术眼外，部分加用营养角膜滴眼液或凝胶。角膜明显水肿患者给予地塞米松10 mg静滴3 d。角膜明显水肿患者3例因晶体核硬，故超声能量大，持续时间长。通过用药，术后一周角膜水肿基本吸收。

2.4 术后并发症其中1例因连续环形撕囊失败并导致部分悬韧带断裂及囊袋不稳，将人工晶体植入睫状沟，术后1周复查视力欠佳，散瞳检查发现人工晶体向下移位，但未脱入玻璃体腔，因患者年龄较大未能接受再次手术。

3 讨论

过熟期白内障是由成熟期白内障经数年，发生晶状体皮质变性，分解成乳糜状，晶状体核下沉变硬，水分逐渐减少，整个晶状体缩小，囊膜皱缩，悬韧带变松弛等改变[4]而形成。它的这些特点增加了手术的难度和危险性，例如过熟期白内障的晶体囊膜多变薄和比较脆弱，晶体悬韧带也比较脆弱，截囊时容易出现囊膜撕裂及悬韧带断裂[5]。不易行连续环形撕囊，后囊膜破裂发生率高，易导致玻璃体脱出、核坠入玻璃体腔等并发症[6]。

连续环形撕囊是白内障手术成功与否至关重要的一步。完整的环形撕囊能够使超声乳化在囊袋内完成，环形前囊孔边缘光滑张力大，乳化碎核时不易产生放射状撕裂，吸取皮质时因为没有前囊的游离片而变得容易，人工晶体可以确实地放在囊袋内，避免了手术后的很多并发症。全白或过熟期等难度较大白内障缺乏眼底红光反射，晶状体皮质发白，部分患者晶状体皮质液化，在环形撕囊时较难分清撕开囊膜瓣的走向及边界，因此晶状体前囊膜边缘的可视性对于连续环形撕囊及后面的手术步骤非常重要[7]。因眼科常用的囊膜染色剂吲哚青绿可损伤角膜内皮细胞并产生毒性[8]，而台盼蓝染色均匀，着色时间长，溶液稳定[9]。在本组所有病例中均使用台盼蓝染色，完成切口后从主切口注入台盼蓝囊膜染色剂0.1～0.2 m L，停留5 s左右，平衡液冲洗前房，清晰可见白色晶状体皮质为背景的前囊膜染为蓝色。撕囊方法一：撕囊前应尽量注入较多粘弹剂至前房并及时补充使前囊膜尽量保持前后压力平衡，撕囊时以自制截囊针从中央部开始划开囊膜，撕囊口宁小勿大，甚至早期只撕出直径近3 mm的圆形亦可取，在接近完整撕出环形时不急于结束整个撕囊过程，继续在末端向外扩大完成二次撕囊，尽量将囊膜口扩大至理想大小，若撕囊过程中出现出现囊膜裂向周边的趋势，应尽快改用撕囊镊夹取囊瓣的根部以矫正囊膜撕裂方向，并随时调整方向继续完成撕囊，如仍不能成功拉回囊瓣，则需暂停撕囊，改用囊膜剪行另一切口以便于重新实现连续撕囊(裂口处应引起高度重视，在碎核及抽吸过程中尽量避免此方向着力)。如有较多液化皮质溢出则可行前房冲洗将皮质冲出以保持视野清晰，并再次注入粘弹剂至前房继续完成撕囊，必要时随时补充粘弹剂。撕囊方法二：前囊膜染色后在前房内注入粘弹剂，从主切口伸入1 m L注射器针头并扎入囊袋内抽吸出少许(约0.2 m L)液化皮质以减少囊袋内压力，再以此处为起点用撕囊镊完成连续环形撕囊，此方法亦要注意应及时补充粘弹剂。部分患者前囊钙化应及时停止撕囊改用囊膜剪剪出近环形前囊口。撕好囊这个良好的开端是手术成功的一半。

术中乳化抽吸晶体核也非常重要。全白或过熟期白内障的晶状体往往因水分丢失而体积变小，但也不乏皮质掩盖下隐藏了棕褐色的硬核。不同大小质地的核应灵活处理。但下面一条适用于几乎所有全白或过熟期白内障。因皮质液化致使全白或过熟期白内障在超乳过程中没有皮质和软核的衬垫及保护，极易出现超乳头触碰后囊或误吸后囊导致后囊破裂。病例中2例后囊破裂患者均因超乳接近结束时前房突然发生改变而导致误吸后囊。因此，我们的经验是：在术中劈核分离核块后，尽量将核块向上提起以其余核块衬垫在所吸附核块的下方以免误吸导致后囊破裂。当剩下最后一小块核块时已无衬垫物，应果断停止操作，前房注入粘弹剂将核块推向周边并在囊袋内注入粘弹剂后完成折叠晶体的植入，将晶体调整合适位置后，超乳头再次进入前房完成超声乳化吸除最后剩余的小片核块，此时，有人工晶体的衬垫，想破后囊都难。最后轻松完成抽吸步骤结束手术。

总之，虽然成熟或过熟期白内障由于看不清前囊、晶体核在囊袋内不稳定等因素，使得前囊连续环形撕囊和晶体核乳化很困难[10]，但只要掌握合理的手术技巧，全白或过熟期白内障手术仍可获得满意的临床效果。

[1]黄延波,许文敏,周广莉.不同手术方式治疗白内障对患者视觉功能和生存质量的影响[J].海南医学，2015,26(19)：2851-2854

[2]王刚,胡蓉.超声乳化白内障吸除术和小切口非超声乳化囊外摘除术治疗高龄白内障患者的效果比较[J].海南医学，2014,25(1)：94-96.

[3]黄飞,翁景宁.台盼蓝在白内障超声乳化手术中临床应用的研究进展[J].医学综述,2009,15(8)：1221-1223.

[4]毛文书,孙信孚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社.1995：92-93.

[5]彭秀军,杨明迪.白内障超声乳化术拦截-劈裂技术的改进[J].重庆医学,2001,30(3)：247-248.

[6]龚力力,周进,杨漪.过熟期硬核白内障的超声乳化吸除术[J].中华眼科杂志,2000,36(2)：418-41.

[7]张纯涛何媛,贾俊.台盼蓝在全白或过熟期白内障手术连续环形撕囊前的应用观察[J].国际眼科杂志,2016,16(3)：543-546.

[8]Chang YS,Tseng SY,Tseng SH,et al.Comparison of dyes for cataract surgery．Part 1：cytotoxicity to corneal endothelial cells in a rabbit model[J].J Cataract Refract Surg,2005,31(4)：792-798

[9]Melles GR,de Waard PW,Pameyer JH,et al.Trypan blue capsule staining to visualizethe capsulorthexis in cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg,1999,25(1)：7-9．

[10]宋旭东,施玉英.成熟或过熟期白内障的超声乳化摘除术[J].中华眼科杂志,1998,34(5)：336-338.

Clinical observation on phacoem ulsification combined w ith intraocular lens im p lantation for all white or hypermature cataract.

SONG Xu-hua,ZHENG Zhen-you,CHEN Li-ping.Department of Ophthalmology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To explore clinical effect of phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation for all white or hypermature cataract.Methods A total of fifty eyes of 50 patients w ith all white or hypermature cataract,who adm itted to Department of Ophthalmology of the A ffiliated Hospital of Hainan Medical University from Jan.2016 to Oct.2016 were selected.Trypan blue was injected into the anterior chambers of all the 50 eyes for capsulorhexis during the operation,and then phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation was performed after surgery.The clinical effect was observed.Results Fourty-five eyes(90%)were successful in 50 eyes for capsulorhexis.One day,one week and one month after the surgery,the proportion of eyes w ith corrected visual acuity of 0.6 to 1.0 were 20%,54%,66%,respectively.Complications during operation included posterior capsule rupture in 2 eyes (4%)and zonule broken in 1 eyes(2%).Postoperative complications included transient corneal edema in 32 eyes(64%). Conclusion Phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation has vision recovers quickly and less complications in the treatment of all white or hypermature cataract,which can get better clinical effect w ith the essentials of operation.

All white or hypermature;Cataract;Phacoemulsification;Efficacy

776.1

A

1003—6350（2017）13—2193—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.042

2016-12-31)

陈梨萍。E-mail:chenliping609@163.com