甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

汤慕群，李展妹，张泳珊

(佛山市南海区第四人民医院妇产科1、检验科2、药剂科3，广东佛山528211)

甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用

汤慕群1，李展妹2，张泳珊3

(佛山市南海区第四人民医院妇产科1、检验科2、药剂科3，广东佛山528211)

目的探讨甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用效果。方法选择我院于2014年1月至2016年6月期间收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者74例为研究对象，根据随机数表法分为观察组与对照组，每组37例，对照组采用甲氨蝶呤肌肉注射联合米非司酮口服治疗，观察组予甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗，比较两组患者的临床疗效及不良反应发生率。结果观察组患者阴道出血量为(321.4±123.6)m L，明显少于对照组的(508.5±178.1)m L，血β-HCG转阴时间及住院时间分别为(18.9± 5.3)d和(16.1±5.6)d，均明显短于对照组的(32.4±10.7)d和(29.8±11.4)d，治疗成功率为94.59%，明显高于对照组的75.68%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组不良反应发生率为29.73%，明显低于对照组的54.05%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论甲氨喋呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠可以减少阴道出血量、缩短疗程，提高治疗成功率。

甲氨蝶呤；妊娠囊内注射；米非司酮；剖宫产；子宫瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后远期严重并发症之一[1]。随着患者妊娠的进展，绒毛可粘连、植入到子宫肌层，有造成子宫破裂而不得不切除子宫的风险。因此临床上对于本病一经明确诊断，应及时采取措施以终止妊娠。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗方法较多[2]，但是尚无统一的标准方案。近年来，笔者应用甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗取得了较好的临床效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院妇科于2014年1月至2016年6月期间收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者74例为研究对象，患者年龄20～44岁，怀孕6～12周；所有患者均经阴道彩超或宫腔镜检查确诊。排除标准：合并心力衰竭、肝肾功能不全的患者；合并血液系统疾病者；对本研究所用甲氨蝶呤及米非司酮过敏的患者；合并精神系统疾病的患者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组37例，其中观察组年龄平均(28.2±3.5)岁，孕周平均(8.2±1.4)周；对照组年龄平均(27.3±3.6)岁，孕周平均(8.4±1.6)周。两组患者的孕周、年龄等临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组采用甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)，用法：0.4 mg/kg，肌肉注射，1次/d，连续注射5次；同时应用米非司酮(北京紫竹药业有限公司生产)，用法：50 mg，口服，2次/d，连续服用6 d，待血β-HCG明显下降后予以B超监视下的刮宫术治疗。观察组采用甲氨蝶呤妊娠囊内注射，方法：在B超引导下，经宫颈穿刺于妊娠囊，抽净囊液后予以甲氨蝶呤75 mg囊内注射，米非司酮用法及刮宫术同对照组。

1.3 观察指标监测两组患者的血β-HCG浓度，记录血β-HCG转阴时间(即血β-HCG降至100 U/L)，并比较两组患者阴道出血量、治疗成功率、住院时间及不良反应发生情况。其中治疗失败指患者出现孕囊不缩小、血β-HCG持续不下降，且腹痛加剧、阴道出血增多等情况，并转手术治疗；不良反应主要包括恶心呕吐等胃肠道反应，口腔溃疡、肝功能损害及轻微骨髓抑制等。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，两样本均数比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较两组共11例患者治疗不成功而转行子宫切开取胚加修补手术治疗，其中观察组2例，对照组9例，观察组患者的治疗成功率为94.59%，明显高于对照组的75.68%，差异有统计学意义(χ2=5.232，P＜0.05)；观察组患者的阴道出血量明显少于对照组，血β-HCG转阴时间和住院时间明显短于对照组，治疗成功率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者不良反应比较观察组患者胃肠道反应10例、轻度肝功能损害1例，不良反应发生率为29.73%，对照组胃肠道反应、轻度骨髓抑制、口腔溃疡、轻度肝功能损害分别为14例、2例、2例、2例，不良反应发生率为54.05%，观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.497，P＜0.05)。

表1 两组患者的临床疗效比较()

表1 两组患者的临床疗效比较()

组别例数阴道出血量(m L)血β-HCG转阴时间(d)住院时间(d观察组对照组t值P值37 37 321.4±123.6 508.5±178.1 5.257＜0.05 18.9±5.3 32.4±10.7 6.877＜0.05 ) 16.1±5.6 29.8±11.4 6.561＜0.05

3 讨论

近年来，由于社会因素、孕妇、医务人员等多种因素的影响，剖宫产率在我国呈逐年增加的趋势。研究表明我国剖宫产率普遍大于40%，部分地区甚至高达70%～80%[3]，因而子宫瘢痕妊娠的发生率也不断增加。目前子宫瘢痕妊娠的发病机制尚未完全明确，有研究认为子宫内膜和子宫剖宫产术后瘢痕间存在微小腔道，受精卵可通过此腔道并立刻在瘢痕及纤维组织中着床、植入，胎囊被瘢痕组织的纤维组织和肌层完全包绕，使胎囊完全隔离于子宫腔[4]。子宫瘢痕妊娠患者临床上以不规则阴道流血为主，可伴有或不伴停经史，因而缺乏特异性的症状，容易与宫内早孕混淆，早期诊断存在较大难度。子宫瘢痕妊娠对患者最大的威胁在于可引起子宫破裂，严重者可引起出血性休克并危及患者生命[5]。因此，本病一经诊断即应给予及时处理。

目前子宫瘢痕妊娠尚缺乏标准的治疗方案，主要包括药物保守治疗、手术治疗及介入治疗[6-7]。其中，甲氨蝶呤及米非司酮是最常用的治疗药物。甲氨蝶呤在治疗滋养细胞肿瘤的方面已获得了广泛的临床应用，其作为一种抗叶酸代谢类细胞周期特异性药物，可通过干扰细胞代谢、对妊娠早期滋养叶细胞活性的抑制作用及促进绒毛或胎盘组织变性、坏死等机制发挥作用[8]。米非司酮则是甾体类激素，作为新型的孕酮拮抗剂也是一种有效的杀胚药物，可与内源性孕酮在分子水平与孕酮受体上竞争性地结合，具有显著的抗孕酮效果，促进蜕膜及绒毛组织变性、加快黄体的萎缩，进而杀灭依赖黄体发育的胚胎[9]。黎会丽等[10]研究指出甲氨蝶呤肌肉注射联合米非司酮口服治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有较好的临床疗效。但是甲氨蝶呤肌肉注射给药也具有起效慢、疗程长的不足，且治疗期间必须对妊娠囊包括周围的血流信号进行超声监测，以及早发现严重的子宫出血等并发症。本研究对观察组患者探索应用妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合米非司酮口服，因为将甲氨蝶呤直接进行囊内注射给药可以明显提高局部的药物浓度，对妊娠的发展起到快速的阻断作用[11]。本研究结果表明，阴道出血量在观察组患者明显少于对照组，血β-HCG转阴时间及住院时间较对照组明显缩短，治疗成功率也显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。此外，观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服的治疗方案对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有更好的临床疗效。

综上所述，对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者应用甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合米非司酮口服治疗，可以明显减少阴道出血量、缩短疗程，提高治疗成功率，值得临床推广。

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R714.46

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1003—6350（2017）13—2179—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.036

2016-12-09)

汤慕群。E-mail：tmqauuu@126.com