中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的TNF-α变化及临床意义

彭浩，陈健龙，赵建农，王鹏程，张茂

(海南省人民医院神经外科，海南海口570311)

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的TNF-α变化及临床意义

彭浩，陈健龙，赵建农，王鹏程，张茂

(海南省人民医院神经外科，海南海口570311)

目的检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)患者血清中的浓度，探讨其变化的临床意义。方法选取我院2013年1月至2016年11月收治的PNSH患者和动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ASAH)患者各40例作为PNSH组和ASSH组，另选取本院同期健康体检者40例作为对照组。所有患者于第1天、第5天、第7天、第14天抽取血液样本，采用ELISA法测定血清中TNF-α的浓度。结果与对照组比较，PNSH组和ASAH组患者血清TNF-α水平明显上升，第5天达到高峰[(20.57±3.80)pg/m L、(26.15±4.60)pg/m L vs(10.13±2.50)pg/m L]，随后开始下降，持续到第7天仍有较高表达[(16.34±3.3)pg/m L、(20.30±2.10)pg/m L vs (10.62±2.17)pg/m L]，差异均有统计学意义(P＜0.05)。ASAH组TNF-α浓度在相同的时间点明显高于PNSH组，差异有统计学意义(P＜0.05)。PNSH组和ASAH组患者的脑血管痉挛(CVS)的程度越重，TNF-α的表达水平越高。PNSH组的CVS发生率为52.5%，明显低于ASAH组的72.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论TNF-α可作为鉴别ASAH与PNSH的一个参考指标。

非动脉瘤性蛛网膜下腔出血；网膜下腔出血；脑血管痉挛；肿瘤坏死因子α

自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemonhage，SAH)患者首次脑血管造影阴性，占SAH的15%，而中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH)是一种特殊类型的SAH，有时在脑血管造影中可能出现假阴性，容易误诊为PNSH。由于蛛网膜下腔出血在脑循环中产生了炎性因子TNF-α，它介导了炎症反应，本研究比较PNSH与动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachoid hemorrhage，ASAH)患者血清中TNF-α浓度的变化，以期为临床提供更多信息，让临床医生对此病有进一步的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2013年1月至2016年11月收治的40例PNSH患者作为PNSH组，其中男性22例，女性18例，年龄42～75岁，平均年龄(57.2±6.2)岁；40例ASAH患者作为ASAH组，其中男性23例，女性17例，年龄40～74岁，平均(56.3±5.2)岁。所收治的患者入院后均行全脑血管造影予以明确诊断，并对PNSH患者予以预防脑血管痉挛、扩容及行腰穿等治疗，并在14 d后复查全脑血管造影；对ASAH患者行动脉瘤栓塞治疗或开颅夹毕治疗，术后治疗同PNSH患者。患者入院后第1、5、7、14天分别进行TCD检测，将任何一次大脑中动脉的平均流速(VMCA)＞120 cm/s视为脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)。根据TCD的检测结果，PNSH组继续分为：无CVS组(VMCA＜120 cm/s)19例，轻度CVS组(VMCA 120～140 cm/s) 10例，中度CVS组(VMCA 140～200 cm/s)6例，重度CVS组(VMCA＞200 cm/s)5例；ASAH组继续分为：无CVS组(VMCA＜120 cm/s)11例，轻度CVS组(VMCA 120～140 cm/s)13例，中度CVS组(VMCA 140～200 cm/s) 9例，重度CVS组(VMCA＞200 cm/s)7例。另选取本院同期健康体检者40例作为对照组，其中男性21例，女性19例，年龄41～77岁，平均(57.5±6.4)岁。对照组和PNSH组、ASAH组的平均年龄及性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 检测方法所有患者均在发病第1天、第5天、第7天、第14天清晨同一时间段分别采取外周静脉血3 m L/人次，肝素抗凝，在4℃条件下离心10 min，分离血浆，提取外周血单核细胞，涂片并同定，置于-80℃冰箱保存备抽取血液样本。采用酶联免疫吸附实验(ELISA)法检测(试剂盒由武汉博士德公司提供)TNF-α浓度。对照组于体检当天予以采血，抽取外周静脉血12 m L/人次，平分成4管，分别于第1天、第5天、第7天、第14天予以检测，检测方法同上。

1.3 统计学方法应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，多组样本均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验法；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PNSH组、ASAH组与对照组血清TNF-α水平比较PNSH组、ASAH组TNF-α水平在蛛网膜下腔出血后开始上升，第5天达到高峰，随后开始下降，但持续到第7天仍有较高表达，均明显高于对照组(P＜0.05)。ASAH组TNF-α水平在相同的时间点明显高于PNSH组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组受检者血清TNF-α水平比较(,pg/m L)

表1 三组受检者血清TNF-α水平比较(,pg/m L)

注：与对照组在相同时间点比较，aP＜0.05；与ASAH在相同时间点比较，bP＜0.05。

组别PNSH ASAH对照组F值P值例数40 40 40第1天15.43±3.60ab21.72±3.51a10.06±2.30 8.203 0.000第5天20.57±3.80ab26.15±4.60a10.13±2.50 6.315 0.000第7天16.34±3.3ab20.30±2.10a10.62±2.17 7.020 0.000第14天14.21±3.27ab17.35±2.14a10.13±2.30 7.356 0.000 F值7.625 5.216 3.231 P值＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 不同CVS程度PNSH患者血清TNF-α水平比较在PNSH组中，随着患者CVS程度加重，患者血清中TNF-α水平开始上升，第5天达到高峰，随后开始下降，但持续到第7天仍有较高表达，第14天降至最低。四组间TNF-α水平在相同时间点明显不同，重度CVS组在相同的时间点明显高于其他三组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 不同CVS程度ASAH患者血清TNF-α水平比较在ASAH组中，随着患者CVS程度加重，患者血清中TNF-α水平开始上升，第5天达到高峰，随后开始下降，但持续到第7天仍有较高表达，第14天降至最低。四组间TNF-α浓度在相同时间点明显不同，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 PNSH组与ASAH组患者CVS率比较PNSH组的CVS发生率为52.5%，明显低于ASAH组的72.5%，差异有统计学意义(χ2=6.79，P＜0.05)，见表4。

表2 PNSH组患者血清TNF-α水平比较(,pg/m L)

表2 PNSH组患者血清TNF-α水平比较(,pg/m L)

注：与无CVS组在相同时间点比较，aP＜0.05；与轻度CVS组在相同时间点比较，bP＜0.05；与中度CVS组在相同时间点比较，cP＜0.05。

不同CVS程度无CVS轻度CVS中度CVS重度CVS F值P值例数19 10 6 5第1天12.45±2.38 15.03±3.13a19.45±2.24ab25.62±3.60abc7.151 0.000第5天16.51±2.72 19.46±3.61a24.1±2.5ab28.21±2.32abc4.310 0.000第7天13.01±2.03 15.83±3.57a21.24±2.70ab24.75±2.02abc5.024 0.000第14天10.52+2.45 13.20+3.32a15.33+2.25ab19.75+2.53abc8.251 0.000 F值8.736 5.825 5.102 2.426 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 ASAH组患者血清TNF-α水平比较(,pg/m L)

表3 ASAH组患者血清TNF-α水平比较(,pg/m L)

注：与无CVS组在相同时间点比较，aP＜0.05；与轻度CVS组在相同的时间点比较，bP＜0.05；与中度CVS组在相同的时间点比较，cP＜0.05。

不同CVS程度无CVS轻度CVS中度CVS重度CVS F值P值例数11 13 9 7第1天15.28±2.30 19.65±3.47a24.62±3.10ab28.22±2.86abc6.310 0.000第5天19.32±2.42 25.13±3.58a27.02±3.43ab31.30±2.06abc5.035 0.000第7天15.01±2.03 22.30+3.82a25.02+2.15ab27.25+2.61abc6.350 0.000第14天13.06+2.21 19.10+3.45a21.24+2.31ab23.05+2.73abc7.136 0.000 F值7.275 5.021 4.260 1.653 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表4 PNSH组与ASAH组患者CVS率比较(例)

3 讨论

PNSH的发病机制目前仍不清楚，有研究表明可能与颈部硬脊膜动静脉瘘、脑干血管畸形、脑动脉穿通支破裂、毛细血管渗血和基底动脉内低压力性出血等有关[1]。同时也有学者认为是Rosenthal基底静脉及其分支破裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，回流静脉或静脉窦闭塞所致[2]。而SAH是神经外科常见的急重症[3]，大部分由动脉瘤破裂所致，早期病死率较高，出血后机体开始出现炎症反应，导致CVS和脑缺血的发生，而TNF-α是炎症反应的主要启动因子之一[4]。TNF-α是一种重要的炎性因子，颅内动脉瘤会引起TNF-α升高[5]。IL-6是血管病变的重要炎性因子，颅内动脉瘤也会引起IL-6升高。而TNF-α在一定程度上会促进IL-6分泌释放，在颅内动脉血管病变发生和发展中具有协同作用[6-7]。有研究显示，颅内动脉瘤的发生和发展与炎症反应存在较大关系[8]。TNF-α与TNF受体1结合发挥生物活性，引起凋亡路径的组成蛋白在动脉瘤中表达，加速内皮细胞、平滑肌细胞的死亡速度[9]。TNF-α还可以激活血管内炎性细胞产生，诱发多种炎性因子释放，活化白细胞向炎性损伤部位移动，使邻近细胞受损[10]，破坏血管壁的完整性，最终使脑动脉局部扩张，导致动脉瘤形成[11-12]。有研究表明有CVS患者的TNF-α表达明显高于无CVS的患者，表明TNF-α的异常表达可能与SAH后脑血管的炎症反应及CVS有关[13]。

PNSH与SAH在临床上有时不易鉴别，SAH在早期由于动脉瘤较小，或者血管痉挛、血栓形成等原因，导致假阴性的出现，误认为是PNSH，出现漏诊，延误患者病情，耽误了治疗。在本实验中，我们对蛛网膜下腔出血患者早期TNF-α水平进行了检测，患者在入院后第一天开始抽取血液样本。结果表明，TNF-α的表达在SAH后第一天开始上升，第5天达到高峰，第7天后开始下降，但仍维持在一个较高水平。在CVS患者中，TNF-α的表达明显高于无CVS的患者，表明TNF-α的高表达可能与SAH后的炎症反应及CVS有关。PNSH在相同时间点TNF-α的含量明显低于ASAH组，而ASAH组比PNSH更容易出现CVS，且TNF-α的含量越高，CVS的程度越重。该研究可为ASAH与PNSH的鉴别诊断提供参考。

[1]王健,刘荣耀,吴春明,等.中脑周围自发性蛛网膜下腔出血的诊断及治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(4)：351-353．

[2]Yaghi S,Oomman S,Keyrouz SG.Non-aneurysmal perimesencephalicsubarachnoid hemorrhage caused by a cavernous angioma[J].Neurocrit Care,2011,14(1)：84-85．

[3]杨军,杨福义,廉晓宇,等.颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿早期手术治疗的疗效分析[J].黑龙江医药科学,2014,37(5)：119.

[4]Dhar R,Difinger MN.The burden of the system ic inflammatory response predicts vasospasm and outcome after subaraehnoid hemorrhage[J].Neurocfitieal Care,2008,8(3)：404-412.

[5]王驰,曹伟,左乔,等.颅内动脉瘤血管内栓塞术后复发的影响因素分析[J].中国脑血管病杂志,2016,13(3)：113-117.

[6]Choi JH,Park JE,Kim MJ,et al.Aneurysmal neck clipping as the prima-ry treatment pption for both ruptured and unruptured middle cerebral artery aneurysms[J].J Korean Neurosurg Soc,2016,59(3)：269-275.

[7]孙军,温昌明,张保朝.颅内动脉瘤患者肿瘤坏死因子-a和白细胞介素-6的表达及其作用机制[J].中国老年学杂志,2017,37(4)：927-928.

[8]Jiang H,Weng YX,Zhu Y,et al.Patient and aneurysm characteristics as-sociated w ith rupture risk of multiple intracranial aneurysms in the anterior circulation system[J].Acta Neurochir(Wien),2016,158(7)：1367-1375.

[9]Hasan DM,Starke RM,Gu H,et al.Smooth muscle peroxisome prolifera-tor-activated receptor γ plays a critical role in formation and rupture of cerebral aneurysms in m ice in vivo[J].Hypertension, 2015,66(1)：211-220．

[10]Yokoi T,Isono T,Saitoh M,et al.Suppression of cerebral aneurysm for-mation in rats by a tumor necrosis factor-a inhibitor[J].J Neurosurg,2014,120(5)：1193-1200.

[11]Chalouhi N,Ali MS,Jabbour PM,et al.Biology of intracranial aneurysms：role of inflammation[J].J Cereb Blood Flow Metab,2012,32 (9)：1659-1676.

[12]赵曙虹,王亚明,马文群,檀浩鹏,等.肿瘤坏死因子α和白细胞介素6在颅内动脉瘤中的表达及相关分析[J].中国脑血管病杂志, 2015,12(1)：22-26.

[13]梁汉才,杨福义.核转录因子-κB和肿瘤坏死因子在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血清中的表达[J].中西医结合心血管病杂志, 2015,3(33)：49-50.

Changes and significance of TNF-αin patients w ith perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid

PENG Hao,CHEN Jian-long,ZHAO Jian-nong,WANG Peng-cheng,ZHANG Mao.Department of Neurosurgery,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To detect the serum concentration of tumor necrosis factor-α(TNF-α)in patients w ith perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage(PNSH),and to explore the clinical significance of changes in TNF-α levels.M ethods From Jan.2013 to Nov.2016 in our hospital,40 patients of PNSH(PNSH group)and 40 patients of aneurysmal subarachoid hemorrhage(ASAH group)were collected,and 40 healthy persons were selected as control group.Blood samples were collected on the 1stday,the 5thday,the 7thday,the 14thday,and the concentration of TTNF-α in serum was determ ined by ELISA.Results Compared w ith the control group,the levels of serum TNF-α in PNSH group and ASAH group first increased significantly and reached the peak on the 5thday,which were (20.57±3.80)pg/m L in PNSH group,(26.15±4.60)pg/m L in ASAH group versus(10.13±2.50)pg/m L in control group, and then decreased gradually and still kept in a high level on the 7thday,which were(16.34±3.3)pg/m L in PNSH group, (20.30±2.10)pg/m L in ASAH group versus(10.62±2.17)pg/m L in control group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).At the same time point,the concentration of TNF-α in PNSH group was significantly lower than that ofASAH group(P＜0.05).In PNSH group and ASAH group,the more serious the cerebral vasospasm(CVS)was,the higher the expression level of TNF-α.The incidence of CVS in PNSH group was significantly lower than that in ASAH group (52.5%vs 72.5%,P＜0.05).Conclusion TNF-α can be used as a reference index for differential diagnosis of ASAH and PNSH.

Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage(PNSH);Aneurysmal subarachoid hemorrhage(ASAH);Subarachnoid hemorrhage;Tumor necrosis factor-α(TNF-α)

R743.35

A

1003—6350（2017）13—2119—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.017

2017-03-15)

海南省自然科学基金(编号：20158354)

陈健龙。E-mail：274619891@qq.com