不同剂量右美托咪定对妇科手术伴高血压患者麻醉效果评价

王丽莎 宋杏

·论著·

不同剂量右美托咪定对妇科手术伴高血压患者麻醉效果评价

王丽莎 宋杏

目的 探讨分析右美托咪定的剂量对妇科手术伴高血压患者的麻醉效果的影响。方法 选择330例拟行妇科手术伴有高血压的患者，按随机数字表法均分为D1、D2和D3组，每组110例，D1组给予右美托咪定0.2 μg/kg，D2组给予0.4 μg/kg、D3组给予0.6 μg/kg，容量均为20 ml,15 min输注完毕。观察3组患者用药前(T0)、给药结束时(T1)、拔管时(T2)、拔管后3 min(T3)和拔管后10 min(T4)的血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]和心率变化，及拔管时间和镇静评分的变化。结果 3组患者在T0血压、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T1、T2、T3时，D1组的SBP、HR明显高于D2和D3组，差异有统计学意义(P<0.05)，T2时，D3组的SBP、HR明显低于D2组，差异有统计学意义(P<0.05)，T4时，D2和D3组的HR明显低于D1组，差异有统计学意义(P<0.05)；对于睁眼时间、拔管时间D3组明显高于D1、D2组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，D1和D2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，D3组RS评分显著低于D1和D2组，T3、T4的Ramsay评分D3组显著高于D1组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 0.4 μg/kg静注右美托咪定效果较好，能使血流动力学平稳，不良反应减少。

右美托咪定；老年；高血压；气管拔管

右美托咪定(dexmedetomidine)是一种临床常用的麻醉诱导药物，已广泛运用于麻醉诱导和维持。右美托咪定是一种高效、高选择性的具有镇静、镇痛、抗焦虑等特点的α2肾上腺受体激动剂,并且还能减少其他麻醉药品的用量，在临床应用得到广泛应用[1,2]。以前应用一些镇静类药物容易引起应激反应，特别是对于高年高血压患者。近年来在全麻苏醒期应用右美托咪定起到很好的效果，本研究回顾性分析妇科手术伴有高血压的患者，采用不同剂量的右美托咪定在术毕前30 min静脉恒速泵注，观察其血流动力学及术后麻醉效果的影响，为临床用药提供临床参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2014年1月至2016年12月择期进行手术患者330例，年龄60～75岁。按随机原则分为D1、D2、D3组，每组110例。D1组，平均年龄(66.58±1.85)岁；体重(62.13±5.69)kg。D2组，平均年龄(67.41±1.42)岁；体重(64.02±7.24)kg。D3组，平均年龄(65.27±1.07)岁；体重(60.02±5.56)kg。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①择期进行全麻手术的老年患者;②有高血压病史，血压控制比较理想;③按照美国麻醉协会分级原则为Ⅱ～Ⅲ级。

1.2.2 排除标准：①具有严重的精神疾病的患者;②严重肝肾功能不全的患者;③对右美托咪定过敏者。

1.3 麻醉和术后镇痛方法 (1)术前准备：术前常规禁食、禁饮。(2)麻醉诱导维持：麻醉诱导前先小剂量补液，再依次缓慢给予麻醉诱导药物诱导，气管内插管，呼吸机机械通气，根据手术需要间断追加药物。(3)术中用药：术毕前30 min，D1、D2、D3组分别静脉恒速泵注0.2、0.4、0.6 μg/kg，总体输入总量为20 ml，15 min输注完毕。自主呼吸恢复时静脉滴注阿托品和新斯的明，拔除气管导管后连接镇痛泵，苏醒后吸氧观察。

1.4 观察指标 (1)记录不同时间血压和心率变化，包括用药前(T0)，给药结束时(T1)，拔管时(T2)，拔管后3 min(T3)，拔管后10 min(T4)；(2)记录3组患者手术时间、出血量、术中输液量和尿量的变化；(3)记录3组患者的术毕至睁眼时间、拔管时间、躁动(RS)评分和镇静评分(Ramsay评分)。①RS评分标准:0分为安静尚能合作；1分为对一些刺激动作出现躁动；2分为无刺激时也出现躁动，不需外人制动；3分为躁动强烈，需外人制动。躁动评分≥2分为躁动发生。②Ramsay评分标准:1分为烦躁不安;2分为清醒安静;3分为嗜睡，对指令有反应;4分为浅睡眠状态;5分为入睡，呼叫反应迟钝;6分为深睡，呼叫毫无反应。

2 结果

2.1 3组术中情况比较 3组手术时间、出血量、输液量和尿量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别手术时间(min)出血量(ml)输液量(ml)尿量(ml)D1组138.11±16.25321.20±34.261945.00±212.32390.26±145.63D2组140.15±16.32314.56±41.351960.00±251.67395.68±129.64D3组139.26±17.14309.74±45.981970.00±230.25385.00±115.60F值0.4182.1860.3240.183P值0.6580.1140.7240.833

2.2 3组不同时间点血压和心率变化比较 3组患者用药前T0血压和心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。D2组和D3组T1时SBP、HR均低于D1组(均P<0.05)。D2组和D3组T2、T3时SBP、HR均明显低于D1组(均P<0.05)，且T2时D3组SBP、HR明显低于D2组(P<0.05)。D2组和D3组T4时HR均明显低于D1组(均P<0.05)。而不同时点3组DBP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者各时间血压和心率变化比较 ±s

注:与D1组比较，*P<0.05;与D2组比较,#P<0.05

2.3 3组拔管时间、RS评分和Ramsay评分比较 D3组睁眼时间、拔管时间均明显长于D1组、D2组(P<0.05)，D3组RS评分明显低于D1组(P<0.05)，D3组低于D2组，但差异无统计学意义(P>0.05)，D2组、D3组Ramsay评分明显高于D1组(P<0.05)。见表3。

表3 3组拔管时间、躁动和镇静评分比较 ±s

注:与D1组比较，*P<0.05;与D2组比较,#P<0.05

3 讨论

外科手术会因疼痛引起交感神经兴奋，容易引起机体血压升高，心率加快等，特别是全麻苏醒期拔管和气管内插管具有较高的麻醉风险，尤其是合并高血压患者容易引起患者血压升高、心率加快和心机耗氧量增加，容易引发心血管事件[3,4]。老年高血压患者心血管独特的生理性能的调节功能改变，以前应用一些镇静类药物容易引起应激反应，特别是对于老年高血压患者。所以在对老年高血压患者进行手术时，有效预防老年高血压患者麻醉苏醒期躁动和维持血流动力学稳定，减轻气管拔管时的应激反应是麻醉师急需解决的问题[5]。

右美托咪定是一种α2肾上腺受体激动剂，具有高效、高选择性的特点，可降低心血管的不良反应，最大限度地增强镇静和镇痛作用。其通过α2肾上腺受体激动剂引发交感神经兴奋，激活脑干蓝斑核受体，产生镇静、催眠作用；通过作用肾上腺受体引发背角的钾离子内流，使突触神经元超极化，导致机体处于低兴奋作用，进而产生镇痛作用；通过作用交感神经产生突触前抑制引起血压的降低作用[6-8]。研究表明,右美托咪定可以削弱各种有害刺激如插管期、苏醒期及拔管期的血流动力学变化，增加心血管的稳定[9]。Turan等[10]通过手术实验证明了右美托咪定在术后意识的快速恢复使患者安全的度过苏醒期具有独特优势并取得了良好效果。戴双波等[11]通过对60例高血压手术患者与对照组比较结果表明术毕30 min静脉注射0.5 μg/kg右美托咪定，能很好的维持血流动力学稳定，减轻气管拔管时的应激反应。巫绍汝等[12]通过计算机检索PubMed、Embase Cochrane图书馆、CNKI、CBM等数据库，纳入19项研究，共758例患者进行Meta分析，结果表明右美托咪定可降低心脏手术患者术中高血压(OR=0.22,95%CI 0.13～0.36)和心动过速(OR=0.24，95%CI 0.12～0.48)的发生率(P<0.05)，从而认为右美托咪定具有降压和降心率作用，能较好的维持术中循环的稳定，其机制可能与右美托咪定输注可选择性的兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制前侧角交感神经，加强迷走神经，抑制去甲肾上腺素释放，境地儿茶酚胺，从而导致血压降低，心率减慢。许艳荣等[13]通过右美托咪定对老年冠状动脉搭桥术中，在麻醉诱导前10 min内泵入负荷剂量，可以使老年患者血流动力学各指标保持相对平稳，有利于手术的顺利进行，其认为的原因可能是右美托咪定激动交感神经末梢的突触前膜α2肾上腺受体，减低其活性，增加迷走神经兴奋性，从而抑制肾上腺素的释放，降低血压，减慢心率。右美托咪定对血流动力学受到剂量和给药速度的影响，快速给药直接作用平滑肌的α2肾上腺受体，引起血管收缩，导致血压升高。缓慢给药超过10 min，可以抑制交感兴奋，加强迷走神经活性从而产生降压反应。对于正常健康人，注射右美托咪定后，开始的时候会引起短暂的血压升高反应，心率也会降低，但是随后会出现抗交感反应和迷走神经兴奋的作用，使血压降低和心率减慢。本研究结果表明通过对三种不同剂量给药方式的比较，给药前3组患者血压和心率差异无统计学意义(P>0.05)，T1时，D2、D3组的收缩压、心率都明显低于D1组，可以避免一过性高血压的发生。T2,T3,D2组和D3组SBP、HR均明显低于D1组(均P<0.05)，且T2 D3组SBP、HR明显低于D2组(P<0.05)。T4时D2组和D3组HR均明显低于D1组(均P<0.05)。可见D2组、D3组围拔管期血压、心率较D1组更加平稳，心肌耗氧量低，而且也证明了右美托咪定具有一定的剂量依赖性。结果还表明0.4 μg/kg和0.6 μg/kg的剂量能减轻拔管期的血流大幅波动，这高血压患者血压的平稳具有很重要的意义。麻醉的苏醒时间跟患者的年龄、手术时间、患者对药物的敏感度等很多因素有关，拔管时间与患者术后的呼吸、意识等状况有关[14,15]，本研究结果表明从睁眼时间、拔管时间来看，D3组均明显长于D1组、D2组(P<0.05)。RS评分D3组明显低于D1组(P<0.05)，D3组明显低于D2组，但差异无统计学意义(P>0.05)，Ramsay评分D2组、D3组明显高于D1组(P<0.05)。说明D1、D2组的剂量不影响患者的拔管时间和睁眼时间，但是D3组的时间有所延长，这与DEX有剂量依赖的镇静作用有关。康于庆等[16]研究表明0.4～0.6 μg/kg剂量右美托咪定显减轻高血压患者围拔管期的心血管反应，显著提高拔管质量和缩短术后苏醒时间。不同剂量的麻醉药物会对术后炎性反应产生不同的影响，郭文龙等[17]研究不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜手术炎性反应的影响，发现0.5 μg-1·h-1比0.2 μg-1·h-1炎性反应要轻，其原因很可能是麻醉药抑制一些介质的释放，从而在一定程度上降低了炎性反应，提高了机体的抗炎症能力。

总之， 0.4 μg/kg静脉滴注右美托咪定效果较好，对于老年妇科开腹手术合并高血压患者在拔管期是一个合理推荐剂量，可以使血压平稳，心肌耗氧量降低，不良反应减少，患者满意度高，安全性好。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.019

053000 河北省衡水市第二人民医院麻醉科

R 971.2

A

1002-7386(2017)14-2152-03

2017-01-13)