冠心病与糖代谢异常关系临床调查分析

杨保军，张丽平，殷洪山，王 涛(.河北工程大学附属医院心血管外科，河北 邯郸 05600；.河北医科大学第三医院心血管二科，河北 石家庄 05005)

·论 著·

冠心病与糖代谢异常关系临床调查分析

杨保军1，张丽平1，殷洪山2*，王 涛2
(1.河北工程大学附属医院心血管外科，河北 邯郸 056002；2.河北医科大学第三医院心血管二科，河北 石家庄 050051)

目的调查临床冠心病(coronary heart disease，CHD)患者合并糖代谢异常的状况，探讨CHD与糖代谢异常的关系，为心内科医生加强对糖代谢的关注及其强化对糖代谢异常的治疗提供依据。方法选取经冠状动脉造影确诊的住院CHD患者278例，所有患者均行既往病史调查，检测常规空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)。对行FPG检测未达到糖尿病诊断标准且无糖尿病病史的患者行简化两点法口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。分析患者冠状动脉的病变特征与糖代谢水平的关系。结果278例CHD患者中糖代谢异常188例(67.6%)，糖代谢正常90例(32.4%);糖代谢异常知晓率为29.8%(56/188)。糖代谢异常组高脂血症发生率高于糖代谢正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组高血压、冠状动脉多支病、弥漫性病变发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论住院CHD患者多伴有糖代谢异常状况，糖代谢异常的CHD患者冠状动脉病变严重，多表现为多支弥漫性病变，故心内科医生应加强对于CHD患者糖代谢异常状况的关注，行OGTT可减少漏诊，做到早发现、早干预，从而提高CHD患者糖代谢异常的诊治率。

冠心病；葡萄糖代谢障碍；诊断

近年来随着人们生活方式的改变以及人口老龄化现象的加剧，我国糖代谢异常状况也日趋严重。糖代谢异常与心血管疾病之间有着密不可分的内在关系，由于糖尿病导致的心血管疾病患者致死、致残率是非糖尿病患者的2～3倍，糖尿病已成为心血管疾病的等危症[1]。一方面糖尿病已成为心血管疾病的重要诱因；另一方面糖代谢异常在心血管病患者中的发生率也较一般人群高出很多[2-5]。目前，全世界范围内危害最大的冠心病(coronary heart disease，CHD)已成为我国心脏病患者住院和死亡的首位原因，其发病率和病死率依然呈上升趋势[6]。有学者指出CHD患者的冠状动脉病变与其糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)水平有关。为了解糖代谢对CHD患者的影响，加强对糖代谢的认知，本研究对278例住院CHD患者的血糖代谢情况进行回顾性调查分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月—2016年5月河北医科大学第三医院心血管内科住院的符合国际CHD诊断标准[7](以患者心电图改变、临床症状、冠脉造影阳性及心肌酶损伤标志物等为依据)的患者(除外心律失常、心力衰竭患者)278例，其中男性166例，女性112例，年龄49～80岁，平均(62.3±13.2)岁；劳力稳定型心绞痛34例，陈旧性心肌梗死46例，急性冠脉综合征155例，急性冠脉综合征合并陈旧性心肌梗死43例。

1.2 方法 患者均8 h以上的隔夜禁食，清晨时采集其10 mL空腹静脉血，检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、血常规、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、HbA1c、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)。依据Freidwalds公式[1]求得低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。对于无明确糖尿病史且FPG<7.0 mmol/L患者，需在FPG检查后次日按照世界卫生组织推荐的方法行葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)测定血糖：清晨空腹口服葡萄糖溶液(将含1分子水的83 g葡萄糖溶于200～300 mL水中)，5 min 内饮完，依据2010年版《中国2型糖尿病防治指南》，对患者服糖水第一口时进行计时，分别采集患者服糖前2 h以及服糖后2 h的指端血或静脉血进行血糖测定。对于急性心肌梗死患者相关指标的检测要在其发病4周后进行[1]。

1.3 诊断标准及分组依据

1.3.1 糖代谢异常诊断标准 糖尿病患者的诊断标准为FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L；糖耐量异常的诊断标准为OGTT 2 h血糖≥7.8～11.1 mmol/L；空腹血糖受损的诊断标准为FPG≥5.6～7.0 mmol/L。对血糖控制目标的定义为HbA1c<7.0 mmol/L为理想，HbA1c 7.0～7.5 mmol/L为良好，HbA1c>7.5 mol/L为差；FPG 4.4～6.0 mmol/L为血糖控制正常，6.1～7.0 mmol/L为血糖控制较良好，7.1～8.0 mmol/L为血糖控制一般，8.1～9.0 mmol/L为血糖控制不理想，>9.1 mmol/L为血糖控制很差。将糖耐量异常、空腹血糖受损及糖尿病患者均列入糖代谢异常组，余下的糖代谢正常患者则列为糖代谢正常组。漏诊率=假阴性/(真阳性+假阴性)×100%。

1.3.2 高血压诊断标准 高血压依据中国高血压指南修订版2010定义为：安静坐位状态下，持续或连续2次不同日血压收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg ；高血脂症诊断标准为空腹外周血TC>5.2 mmol/L和(或)TG>1.70 mmol/L。

1.3.3 CHD诊断标准 采用Judkin法选择性多体位多角度左右冠状动脉投照，以至少1支心外膜下血管狭窄≥50%为标准。根据病变累及的血管数分为单支病变、多支病变。弥漫性病变包括：狭窄长度≥2 cm、单支多处病变以及血管全程或大部分纤细僵硬或呈松散弹簧状。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHD患者糖代谢异常诊断及治疗情况 278例CHD患者中糖代谢异常188例(67.6%)，糖尿病113例(40.6%)，其中既往确诊糖尿病76例(27.3%)、入院后经FPG检查新确诊糖尿病患者16例(5.8%)、经OGTT检测确诊糖尿病患者21例(11.2%)，糖尿病漏诊率56.8%(21/37)；经OGTT检测确诊糖耐量异常患者86例(45.7%)、空腹血糖受损患者40例(31.3%)，糖代谢异常漏诊率67.0%(126/188)；糖代谢异常患者中仅56例(29.8%)知晓。76例既往确诊为糖尿病患者FPG控制理想28例(36.9%)，控制良好17例(22.4%)，控制差31例(40.7%)；HbA1c控制理想12例(15.8%)，控制良好39例(51.3%)，控制差25例(32.9%)。

2.2 糖代谢异常组与正常组高血脂症和高血压发生率比较 糖代谢异常组高血脂症发生率高于糖代谢正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组高血压发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 糖代谢异常组与正常组高血脂症和高血压发生率比较 (例数，%)

2.3 糖代谢异常组与正常组冠状动脉病变发生率比较 糖代谢异常组与正常组患者冠状动脉多支病、弥漫性病变发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 糖代谢异常组与正常组冠状动脉病变发生率比较 (例数，%)

3 讨 论

近年来CHD伴糖代谢异常患者动脉粥样硬化病变炎症水平增高，斑块趋向不稳定增加，且血栓事件发生率也呈逐年上升趋势，冠状动脉粥样硬化的发生与发展均受到血糖水平的影响[7-8]。若将血糖进行强化控制使FPG≤6.1 mmol/L，将会使糖尿病患者CHD的发病率及非致死性心肌梗死的发生率有效降低[9]。所以，对于CHD患者的糖代谢异常症状，若在早期能被及时发现并给予积极干预控制将会降低心血管事件的发生率，也会为改善患者的预后带来很大帮助。欧洲流行病学调查显示， CHD患者伴有糖代谢异常患者高达67%，而仅有30%患者知晓。本研究278例CHD患者中伴糖代谢异常188例，发生率较高(67.6%)，糖代谢异常患者中仅有56例(29.8%)知晓。

本研究对CHD患者采用既往病史询问与常规FPG检测相结合的方法，有56.8%的糖尿病漏诊率，67.0%的糖代谢异常漏诊率，可能是由于糖代谢异常的发生大多存在隐匿性，导致了临床医生对糖代谢异常的漏诊及患者的低知晓率。然而由于对患者进行OGTT检测操作繁琐、时间长，目前心内科医生在临床实践中对CHD患者大多采用询问既往病史及FPG检测，很少用OGTT检测了解患者的糖代谢异常情况，这种现象在一些基层医院尤为突出。因此，心内科医生要想实现对糖代谢异常患者的早期检出与干预，就要提高对无糖尿病史CHD患者行常规OGTT检查的意识[10]，及时检测出隐匿性糖尿病和糖耐量异常者。

本研究对76例有糖尿病疾病史的CHD患者HbA1c控制差25例(32.9%)，控制良好39例(51.3%)，控制理想12例(15.8%)；FPG控制差31例(40.7%)，控制良好17例(22.4%)，控制理想28例(36.9%)。可见对于已知糖尿病病史患者的血糖控制水平还是很不理想；FPG控制理想率略高于HbA1c控制理想率，可能与患者住院后的饮食及药物控制有关。临床医生应加强血糖控制意识，高度重视对已知糖尿病病史患者血糖水平的控制。

本研究结果显示糖代谢异常组高血脂症发生率高于糖代谢正常组。对伴有高血脂症患者的糖代谢异常情况加强控制，可使其脂代谢得到改善，进而控制危险因素，降低临床事件发生的风险[11]。对于患有2型糖尿病患者，大多是由于体内胰岛素缺乏或存在抵抗，降低了脂蛋白的脂酶活性，使体内三酰甘油脂蛋白大量集聚，最终导致血脂水平的升高。临床可通过减少患者高碳水化合物的摄入、降低脂肪组织来源的游离脂肪酸降低肝脏负荷、血液中游离脂肪酸和极低密度脂蛋白，使脂代谢得到改善。

本研究糖代谢异常组和正常组冠状动脉多支病变以及弥漫性病变发生率均较高，增加了临床治疗的难度，并且预后较差，充分证实了糖代谢异常可影响到心血管，增加心血管疾病的发生率以及患者的病死率。临床调查显示，危险因素集合出现的倾向和相互作用将决定患者发生CHD事件的危险程度[12-14]。此外，相关学者指出血糖调节有时会因各种因素而受到影响，从而导致对患者的临床诊断和预后判断不够准确。HbA1c作为人体血糖与血液内一种红细胞内血红蛋白的结合产物，临床也常将其作为判断患者是否伴有糖代谢异常的监测生物指标之一。相关研究指出，伴有糖代谢异常的CHD患者其HbA1c指标水平高低可以评判患者冠状动脉的程度，而且还可对患者将出现的冠状动脉病变起到一定的预测作用[15-16]。本研究欠缺此方面的内容，今后将对CHD患者体内HbA1c水平与冠状动脉病变程度的关系进一步探讨。

总之，心血管疾病患者尤其是CHD患者常伴有糖代谢异常情况且较为严重。因此，心内科医生要高度重视对CHD患者糖代谢情况的早期检查，做到早发现、早干预；在治疗方面也应重视一些可控制的危险因素，如对患者进行健康教育，在其血糖异常的初期或者更早期，帮助患者改变某些不良的生活习惯，使患者受益；定期对患者相关指标进行监测，评估治疗效果并对治疗方案进行适时调整，从而改善CHD患者预后。

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(本文编辑：赵丽洁)

2017-02-17；

2017-05-15

杨保军(1972-)，男，河北曲周人，河北工程大学附属医院副主任医师，医学硕士，从事胸心外科疾病诊治研究。

R541.4

B

1007-3205(2017)07-0819-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.018

*通讯作者