基于药品零差价政策的医院财务管理的思考

黄慧文��

[摘要]药品零差价政策有利于医疗服务价格的改革，导致医院门诊和住院收入大幅减少。因此，医院应加强内部管理，构建精细化成本管理架构，采用边际成本法定价医疗服务费，对医院支付制度再改革以及加强财务风险的控制等。

[关键词]药品零差价；财务管理；医院

[DOI]1013939/jcnkizgsc201721090

2017年深化医疗系统改革的一个重要政策就是：零差价两票制，药品加成全部取消。“新医改”引起了学术界、医疗界和社会公众的广泛关注，能有效缓解医疗服务领域广大群众“看病难、看病贵”的心理预期。实行药品零差价政策后，医院的经营收入减少部分由财政和医院抵偿和消化各占10%，余下的80%由医院服务费如门诊、住院、各项治疗、检验、手术项目等的收费价格提高来给予抵偿。因此，在“新医改”背景下，医院如何加强内部管理，消化药品零差价政策实施带来的医院收入减少的不利影响，在降低患者看病经济负担的同时，保障医院持续健康发展是亟待解决的重要问题。

1药品零差价政策对医院财务管理的影响

11药品零差价政策有利于医疗服务价格的改革

改革开放以来，为了保证医疗机构能够维持运转，1989年我国设立了“以药补医”的政策，主要包括公立医院药品执行集中招标采购、公立医院药品零售价在采购价基础上顺价加价15%、不得二次议价获得明折明扣等内容，通过增大药品收入的方式来维持医疗机构运转。

目前，我国药品收入占医院总收入比重的40%以上，几乎与门诊、住院等医疗收入并重，并成为世界上药品收入占比最高的国家之一。公立医疗机构的运行严重依靠药品加成收入，为市场的不良循环造成隐患。公立医院药品价格虚高，更加重了患者的经济负担。“看病难、看病贵”问题凸显，医患矛盾与冲突不断爆发。政府补助虽然逐年增加，但其占公立医院收入的比重仍在10%以内，这意味着公立医院90%以上的收入要靠药品加成收入和医疗服务收入。当药品零差价政策全面实施后，医疗服务价格就成为医院成本补偿的主要通道，在新医改背景下，寻求较为完善的适合我国国情的医疗服务价格管理模式也势在必行。

12藥品零差价政策导致医院门诊收入大幅减少

一般的病情通过门诊诊疗即可完成，按照门诊看病流程医院会有一系列的门诊收入。进入医院看病首先支出的是挂号费，然后根据医生的诊断，会开具相应的诊疗单，包括后续检查或者仅开具一些药品即可。详细门诊收入构成主要有挂号收入、检查收入、治疗收入、手术收入、药品收入以及其他收入等，其中门诊收入构成中药品收入占主要收入。据中国卫生统计年鉴数据统计，公立医院门诊次均医药花费（名义值）从2006年的65元增加到2014年的1093元，若药品收入突然减少，若要维持政府办公立医院的运营，政府需要增大资金投入。在政府资金大量投入不足的情况下，医院要维持运行只有大幅提高医疗服务价格。

13药品零差价政策导致医院住院收入大幅减少

根据统计年鉴的数据，2012年前政府办公立医院住院病人人均医药费主要统计了以下类别的数据：床位费、检查费、治疗费、手术费、药费，2012年及以后增加了护理费和卫生材料费两项。考虑到2012年及以后对收费进行的细分，为了各个年份数据的统一，对收费项进行合并。合并归纳后对于住院病人医药费主要分成了四大类别：床位费；医疗服务费（检查费、治疗费、手术费、卫生材料费）；药费；其他收费。据中国卫生统计年鉴数据统计，住院次均医药费实际增长情况显示：2006年为199200元，到了2014年增长为247424元，增长率为2400%。由于药品零差价政策的实施，不仅门诊收入受到很大影响，住院收入也受到同样的影响。

2药品零差价政策下医院财务管理完善的路径

21构建精细化成本管理架构

医院在新形势下运营成本的管理上，应建立一套精细化成本管理架构，优化资源配置，以提高资金和资产使用效率。

首先，以临床专科为基点进行医院运行分析和专科损益分析，建立经营管理报表系统，核算各项收入和成本费用，发挥经营助理的协助职能，分析医院整体运营状况和专科医疗服务的损益情况，循环比较，在保证医疗品质的前提下，探讨成本改善措施。

其次，建立产出分析与全生命周期管理。医院项目投入，包括设备投入、新增病区、大型维修改造等，必须从技术和效益角度进行可行性论证，兼顾项目的效率和效益，兼顾医院战略导向目标和专科个体需求；使用中按期进行效率和效益分析评估，如设备使用率、床位使用率等，对比目标，查找差距，不断改进，提升设备等各种资源的使用效率；更新或置换时进行整体项目评价，优先配置资源给效率和效益好的项目。

最后，借助信息化系统，将采购、入库、出库、使用、批价、收费、资金存缴、付款等全流程纳入闭环式管理信息系统，提高成本管理效率。在大额经费使用管理上，非财政拨款资金按照使用管理规定执行，涉及财政拨款的大额资金使用决策需要由院领导组织的党委会通过民主集中的决策程序进行决策。

22医疗服务费采用边际成本法定价

目前，各医疗机构较多采用的为扣除财政补助后的服务成本，并按照医疗机构的级别不同、医生职称登记不同来分级定价。而在执行过程中，对成本的核实方式不近科学，并导致了医务人员技术劳务价格和技术含量较高的医疗服务项目（手术、护理、挂号等）水平偏低，而大型检查器械的价格水平偏高。我们从另一个角度出发，建议公立医院采用边际成本法进行定价。边际成本，即在原服务量基础上增加一个单位服务量所付出的额外成本。边际成本法作为一种基本的定价方法，有助于提高资源的配置效率，因而被应用于很多行业的定价中，如供水等。

采用边际成本法定价，应做到因病而异、因数量而异。关于因病而异，目前的定价也遵循着这样的原则。对于因数量而异，例如，在医生向病人提供第1单位医疗服务时，其边际成本为所提供服务的材料、人工等成本加总之和，而对于医生提供的第2单位医疗服务及更多的医疗服务，医生所付出的边际成本便可能由于人工努力等抬高而上升，从而导致第2单位的单价与第1单位的单价不尽相同；但是，它们都衡量的是该单位服务的边际成本。采用这样的方法，边际成本定价法主要有两方面好处：首先，它不再将医疗服务人员成本固定化，而是通过逐步提升等曲线函数的方式来更为准确地反映人工成本；其次，它能够避免在医疗保障制度下患者出于道德风险而过度消费，并实现医疗资源的有效配置。

23对医院支付制度再改革

通过引入全面医疗保险，证明了医疗保障将会导致消费者出于道德风险而选择过度消费，从而造成低福利和低效率的状况。因此，应考虑在逐步建立全民医保制度的背景下，考虑如何对支付制度进行再改革。而如果从医疗保障接收者、医疗服务提供者一方——医院进行改革，则比较可行，即通过医保支付来控制医疗费用，这也是国际上常见的支付控制方式。总额预付制、按病种付费等新医保制度，将对医疗费用起到有效的控制作用。随着我国社会离全民医保目标越来越近，医保收入会逐步成为公立医院的主要收入来源。如果对付费方式进行改革，将对医疗机构的总收入或单病人收入产生最高限制，从而倒逼公立医院的盈利模式由利润最大化或收入最大化向成本最小化转变，从而激励医院在管理方面更加注重效率，也能够对患者的过度消费进行有效控制。

24加强财务风险的控制

财务风险控制中，应履行财务岗位不相容职务分离原则，合理设计出财务部每个工作岗位的职责，明确职责内权限，形成相互制衡的财务机制。保证会计人员不从事与资金管理相关的工作，出纳也不承担填制记账凭证、登记账簿的工作。开具销货发票的人员不能兼任审核人员，登记明细账和记录总账的职务要分离，登记日记账和登记总账的职务要分离等。

财务管理制度是实施内控风险控制的基础，没有一套完善的财务管理制度，财务风险很难得到控制。因此医院应建立完善的财务管理制度，它应包含经费支出标准、经费支出具体项目、差旅费报销管理办法、日常报销管理办法、借款管理办法、会议费报销管理办法、业务招待费报销管理办法、福利费报销管理办法、库存现金管理办法等内部财务管理制度。

3结论

药品零差价政策的实施，对于医院正常经营会造成极大的冲击，因此，应建立一套精细化成本管理架構，优化资源配置，以提高资金和资产使用效率。药事服务收费以补偿医院收入药品加成政策的取消，能在一定程度上缓解药品收入的减少。针对我国医疗服务收费偏低、远远低于成本价格的情况，应对医疗服务价格进行合理调整，这样在药品加成政策取消的情况下，不至于对财政产生过大的需求波动，从而造成公立医院诊疗效率的下降。

参考文献：

[1]王振宇，蔡战英药品零差价政策对省级医院财务状况的影响及对策[J].卫生经济研究，2015（4）.

[2]杨敏药品零差价政策对公立医院财务状况的影响与对策[J].财经界：学术版，2016（9）.

[3]曹伟“药品零差价”对公立医院财务管理的影响与对策[J].当代经济，2017（1）.