从急诊住院总医师设置窥见急诊医学发展

文/司君利

从急诊住院总医师设置窥见急诊医学发展

文/司君利

因急诊科的特殊性，临床更须住院总医师助力，但仅有34年发展史的急诊科，有很多地方须随着时间发展沉淀。

一则“深圳市第二人民医院急诊科首次设立外科总住院医师”的消息，把急诊科住院总拉入了大众的视野。

医疗界的人士对住院总并不陌生，这个在临床上被称之为“老总”的岗位，不是家缠万贯的企业老总，更像是科室里的“管家婆”，大大小小的事情都要做。急诊科不同于其他科室，患者多发病急骤、来势凶险、时间性强，那么，该科的“老总”是在什么情况下“诞生”的，有别于其他科室的“老总”吗？

34岁的急诊医学

要讲急诊科的总住院医师，先须明白急诊科的“成长经历”。1983年，我国第一个完全独立建制的急诊科在北京协和医院成立，这是我国成立最早的急诊科，邵孝鉷教授被任命为第一任主任，成为我国急诊医学的创始人之一。在此之前，临床各学科“自扫门前雪”，以各自的急诊专业组进行本专科患者的急救处理。

1994年9月，原卫生部要求二、三级医院设立急诊科，明确提出:医疗机构诊疗科目设置急诊医学科（科目编号20）、设置急诊科专业（专业编号50.16）。

2004年，北京市率先在国内试行急诊专科医师培养计划，可以说我国急诊医学模式正在向急诊医学专科模式迈进。

经过30多年的发展，我国急诊医学经历了起步、快速发展、迷茫与困惑以及大步前行四个阶段。目前，这个“年轻”的学科已成长为从专业知识、临床思维、诊疗技术等方面与各传统学科相互渗透且具有自己独特的鲜明专业特征的一门医学新学科。

人才是学科发展的核心竞争力。从事急诊医学这一专业的医师,刚开始绝大多数是“半路出家”，多是靠其他各个临床专业科室医生支援，而后才把急诊医学教育列入医学院校本科教程，才有了急诊专业医生，为急诊医学不断培养新生力量。近些年，全国范围内开始的住院医师规范化培训也把急诊医学专业单独设立出来。

除了人才经历了成长期，我国各地医院的急诊科科室建设也没有统一模式，各医疗单位多根据当地实际情况并依据自己的具体情况设定。大部分的三级甲等医院急诊科设有亚专业，如急诊内科、急诊外科、急诊重症等，医生根据亚专业诊治患者；少数医院急诊不分亚专业，医生是处理各种急危重症患者的“全科医生”。

除了亚专业的不同，科内区域分布亦不同，多数医院设有急诊门诊、抢救室、留观区、急诊重症监护室、急诊病房区域，部分医院没有设置急诊病房和/或重症监护室。

但随着急诊医学的发展，急诊科被公认为亦医亦管理亦专业的窗口单位，能集中反映一个医院的行政管理能力、救治患者的技术水平以及在当地卫生行业中的地位和处理突发公共事件的能力。在越来越受医院重视的当下，综合医院的急诊科多朝着装备现代化、功能多元化、人员专业化的方向发展。

住院总医师应运而生

急诊科工作的正常运行，需要有完善的制度、合理的流程、和谐的氛围、密切的团队配合、高度的协调能力以及与各临床科室的紧密合作，才能顺利完成对患者的救治。怎样才能使科室的制度得到更好地贯彻执行？如何与各临床科室密切联系、快速有效分流、诊治患者？单靠科主任难以完成，这就需要助手，住院总医师一职就产生了。

美国的住院医师培训起步比较早，也比较规范，他们的住院总医师承担着诸多的管理职责，如低年资住院医师的排班、患者的诊治、科研、医学生的教学等。随着我国住院医师规范化培训的逐渐规范化，急诊科住院总医师设置的需求更加突出。

急诊科的工作包含着各种不确定性，不可预知的因素多。日常医疗任务繁重，同时，治疗的紧迫性比较强，患者的诉求比较多。好多时候需要先“开枪”再“瞄准”，与普通临床科室的治疗策略和方式都有明显的不同。此时，每周要工作6天，经常24小时“住在医院里”，与一线医师接触紧密的住院总医师，顺理成章地成了科室和住院医师之间的桥梁。

在发挥桥梁作用之时，住院总医师“管家婆”的特性体现得淋漓尽致，可见平时其工作涉及之处十分繁杂。除了完成各种日常医疗工作、行政管理、教学工作和安排排班及手术等工作外，医疗质量与医疗安全也需要住院总医师高效的管理。如组织讨论危重患者治疗方案；积极组织、参加疑难、危重患者的会诊、抢救及治疗工作。同样，及时总结死亡病例讨论的经验教训，也需要住院总医师的及时参与。

另外，多学科的协作，也须住院总医师牵头、组织；科室业务的总结、考核以及医院各项政策的执行与反馈，往往也须住院总医师来执行，以达到更好的效果。

正是由于其岗位的重要性和特殊性，决定其必须严格资格认定。第一，担任总住院医师者必须熟练掌握本专业理论知识和临床操作技能，并经科室业务考核合格。第二，担任总住院医师者除必须已取得执业医师资格外，并具备以下资格之一：一是经过三年住院医师规范化培训的住院医师；二是临床专业博士研究生；三是高年资住院医师；四是低年资主治医师或副主任医师担任。

有些医院规定拟晋升主治医师、副主任医师者，必须经过总住院医师阶段的培养和锻炼。在担任住院总医师期间，医生工作机动性高，一天24小时都必须在岗，不能照顾家庭，几乎没有假日和休息。因此，需要付出更多精力和时间，面临更多社会和家庭的生活压力。

暂无统一标准的现状

随着需求的不断凸显，急诊住院总医师在国内大型综合三级甲等医院早有设置，有1名或2名医生担任，个别医院有3名医生担任。在这一点上，北京协和医院一直是领头羊，他们的住院总医师制度得到了很好地执行。

但是，目前住院总医师的设置没有统一标准，各家医院根据自己科室的具体情况而定。有条件的医院，特别是急诊医生比较充足的医院，积极设立住院总医师，甚至设亚专业的住院总，这样有利于科室制度的有效执行，患者诊治、会诊、分流及时通畅，急危重症患者得到快速的救治。医生较为紧张的医院，设立24小时在医院的住院总可能就有困难，其职责可能就是充当了科主任的“秘书”，完成排班、医疗质量管理、会诊，甚至科研、教学等工作。

笔者所在医院的急诊科较早设立了住院总医师，但是目前我国实行“二孩”政策，高育龄女医生较多，大部分急于尽快怀孕生育，使得值班医生出现近期难以缓解的相对短缺。再加上，医院规定值班医生必须具备“双证”，构成了较长时间内缺乏独立值班医生的局面，如此一来，住院总医师就不能24小时在医院了。相信也有其他医院遇到这样的情况。在住院总医师不能尽“全责”的情况下，笔者所在的急诊科设立了科主任护士长带班制作为有效补充，主要针对突发情况、重大事件进行处置，保证了急诊科工作安全、有序、高效地进行。

由于住院总医师要承担科内重要的医疗工作（如科间急会诊、危重病员的主持抢救等）以及管理工作（科室住院医师、进修医师及实习医师的管理），笔者认为，加强住院总医师的管理对保证医疗质量和医疗安全起着至关重要的作用。

作者为青岛大学附属青岛市市立医院急诊科主任

编辑/本刊记者 张晓利