余庆：财政兜底医改

文丨 记者 汪 溪

余庆：财政兜底医改

文丨 记者 汪 溪

龙溪中心卫生院的医生正在查看病人病例（汪溪/摄）

余庆县是遵义市财政相对较弱的县，2016地方财政收入仅4.4亿元，却在医改投入上毫不吝惜，医改实施6年来，余庆县对医疗卫生事业的投入累计已达5亿元左右。对于余庆来说，医改是最大的民生之一，实践证明，余庆县做到了“用小财政办大民生”。

“三兜底”：医改的快车道

余庆县城很小，而位于县城中心的余庆县人民医院却有着高大的住院大楼和漂亮的医养广场。余庆县人民医院院长王天培介绍说，这些都是医改6年来取得的成果。2010年，遵义市被确定为全国第一批公立医院改革试点城市，余庆县人民医院被确定为县级公立医院综合改革试点，医院因此迎来了改革发展良机。

王天培回忆，2009年，医改前的余庆县人民医院，全年业务收入仅3000万元，而医院那时候的历史债务却高达2600多万元。不仅如此，医院那时的收入结构很不合理，药占比和耗材比达到62%左右，医务性收入则只有38%。医务人员的待遇比较低，人均年收入不足3万元，整个医院上下对于参与公立医院改革基本没有热情，医院发展举步维艰。

经过详细深入的调研，余庆县人民医院决定在全省率先取消药品加成，大胆尝试实行“药品零加成”政策。于是从2010年开始，“药品零加成”政策开始在院内实行。但改革却在不久之后再次遭遇挫折。实施才半年，由于没有政府补偿对于药价调整的支撑，半年运行下来医院药品的收入就减少了200多万元，医务人员收入不升反降，很多职工的改革信念开始动摇，开始出现抵触情绪，部分员工甚至产生了另寻出路的念头。因此，“药品零加成”政策不得不停止，医改工作陷入“寒冬期”。

2011年，面对二级甲等医院专家评估组的评估，初审时余庆县人民医院“不出意外”地被打了低分。面对评审专家组反馈的问题，余庆县委、县政府高度重视，迅速调整医院领导班子，同时拨款400万元作为公立医院改革启动资金。2012年以来，县财政对余庆县人民医院各项投入达3.2亿元。“三兜底”减轻了医院的负担，让医院改革得以轻装上阵，也为改革的公益性奠定了基础。

余庆县的医改不是一家医院的医改。2011年，余庆县先后出台了《余庆县医疗卫生机构运行补偿办法》和《公立医院经费保障的通知》,明确县乡两级在人员工资、历史债务、发展投入三个方面全部由县财政进行兜底“买单”。“十二五”以来，“三兜底”累计投入人员工资2个亿、化解历史债务7000余万元、发展投入9.04亿元，较“十一五”增加3倍，政府年卫生投入占经常性财政支出比重从10.83%提升到16.53%，从根本上解决了医院发展资金“瓶颈”，打破了医院“自己找饭吃”的窘境，让医务人员真正成为“公家人”，医院发展步入了快车道、跑出了加速度。在村级实现公共卫生和基本药物财政匹配经费、计生技术服务经费、每月定补资金和养老保险财政投入“四个到位”，改革以来，共投入4800余万元，从根本上保障了村医待遇，解决了村医后顾之忧，筑牢了基层网底。

编制“松绑” 提高补助

提高基层医疗机构的医疗服务能力建设，是基层医疗机构在当前深化医改中必须面对并切实予以研究解决的重要问题。提升和加强医疗服务能力是基层医疗机构的立身之本，也是可持续健康发展的重要保证。有些地方会出现基层医疗机构服务质量不够高，服务动力不足的情况，可以说很大程度上是忽视了激励机制的作用。

在提高医务人员积极性，稳定基层人才队伍方面，余庆县也下了大力气。为了解决编制不足的问题，余庆县在县级公立医院实施编制备案制、在公共卫生机构和乡镇卫生院采取政府购买服务方式给编制“松绑”。

余庆县公立医院的医生、护士等专业技术人员的选用渠道由以前的编委办核定、人社部门下达计划招聘的程序，下放到医院采取直招、招考和聘用等形式。改革以来，全县重新核定人员编制2124名，编制增加了1.2倍。从薪酬方面看，县级公立医院医务人员年收入从5.2万元增加到9.3万元。特别是乡镇卫生院从3.8万元增加到7.6万元，村医年均收入从1.5万元增加到3.8万元，整整增加了一倍，与县医院的收入水平差距明显缩小。

与此同时，余庆县还出台了相应的薪酬激励政策，在足额保障医务人员绩效工资同时，县医院收支结余的30%用于绩效奖励，对乡镇卫生院明确了40%收支结余用于绩效奖励。

一线医务工作者也有实实在在的体会。余庆县龙溪中心卫生院院长田维胜说：“从2010年，县财政进行全额绩效补贴（县级补贴50%，乡镇补贴100%）。以2016年为例，除去医院必要运行成本，收支结余的589万的50%作为医务人员的二次绩效补贴也就是所谓的奖金，相比以前提高了20%（2010年-2015年期间是30%）。医改之后，薪酬提升了，医务人员更有积极性了。现在收入直接与绩效挂钩，急诊加班，基本医疗门诊服务等方面都有补助，真正地激发了医务人员积极性。”

突破瓶颈

对经济发展落后、交通不便地区的患者而言，看病贵、看病难、看病远的问题更加突出，这让推进基层首诊、分级诊疗变得更有意义，也让余庆模式有了在更大范围内推广的样本价值。据了解，2016年，不仅余庆县外出就诊率降至9.78%，实现了90%患者不出县的目标，而且从居民对基层服务的利用情况来看，镇村两级门诊服务量占比达到75.85%，这一比例远高于全国普遍水平。

松烟镇是余庆县最北端的一个乡镇，离县城有70公里远。在松烟镇中心卫生院的儿科病房，每天都有几十个孩子在这里接受治疗。而在几年前，由于卫生院没有独立儿科科室，离县城又太远，孩子生病了家长只能送到相邻30多公里的湄潭县城去。不仅麻烦，跨县医保报销的比例也没有那么高。去年，在余庆县人民医院儿科专家的帮助下，松烟镇中心卫生院成立了单独的儿科科室，从此松烟镇儿童看病更方便了。

松烟镇中心卫生院现在为县人民医院的紧密型医联体单位，县医院的专家经常会在卫生院坐诊，这在很大程度上增强了群众对卫生院的医疗信任，让大家能放心在基层医治。除了专家资源，卫生院在政府和县医院的支持下，硬件设施得到了很大提升，新建的卫生院大楼在规模上跟很多地区的县级医院相当。

除了注重对基层卫生院的帮扶，县医院也注重与城市三级医院的交流合作，余庆县人民医院与遵义医学院附属医院也成立了紧密型医联体，并挂牌为遵医附院余庆分院。通过上下打通的区域性医疗联合体，构建起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，实现“小病不出乡、大病不出县、疑难病不出市”的分级诊疗模式，实现90%的患者就医不出县。

在包括松烟镇中心卫生院在内的多个乡镇卫生所以及余庆县人民医院都配备了远程医疗设备，上下级医院医生之间可以通过远程医疗终端实时交流病情。以此实现信息化高速公路打破山区交通不便的阻碍，实现医疗资源高速共享。

目前，余庆县已组建了6个县域医联体，由县级医院派驻专家长期到乡镇卫生院坐诊，并规定县级医务人员晋升职称须到乡镇服务半年以上，乡镇医务人员晋升职称须到村卫生室服务3个月以上。同时，该县拉齐了县乡村三级机构的慢病药品种类，并以老年人、慢病患者等重点人群为对象，按照“1名乡镇全科医生+1名公共卫生医生+1名乡村医生”的“三个一”模式组建签约服务团队，力求将慢病管理沉到基层。

强基层，关键之一是乡镇卫生院能够留住人才。在余庆县，卫生院人员待遇和县级医院的差距正在逐步缩小。根据余庆县政策，在足额保障医务人员绩效工资的同时，允许乡镇卫生院将医疗服务收入收支结余的50%用于发放奖金。田维胜说，2016年，龙溪中心卫生院收支结余为589万元，人员平均收入为7.8万元，“6年来，卫生院没有流失过一个骨干。”

国家卫计委副主任王培安调研时曾说：“余庆县的公立医院改革水平已经迈入全国先进行列，为贵州县级公立医院综合改革探索出了一条可借鉴、可推广的‘余庆模式'”。

国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜调研时评价“余庆的县级公立医院综合改革在政府办医、法人治理、激励机制方面很有特色：‘余庆经验'值得向全国推广”。