两种微创手术治疗肝胆管结石的对比研究*

吴华涛，林依克，陆军，刘静

（1.汕头大学医学院第一附属医院 普通外科，广东 汕头 515041；2.汕头大学医学院 长江学者实验室，广东 汕头 515041）

两种微创手术治疗肝胆管结石的对比研究*

吴华涛1，林依克1，陆军1，刘静2

（1.汕头大学医学院第一附属医院 普通外科，广东 汕头 515041；2.汕头大学医学院 长江学者实验室，广东 汕头 515041）

目的 探讨经皮肝胆道造瘘碎石取石术与腹腔镜胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石的可行性及临床疗效。方法回顾性分析61例实施微创手术治疗的肝内外胆管结石患者的临床资料，其中行经皮肝胆道造瘘碎石取石术（PCH）26例，行腹腔镜胆总管切开取石术（LCC）35例。结果除4例因故转开腹手术外，两组患者手术均成功实施，未发生严重并发症。PCH组术中出血量与LCC组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PCH组术中出血量少于LCC组。PCH组胃肠功能恢复时间及住院时间与LCC组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PCH组胃肠功能恢复时间及住院时间均短于LCC组。而两组在手术时间、结石一次清除率及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PCH和LCC治疗肝胆管结石均可行、安全及有效，但在多次腹部手术史后胆管残余结石、复发结石或合并急性梗阻性化脓性胆管炎等患者中，PCH体现了独特的优势。

胆管结石；经皮肝胆道造瘘碎石取石术；腹腔镜胆总管切开取石术

根据美国国家健康与营养调查结果显示，约＞3 000万的美国人有胆石症或胆管结石[1]。而随着人们饮食结构、工作方式和运动习惯等方面的改变，我国肝胆管结石发病率也逐年上升，且发病年龄呈年轻化趋势。由于胆石症病变广泛、病情复杂及并发症发病率高等特点，一直是肝胆外科临床工作的重点和难点。与传统开腹手术相比，腹腔镜胆总管切开取石术（laparoscopic choledocholithotomy，LCC）等微创手术具有创伤小、患者耐受性好和恢复快等优点，越来越多的应用于临床工作当中[2-4]。近年来一种新的手术方式，经皮肝胆道造瘘碎石取石术（percutaneous hepatocholangiostomy，PCH）对于多次手术后复发的患者，具有相应的优势，得到推广应用并取得了满意的效果[5-6]。因此，本文针对上述两种微创手术治疗肝胆管结石患者的临床疗效予以对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年5月-2016年4月于汕头大学医学院第一附属医院行微创手术治疗的肝内外胆管结石患者61例。所有患者术前均行B超、CT（部分CT增强）、磁共振胰胆管造影及T管造影等检查，明确肝内外胆管结石诊断，并全面了解结石所在部位、大小及数量等，肝内外单管是否存在狭窄、扩张或畸形，排除手术禁忌证。PCH组共26例。其中，男性11例，女性 15例；年龄 43～84岁，平均（65±14）岁；5例为单纯胆总管结石，21例为胆总管结石合并肝内胆管结石，所有患者均无合并胆囊结石，既往胆道或腹腔手术史18例，入院时合并急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）11例，巨大结石（最大直径≥2 cm）者12例。LCC组共35例。其中，男性16例，女性19例；年龄33～82岁，平均（61±14）岁；单纯胆总管结石20例，胆总管结石合并肝内胆管结石10例，胆总管结石合并胆囊结石5例，既往有胆道或腹腔手术史8例，入院时合并AOSC患者5例，巨大结石（最大直径≥2 cm）者6例。

1.2 手术方法

1.2.1 PCH组 术前先行经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhapatic cholangial drainage，PTCD）。穿刺当天或因重症胆管炎PTCD术后2～41 d行经皮肝胆道造瘘碎石取石术。使用硬质胆道镜经鞘管到达目标胆管，如有胆道膜性狭窄处用硬镜镜身扩张后碎石取石并视情况放置支撑引流管。所有操作均在鞘内、胆道内进行，器械不予窦道壁接触。术后肝管内留置引流管，术后3周左右拔出胆道引流管或根据实际情况延长拔管时间。

1.2.2 LCC组 腹腔镜下探查腹腔，明确无广泛粘连，胆囊三角区、胆总管显露可，评估可完成腹腔镜胆总管切开取石术或联合施行腹腔镜胆囊切除术。①腹腔镜胆总管切开取石术：显露胆总管，用电钩纵行切开，置入胆道镜进入胆总管探查，网篮取出所见结石，或以液电碎石后取出。胆总管内放置T管引流，另放置腹腔引流管1条；②腹腔镜胆总管切开取石联合施行腹腔镜胆囊切除术：分离胆囊三角，电凝法剥离胆囊，将胆囊完整分离，胆囊床渗血处用电凝止血。胆囊装入标本袋，待胆总管结石处理完毕后从1 cm Trocar孔取出。腹腔引流管无引流物引出或引流量连续3 d均＜20 ml/d即可拔除。术后4周常规行T管造影，证实胆管无残留结石，间断夹闭T管，观察患者无异常后拔除。若造影发现结石残留则在术后＞6周行纤维胆道镜经T管窦道取石。计算两组的手术时间、术中出血量、结石一次清除率、术中术后并发症发生率、胃肠功能恢复时间及平均住院时间，对比分析两组的治疗效果。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以率表示，用χ2或Fisher精确概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前临床资料比较

两组患者在年龄上比较，差异无统计学意义（t=1.104，P=0.274）；两组患者男性占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCH组既往手术史、入院合并AOSC及结石直径与LCC组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组患者手术疗效及术后并发症比较

PCH组1例患者因导丝无法准确定位肝内胆管予留置引流管结束手术，LCC组3例患者因探查发现胆总管解剖区粘连严重中转开腹手术外，其余患者均手术成功，无死亡或严重并发症。PCH组术中出血量与LCC组比较，差异有统计学意义（t=3.638，P=0.001），PCH组术中出血量少于LCC组；PCH组胃肠功能恢复时间、住院时间与LCC组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PCH组胃肠功能恢复时间、住院时间均短于LCC组。而两组手术时间、结石一次清除率及并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PCH组1例出现术后并发症，即术后瘘道少量渗血，与压迫瘘道口15 min后彻底止血，余均未发现术后胆管炎患者。LCC组3例出现术后并发症，即1例拔除T管时胆汁渗漏，1例术后出现胆道感染，1例T管脱出，均予保守治疗后治愈。见表2、3。

表2 两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间比较 （±s）

表2 两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间比较 （±s）

住院时间/d PCH（n=25）109.28±25.27 10.96±11.65 28.60±17.60 11.68±5.50 LCC（n=32）117.56±32.29 22.03±11.21 61.00±16.77 15.75±4.04 t值 1.054 3.638 7.082 3.222P值 0.296 0.001 0.000 0.002组别 手术时间/min术中出血量/ml胃肠功能恢复时间/h

表3 两组结石一次取尽率及并发症比较 例（%）

3 讨论

随着社会经济发展和生活水平提高，饮食、工作和生活习惯的改变，肝胆管结石的发病率不断升高，患者极易发生并发症，导致不良反应，严重影响患者的身心健康[7-8]。现阶段，手术治疗仍是肝胆管结石的主要治疗方式，但常规的开腹手术具有损伤大、患者恢复慢、并发症发生率高等缺点，给肝胆外科医生带来极大的挑战[9]。

随着微创手术的飞速发展，肝胆管结石的治疗得到长足的进步。张宝善等[10]将经皮肝胆道镜引进并应用于临床工作。后经刘衍民等[11]反复改良创新，经皮肝胆道镜造瘘可于穿刺后1周或一期硬质内镜结合胆道镜碎石取石，并用于复发性肝胆管结石患者的治疗，效果显著。而对于肝外胆管结石，尤其是合并胆囊结石的患者，临床医师仍多采用腹腔镜胆总管切开取石术或联合施行腹腔镜胆囊切除术。随着近年腹腔镜器械的更新，逐步形成腹腔镜、纤维胆道镜及十二指肠镜—“三镜”联合治疗胆总管结石的微创术式[12-13]。

本研究针对两种不同的微创手术治疗肝胆管结石的临床疗效进行对比，发现两组结石一次取尽率比较，差异无统计学意义，PCH组结果与既往报道相似[14-15]。既往报道，腹腔镜胆总管切开取石联合胆道镜取石结石取尽率可达85%～98%，本研究中结果略低，无法一次取尽结石的共8例，其中合并肝内＞Ⅱ级胆管结石者4例，结石较大、手术时间过长所致者3例[16]。虽然术中胆道镜的使用提高结石取净率，但仍有部分胆道结石残余发生。而PCH组患者多为复发或术后遗留的复杂肝胆管结石，合并AOSC者也高于LCC组，因此该组患者的病情更复杂，巨大结石比例更高。而LCC组多为首次手术，肝胆管结石较小，病情相对简单，但部分患者需切除胆囊，因此两组平均手术时间比较，差异无统计学意义。

PCH常见的并发症是胆道出血，本研究中1例患者因扩张瘘道时无法确定斑马导丝位置，出血量较大，考虑继续手术出血风险大，予留置胆道引流管后结束手术[17]。1例出现术后瘘道少量渗血，予压迫瘘道口15 min后彻底止血。而胆管壁渗血多为胆道炎症、取石操作不当所致，可用去甲肾上腺素稀释液进行冲洗止血，或胆道镜直视下行电凝止血，术中术后加强止血治疗等处理。PCH组其余患者均未发现术中术后并发症，术中出血量低于LCC组，术后胃肠功能恢复时间和总住院时间均短于LCC组。而在LCC组3例患者因探查时发现胆总管解剖区粘连严重中转开腹手术。其余患者手术均成功，术后3例出现并发症，但均较轻且经保守治疗治愈。

LCC治疗肝内胆管结石是安全可行，治疗效果可以与开腹手术相当，且伤口小，切口隐蔽，术中无需牵拉、挤压内脏，内环境干扰小，患者的痛苦轻，术后恢复快；切口感染率低，并发症少。而PCH在治疗首次肝内胆管结石、多次胆道术后复发肝内胆管结石或残留肝内胆管结石方面均是安全、有效及易重复的方法，也具有微创、出血少、术后疼痛轻、并发症少及术后恢复快等优点。但两种手术都是具有较大挑战性的手术，术者应具备娴熟的操作技术，应在确保患者安全和疗效的前提下开展该手术。

总之，经皮肝胆道造瘘碎石取石术和腹腔镜胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石均可行、安全、有效，具有临床推广价值。但应区别不同的适应证，多次腹部手术史后胆管残余结石、复发结石或合并AOSC等患者，PCH体现了独特的优点。

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（李科 编辑）

Comparative study of clinical efficacy of percutaneous hepatocholangiostomy and laparoscopic choledocholithotomy for primary hepatolithiasis*

Hua-tao Wu1,Yi-ke Lin1,Jun Lu1,Jing Liu2
(1.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Medical College,Shantou University,Shantou,Guangdong 515041,China;2.Changjiang Scholar's Laboratory,Medical College of Shantou University,Shantou,Guangdong 515041,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical efficacy of percutaneous hepatocholangiostomy(PCH)and laparoscopic choledocholithotomy (LCC)for primary hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 61 cases with hepatolithiasis were retrospectively analyzed.Among the 61 patients.26 cases underwent PCH and 35 cases underwent LCC.ResultsExcept for 4 cases who underwent laparotomy finally,all the operations were successfully performed without serious complications.The amount of bleeding in the PCH group was significantly smaller than that in the LCC group(P＜0.05).The recovery time for gastrointestinal function and the duration of hospital stay in the PCH group were markedly shorter than those in the LCC group(P＜0.05).There was no significant difference in operation time,stone clearance rate or complication rate between the two groups(P＞0.05).ConclusionsPCH and LCC are feasible,safe and effective for the treatment of hepatolithiasis.But PCH has unique advantages in the patients with abdominal surgery history,residual stones,recurrent stones,or combined with acute obstructive suppurative cholangitis.

hepatolithiasis;percutaneous hepatocholangiostomy;laparoscopic choledocholithotomy

R657.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.016

1005-8982（2017）12-0080-04

2016-12-05

国家自然科学基金（No：81501539）；广东省自然科学基金（No：2015A030310211，2016A030312008）；广东省创新强校青年项目（No：2014KQNCX078）；广东省汕头市科技计划项目[No：汕府科（2014）62 号]

刘静，E-mail：jliu12@stu.edu.cn