早产病因及早产儿预后相关因素分析

彭珠芸，俞丽丽，王 婉，胡章雪，王贤华

(1.第三军医大学第三附属医院野战外科研究所 妇产科，重庆 400042；2.第三军医大学第三附属医院野战外科研究所 儿科，重庆 400042)



临床经验交流

早产病因及早产儿预后相关因素分析

彭珠芸1，俞丽丽1，王 婉1，胡章雪2，王贤华1

(1.第三军医大学第三附属医院野战外科研究所 妇产科，重庆 400042；2.第三军医大学第三附属医院野战外科研究所 儿科，重庆 400042)

目的 探讨早产病因及其早产儿不同预后结局之间的关系，以及影响其早产儿预后的相关因素。方法 2013年1月1日至12月31日在第三军医大学第三附属医院野战外科研究所妇产科分娩的孕28～36+6周的297例产妇及其早产儿病历资料纳入研究，回顾性分析其中261例不同胎龄的单胎早产儿的相关危险因素及其早产儿预后之间的关系。采用t检验或χ2检验对数据进行统计学分析。结果 (1)孕周<34周早产的主要因素为未足月胎膜早破(45.1%)、自发性早产(19.5%)、妊娠期高血压病(15.9%)，孕周≥34周早产的主要原因为未足月胎膜早破(36.9%)、瘢痕子宫(16.6%)、胎盘因素(11%)；(2)261例早产儿中孕周<34周的早产儿较孕周≥34周的早产儿出现呼吸窘迫综合症(NRDS)(46.9%与8.7%)、缺血缺氧性脑病(HIE)(6.3%与1.6%)、颅内出血(14.3%与4.1%)、败血症(4.7%与3.1%)等并发症的发病率更高(P均<0.05)，两组间有创呼吸机的使用率(26.6%与3.6%，P<0.05)；(3)体重<1500 g早产儿较体重≥1500 g早产儿的呼吸机使用率(55%与6%)、近期并发症(60%与26%)、远期并发症(5%与1%)及死亡率(45%与4%)亦有差异(P均<0.05)；(4)孕33～33+6周终止妊娠的新生儿出生体重、有创呼吸机使用率、近期并发症、死亡率等与孕34～34+6周终止妊娠者并无显著性差异(P>0.05)；(5)在18例早产儿死亡病例中重度子痫前期占33.4%，未足月胎膜早破占27.8%，前置胎盘(中央型)占16.7%，自发性早产占11.2%，其他占11.3%。结论 ①未足月胎膜早破仍是早产的首要病因；②早产儿的预后与母亲原发疾病、胎龄、早产儿体重密切相关，其中子痫前期(重度)是导致母儿不良预后的重要因素，早期筛查和干预是预防早产的关键；③在促进胎肺成熟后,为防止更严重并发症发生，妊娠33周以后可以考虑终止妊娠。

早产；早产儿；并发症；预后

早产是指妊娠满28周至不足37周间的分娩者，又分为早期早产(妊娠≤33+6周)和晚期早产(妊娠34周至36+6周)，还有分为自发性早产和治疗性早产，自发性早产包括未足月胎膜早破后早产；治疗性早产则为因妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者[1-3]。早产儿因神经系统、呼吸系统等多系统发育尚不完善，容易出现多种并发症，其救治往往有相当难度，亦是孕期住院最常见的原因，在2010～2013年间全球每年平均约有1500万儿童在妊娠37周前出生，而2010年的活产率仅为11%，2012～2013年间并未有明确的活产率统计数据，其中在早产儿中约有85%为妊娠32～36周、10%为妊娠28～31周、5%为妊娠<28周[4]，在美国各种因素所致早产的发病率为9.6%～10.4%，而我国早产占分娩总数的比例为5%～15%[5]，近年来随着胎儿医学的发展、NICU的建立以及医护质量的提高，早产儿生存率也随着围产期保健的健全及完善得以明显改善[6]。现对2013年1月1日至12月31在第三军医大学第三附属医院野战外科研究所妇产科治疗的297例不同孕周早产产妇及其早产儿资料进行回顾性统计，分析早产病因，以及不同孕周、不同体重早产儿近远期常见并发症等相关因素的差异，探讨早产儿预后相关因素，以指导临床治疗，提高早产儿存活率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年1月1日至12月31日第三军医大学第三附属医院野战外科研究所妇产科收治的孕周28～36+6周共297例产妇，孕妇年龄19～44(29.32±4.99)岁；初产妇209例，经产妇88例；单胎261例，双胎35例，三胎1例；剖宫产209例，阴道分娩88例。

1.2 研究方法 本研究采用回顾性病例分析，对297例患者早产相关危险因素分析，并将261例单胎早产儿分为孕<34周及孕≥34周两组，对两组早产儿进行密切随访近远期并发症以及预后相关因素分析。

2 结果

2.1 不同孕周早产的常见因素 孕34周前后各常见早产病因的发病率有所不同，孕<34周导致早产的主要原因为未足月胎膜早破(45.1%)，其次为自发性早产(19.5%)、妊娠期高血压疾病(15.9%)、内外科合并症(8.5%)等；而孕≥34周的早产的主要原因除未足月胎膜早破(36.9%)外，其次为瘢痕子宫(16.6%)、胎盘因素(11%)、妊娠期高血压疾病(9.7%)、妊娠期肝内胆汁淤积症(8.3%)、内外科合并症(3.2%)等。由此可见胎膜早破仍是早产的首要原因(见表1)。

表1 不同孕周早产相关危险因素(n=297)

孕周总数自发性早产(例,%)未足月胎膜早破(例,%)治疗性早产(例,%)胎盘因素(前置/早剥)瘢痕子宫妊娠期高血压疾病妊娠期肝内胆汁郁积症羊水过少胎儿窘迫多胎妊娠内外科合并症<348216(19.5)37(45.1)3(3.7)1(1.2)13(15.9)3(3.7)1(1.2)1(1.2)07(8.5)34～36+621516(7.5)80(36.9)24(11)36(16.6)21(9.7)18(8.3)4(1.8)3(1.4)6(2.8)7(3.2)合计29734(11.4)117(39.1)27(9.0)37(12.4)34(11.4)21(7.0)5(1.7)4(1.3)6(2.0)14(4.7)

2.2 早产儿预后及其相关因素分析 早产儿预后是通过对早产儿入住NICU率、早产儿死亡率、有创呼吸机使用率、近远期并发症发生率的统计数据来评估。早产儿的常见近期并发症有：新生儿呼吸窘迫综合症(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生儿缺血缺氧性脑病(Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)、颅内出血、败血症、凝血功能障碍、坏死性小肠炎(Necrotizing enteritis，NEC)、肺出血等；远期并发症：脑瘫(Cerebral palsy，CP)、癫痫。孕周<34周的早产儿呼吸窘迫综合症(NRDS)、缺血缺氧性脑病(HIE)、颅内出血、败血症等并发症发病率、有创呼吸机使用率较孕周≥34周早产儿更高(P均<0.05)，但与其远期并发症率(CP、癫痫)与孕周≥34周早产儿的比较差异无明显统计学意义(P值分别为0.18和0.79，见表2、4)。

另由表3可以得知，孕龄34～34+6周的早产儿在入住NICU率、有创呼吸机使用率、并发症发生率与孕龄33～33+6周的早产儿无明显差异(P>0.05)。而由表4可以得知，体重<1500 g的极低体重儿，其NICU入住率、有创呼吸机使用率、近期并发症率及死亡率明显高于体重≥1500 g新生儿(P均<0.05)，两组早产儿死亡率为随访早产儿出院2年后的情况统计得出；但远期并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。

表2 不同胎龄早产儿预后比较(例)

孕周 总人数死亡人数入住NICU人数有创呼吸机使用近期并发症NRDSHIE颅内出血败血症凝血功能障碍NEC肺出血远期并发症脑瘫癫痫平均住院时间(x±s,d)<34周 64145517304939123121.9±9.7所占比例21.9%85.9%26.6%46.9%6.3%14.1%4.7%14.1%1.6%3.2%4.7%1.6%≥34周 1974738173862411010.0±4.9所占比例2.1%37.1%4.1%8.6%1.5%4.13.1%1.1%2.1%0.5%0.5%0P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.010.66<0.010.810.090.180.790.02

表3 两组不同胎龄早产儿预后比较(例)

孕周 总人数死亡人数入住NICU人数有创呼吸机使用近期并发症NRDSHIE颅内出血败血症凝血功能障碍NEC肺出血远期并发症脑瘫癫痫平均住院时间(x±s,d)33～33+6周22221271501001011.9±5.734～34+6周22221481241211011.4±6.1P 1.001.000.380.751.000.220.041.00.150.311.001.000.99

表4 不同体重早产儿结局比较

体重(g)<1500≥1500NICU入住率[n,(%)]15*(75%)114(47%)有创呼吸机[n,(%)]11**(55%)15(6%)近期并发症[n,(%)]12**(60%)63(26%)远期并发症[n,(%)]1(5%)4(1%)死亡数[n,(%)]9**(45%)9(4%)合计20241

*：与体重≥1500 g比较，P<0.05；**：与体重≥1500 g比较，P<0.01。

2.3 母亲原发疾病与早产儿死亡相关因素分析 18例死亡早产儿病例中，母亲为重度子痫前期有6例，未足月胎膜早破5例，中央型前置胎盘3例，自发性早产2例，其他因素2例。死亡原因中家属放弃治疗6例，新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)5例，坏死性小肠炎(NEC)1例，肺出血2例，母胎输血综合征、重度贫血1例，消化道畸形1例，多器官功能衰竭1例，外院救治、死因不详1例。死亡病例中男孩10人，女孩8人，性别差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 早产儿死亡相关因素分析

序列号孕周第一胎性别体重(g)存活时间早产原因死亡原因128周是男10001d慢性高血压合并子痫前期(重度)家属放弃治疗229+1周否女11002d子痫前期(重度)NRDS329+3周否女125010d子痫前期(重度)NRDS429+5周是女13801d未足月胎膜早破家属放弃治疗530+2周是男10001d子痫前期(重度)家属放弃治疗630+2周否女15001d未足月胎膜早破家属放弃治疗730+3周是女11001d自发性早产家属放弃治疗830+6周是男14007d自发性早产外院救治、死因不详931周否男16502d前置胎盘(中央型)NRDS1031+1周否男16005d未足月胎膜早破肺出血1131+5周是男11004d子痫前期(重度)肺出血1232+1周否女13003d未足月胎膜早破NRDS1333+5周是男25001d羊水过少,胎盘功能减退NRDS1433+5周是女20801d胎儿窘迫母胎输血综合症,重度贫血1534+3周否男16503d子痫前期(重度)NEC1635+2周否男1850不详前置胎盘(中央型)家属放弃治疗1735+3周是男2700不详未足月胎膜早破肠管闭锁,消化道畸形1836周是女16001d前置胎盘(中央型)多器官功能衰竭

经产妇8例，初产妇10例。

3 讨论

3.1 早产病因及孕周与早产儿预后的关系 本研究分析提示孕≥34周出生的早产儿其并发症发生率及死亡率较孕<34周出生的早产儿相对较低，结果与文献[7-9]报道的类似。因此，对于未足月胎膜早破、妊娠期高血压疾病、前置胎盘的孕产妇，在母儿病情稳定的情况下，尽量延长孕周至34周。期待治疗的目的是在保证母体安全的情况下尽量提高胎儿的生存能力，但是对于早产孕周较小的患者，病情较重的孕妇，我们是否也尽量延长孕周至34周，一直是产科医生矛盾的问题，对于未足月胎膜早破的孕妇，随着孕周延长，其患绒毛膜羊膜炎、败血症等感染风险增加。对于子痫前期的孕妇，若不能有效的控制病情，延长孕周只能继续加重孕周与胎儿体重的不相符[10]；但孕周较小新生儿各个器官发育欠佳，尤其是肺发育不良，发生NRDS、支气管肺发育不良的风险增高，死亡率升高。因近年来新生儿救治水平的提高，呼吸机及肺表面活性物质的使用，小孕龄的早产儿生存率明显上升。我们通过对2013年的早产病例分析后，发现孕33～33+6周终止妊娠的新生儿其出生体重、有创呼吸机使用率、并发症发生率、死亡率等与34～34+6周以后终止妊娠者并无统计学差异。林莉等提出重度子痫前期的期待治疗过长并不能改善早产儿的不良结局，反而可能加重新生儿窒息的风险[8]。因此，针对胎膜早破及重度子痫前期病情严重者，在促进胎肺成熟后，孕33周以后可以考虑积极终止妊娠，防止更严重的并发症出现。

3.2 早产儿体重与早产儿预后的关系 本研究发现体重<1500 g早产儿与体重≥1500 g早产儿相比，其NICU入住率、有创呼吸机使用率、近期并发症发生率及死亡率，两者之间存在显著的统计学差异；并且，在体重<1500 g组中脑瘫发生率为1例(5%)，无癫痫发生率，体重≥1500 g组中脑瘫发生率为3例(1%)，癫痫1例(0.4%)，但远期并发症(脑瘫和癫痫)发生率在两组之间比较差异无统计学意义。体重越轻的早产儿其中枢神经系统、肺发育成熟度较差，其对外界环境的耐受能力较差。虽然随着新生儿的救治水平提高，极低体重儿的存活率得到了有效提升，但是仍明显低于体重≥1500 g新生儿，极低体重儿的后期生长发育较差仍然值得我们重视[11]。因此降低极低体重的出生率仍是临床医生值得关注的问题。同时我们还发现家属积极救治的态度对早产儿预后有着重要的影响。根据数据显示，体重<1500 g早产儿其近期并发症发生率较体重≥1500 g早产儿高，但若经积极、正规治疗后，其远期并发症发生率与体重≥1500 g早产儿无明显统计学差异，因此对于体重<1500 g的早产儿我们仍应积极救治。

综上所述，未足月胎膜早破是早产的首要病因，重度子痫前期是导致早产儿死亡的首要病因，因此，这两种疾病是我们最应该关注及重视的，同时早产儿的预后与母亲原发疾病、胎龄、早产儿体重等综合因素密切相关。定期的产前检查，积极预测早产的危险因素，对有早产风险的孕妇尽早进行其风险干预，并制定具体的防止早产的干预措施，是防止早产的有效方法。对于不可避免的早产积极治疗，在保证母儿双方安全的情况下，适当的延长孕周，降低早产儿并发症，提高早产儿生存率。随着近年来NICU救治水平的提高，在积极治疗促胎肺成熟后，对于孕33周以后的患者可以终止妊娠，避免更加严重的并发症出现危及母儿安全。

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[收稿2016-11-20;修回2017-04-10]

(编辑：王福军)

Clinical analysis on premature and prognosis of preterm infants

PengZhuyun1，YuLili1，WangWan1,HuZhangxue2,WangXianhua1

(1.Department of Obstetrics and Gynecology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400042，China；2.Department of Pediatrics，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，The Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

Objective To investigate the related risk factors of preterm birth and its influence on prognosis of premature infants.Methods 297 cases of 28-36+6gestation weeks in patients at Daping Hospital of the Third Military Medical University from 2013 January 1 to December 31 were enrolled in this study.The related risk factors for preterm delivery,single premature outcome and prognostic analysis of different fetal age in 261 single births were retrospectively analyzed with two-samplet-test andChi-square test.Results (1)The major factors of premature before 34 weeks were(Preterm Premature Rupture of Membranes)PPROM(45.1%),spontaneous preterm labor(19.5%),hypertensive disorders copmlicating pregnancy(15.9%);the primary factors of premature after 34 weeks were PPROM(36.9%),Uterine scar(16.6%),placental factors(11%).(2)261 cases of premature infants with gestational age<34 weeks of preterm infants with gestational age≥ 34 weeks of premature children，the respiratory distress syndrome(NRDS)(46.9% vs 8.7%),hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE)(6.3% vs 1.6%),intracranial hemorrhage(14.3% vs 4.1%),sepsis(4.7% vs 3.1%)and other complications(P<0.05).The use of invasive ventilator between the two groups(26.6% vs 3.6%,P<0.05).(3)The rate of respirator usage(55% vs 6%),recent complications(60% vs 26%),long-term complications(5% vs 1%)and mortality(45% vs 4%)were significant higher in extremely low birth weight infant than that the birth weight more than 1500 g.(4)No significant difference between 33 weeks and 34 weeks delivery in neonatal birth weight,respirator usage,complication,mortality(P>0.05).(5)In 18 cases of premature death in severe cases of severe preeclampsia accounted for 33.4%,premature rupture of membranes accounted for 27.8%,placenta previa(central)accounted for 16.7%,spontaneous pretermia accounted for 11.2%,the other accounted for 11.3%.Conclusion (1)PPROM is a leading cause of premature.(2)At birth,death and severe complications are mainly predicted by maternal primary disease,gestational age and birth weight.(3)In order to prevent the more serious complications,can consider to terminate a pregnancy after 33 gestation weeks following antenatal corticosteroids to induce fetal lung maturity.

preterm delivery；premature infant；complication；prognosis

俞丽丽，女，博士，副主任医师，研究方向：围产医学，E-mail:lililiyuyu@sina.com。

R741.21

B

1000-2715(2017)03-0297-05