可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的临床对照研究

张铎安 熊永发 郭朝堂 陈兆兴 党 兴 陈世涛



可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的临床对照研究

张铎安 熊永发 郭朝堂 陈兆兴 党 兴 陈世涛

目的 对比可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的疗效。方法 选取了80例胫骨近端恶性骨肿瘤患者，按随机数字表法分为2组，对照组(39例)给予单纯铰链型假体治疗，观察组(41例)给予可旋转稳定型假体治疗，通过观察2组术后膝关节功能、膝关节伸屈度、术前术后KPS评分及随访期间复发率和并发症情况，比较可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的疗效。结果 术后6个月，观察组肢体功能总的优良率90.2%，对照组肢体功能总的优良率84.6%，2组优良率无统计学差异。膝关节屈伸度方面，2组伸直度均为0°；屈曲度方面，观察组屈曲度较大(P<0.05)。术前2组KPS评分相比，无统计学差异(P>0.05)；术后3个月、6个月，2组患者KPS均明显提高(P<0.05)，且观察组KPS分值更高(P<0.05)。随访期间，2组复发率无统计学差异(P>0.05)。并发症方面，共发生2例并发症。结论 可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体对胫骨近端恶性骨肿瘤均具有较好的疗效，其中，可旋转稳定型假体屈伸范围较大，安装后能明显提高患者生活质量，不易出现假体松动等并发症。

可旋转稳定型假体；单纯铰链型假体；胫骨近端恶性骨肿瘤；屈伸范围；生活质量

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1028～1030)

胫骨近端是原发性恶性骨肿瘤的好发部位，肿瘤广泛切除后重建手术难度大，采用同种异体骨移植等方法重建，能保留肢体的外观，但是功能恢复要比人工关节置换术缓慢，主要因为异体骨与自体骨愈合时间较长[1]。为了避免恶性肿瘤转移，过去多采用截肢术。随着新辅助化疗技术的应用，患者生存期显著延长[2]。可旋转稳定型假体是经技术改良的新型人工假体，适用于膝关节置换，具有稳定性好、活动范围大等特点[3]。为了对比可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的疗效，回顾性分析了80例在我院治疗的胫骨近端恶性骨肿瘤患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取胫骨近端恶性骨肿瘤患者80例，年限：2007年2月至2016年1月，纳入标准：①经X线确认，符合胫骨近端恶性骨肿瘤的诊断标准[4]；②患骨肉瘤和侵袭性骨巨细胞瘤患者，需术前进行新辅助化疗；③经本院伦理委员会同意，术前患者均签署书面知情同意书。排除标准：创伤性骨折、自身免疫系统疾病、凝血障碍患者。按随机数字表法将患者分为2组。对照组(39例)患者行单纯铰链型假体，其中，男性25例，女性14例，平均年龄(57.9±8.7)岁；骨肉瘤19例，软骨肉瘤8例，侵袭性骨巨细胞瘤12例。观察组(41例)患者行可旋转稳定型假体，其中，男性27例，女性14例，平均年龄(57.5±8.6)岁；骨肉瘤21例，软骨肉瘤9例，侵袭性骨巨细胞瘤11例。2组患者病例资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法

术前2组均行1～2个疗程的新辅助化疗，术后给予3～4个疗程的化疗，化疗药物主要包括甲氨蝶呤、顺铂、吡柔比星及异环磷酰胺。术前对胫骨近端恶性肿瘤部位拍摄标准X线片，便于明确手术切除范围。

观察组：全麻或椎管麻醉，根据肿瘤部位标记截骨位置，取膝关节正中切口，逐层分离皮瓣，显露病灶部位，注意避开重要的血管和神经。对肿瘤病灶进行广泛切除或根治性切除术，以病灶周围外3～6 cm截断切除，切除时勿损伤瘤体组织以免感染创面。髌韧带从胫骨结节上剥离并保留，扩大残端髓腔，可旋转稳定型假体分别插入股骨和胫骨，并用骨水泥固定，髌韧带缝合固定，分离腓肠肌内侧头翻转覆盖胫骨假体前方。安装假体时注意确定下肢力线及活动范围，保持力线至骨水泥固化。对照组：假体置入时，更换为单纯铰链型假体，其余手术操作方式同观察组。

术后处理：术后冲洗伤口，抬高患肢，持续负压吸引48 h。术后予以广谱抗生素3 d，预防感染。术后1周借助支具下地活动，术后3周进行功能锻炼，逐步扩大膝关节屈曲度，加强下肢的肌肉力量，术后2～3个月可脱离支具进行活动。

1.3 观察指标

(1)膝关节功能：采用1993年美国骨肿瘤学会评分系统(MSTS 93)对术后2组患者的患肢功能进行评价，主要内容包括疼痛、术后下肢功能总体评价、保肢手术接受度、行走时使用支具情况、行走能力和步态等6个方面，每项0～5分，共30分，24～30分为优，18～24分为良，12～17分为中等，<12分为差，分值越高说明术后下肢功能恢复越好，优良率=(优+良)/总例数；(2)观察并记录2组膝关节屈伸度；(3)生活质量：采用KPS评分对术前术后患者生活质量进行评价，KPS满分为100分，分数越高说明患肢功能越接近正常状态，生活质量越高；(4)随访期间，观察并记录2组患者肿瘤复发和并发症情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 膝关节功能对比

术后6个月，观察组肢体功能总的优良率90.2%，对照组肢体功能总的优良率84.6%，2组优良率无统计学差异 (P>0.05)。膝关节屈伸度方面，2组伸直度均为0°；屈曲度方面，观察组屈曲度较大(P<0.05)，见表1。

表1 术后2组膝关节功能情况

注：*为与对照组相比，P<0.05。

2.2 生活质量对比

术前2组KPS评分相比，无统计学差异。术后3个月、6个月，2组患者KPS均明显提高(P<0.05)且观察组KPS分值更高(P<0.05)，见表2。

表2 2组术前术后KPS评分对比

注：*为与术前相比，P<0.05；#为与对照组相比，P<0.05。

2.3 随访情况

术后随访6～25个月，平均(12.36±7.15)个月。观察组3例肿瘤复发，复发率7.3%，其中1例患者骨肉瘤无法扩大切除而行截肢术。对照组4例肿瘤复发，复发率10.2%，其中1例骨肉瘤无法扩大切除而行截肢术。2组复发率无统计学差异(P>0.05)。并发症方面，2组均未出现迟发性感染、深静脉血栓等并发症，术后观察组出现1例腓总神经损伤，给予神经营养物质输液治疗；对照组出现1例假体松动，行二次翻修术后重新置入假体。

3 讨论

胫骨近端恶性骨肿瘤是骨科为数不多的恶性骨肿瘤，患者5年内生存率较低，以骨肉瘤和骨巨细胞瘤常见。传统治疗的截肢术不但严重影响患者外观，而且术后肿瘤复发率较高。随着新辅助化疗及人工假体设计的不断进步，恶性骨肿瘤患者的术后生存率明显提高[5]。再加上现代患者对于患肢的外观与功能均有较高的要求，截肢术只在保肢术治疗无果下使用。

可旋转型膝关节假体是基于St.Georg假体改造而成，保证了假体直接以及自身固定的稳定性。与传统铰链型假体相比，具有如下优势：①增加胫股关节的接触面积，降低假体-骨假面的应力，提高假体的耐久度；②能自动调整旋转截骨力线，避免由于力线不正导致的区域性磨损加速，而且有利于调整髌股轨迹，使其处于最佳位置，避免髌骨半脱位；③假体构造能满足较大幅度的屈伸活动，而且屈伸轴的位置也接近正常状况；④截骨量少，无需行股骨髁骨截骨，减少术中出血量和手术时间[6-7]。

陈森等[8]采用可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤，术后用Enneking肢体肌肉骨骼肿瘤术后膝关节功能评定标准进行评定，2组优良率分别为94.1%，90.5%。本研究中，采用MSTS 93对术后肢体功能进行评估，术后6个月，观察组肢体功能总的优良率90.2%，对照组肢体功能总的优良率84.6%，2组优良率无统计学差异 (P>0.05)，说明可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体的疗效相当，能明显改善患者肢体功能，使其接近正常状态，减轻恶性骨肿瘤带来的疼痛感，恢复正常步态与行走能力，与陈森研究结果相仿。膝关节屈伸度方面，2组伸直度均为0°，屈曲度比较，观察组屈曲度较大(P<0.05)，这与旋转稳定型假体构造特点有关，提示可旋转稳定型假体能给患者提供更大的屈膝范围。术前2组KPS评分相比，无统计学差异(P>0.05)；术后3个月、6个月，2组患者KPS均明显提高(P<0.05)，且观察组KPS分值更高(P<0.05)，说明患者安装可旋转稳定型假体后，生活质量明显提高。随访期间，共7例肿瘤复发，组间复发率无统计学差异。恶性肿瘤复发后常规给予化疗，化疗不能抑制肿瘤生长者，行截肢手术。并发症方面，观察组1例腓总神经损伤，对照组1例假体松动。出现腓总神损伤多半由于恶性肿瘤体积较大，与周围组织粘连较严重，术中无法准确判断肿瘤边缘，导致手术切除不精确。而对照组假体松动，可能与术后过早进行功能锻炼、安装时对位不准确有关。

综上，可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体对胫骨近端恶性骨肿瘤均具有较好的疗效，可旋转稳定型假体屈伸范围较大，安装后能明显提高患者生活质量，不易出现假体松动等并发症，值得临床推广使用。

[1] Liu T，Guo X，Zhang X，et al.Reconstruction with pasteurized autograft for primary malignant bone tumor of distal tibia〔J〕.Bull Cancer，2012，99(9):87-91.

[2] Cho HS，Park YK，Oh JH，et al.Proximal tibia chondroblastoma treated with curettage and bone graft and cement use〔J〕.Orthopedics，2016，39(1):e80-e85.

[3] Li J，Guo Z，Wang Z，et al.Does microwave ablation of the tumor edge allow for joint-sparing surgery in patients with osteosarcoma of the proximal tibia〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2015，473(10):3204-3211.

[4] 张绍岚，刘红旗，徐小卒.旋转铰链式膝关节假体置换治疗恶性骨肿瘤〔J〕.中国组织工程研究，2012，16(4):634-637.

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[6] Aponte-Tinao LA，Piuzzi NS，Roitman P，et al.A high-grade sarcoma arising in a patient with recurrent benign giant cell tumor of the proximal tibia while receiving treatment with denosumab〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2015，473(9):3050-3055.

[7] 郑 勇，秦承东，丁 斌，等.可旋转稳定型假体对胫骨近端恶性骨肿瘤膝关节活动度及临床疗效的影响〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2014，21(10):1262-1265.

[8] 陈 森，李建平，彭 昊，等.可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体治疗胫骨近端恶性骨肿瘤的临床疗效比较〔J〕.中国矫形外科杂志,2014，22(2):173-175.

(编辑：甘 艳)

Comparison of the Spin Stabilized Prosthesis and Simple Hinge Prosthesis in Treatment of Proximal Tibia Malignant Bone Tumor

ZHANGDuoan，XIONGYongfa，GUOZhaotang，etal.

TheFirstPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang，473000

Objective To compare the spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis in the treatment of proximal tibia malignant bone tumor.Methods 80 patients with proximal tibia malignant bone tumor were selected，they were divided into 2 groups randomly.The control group (39 cases) was given simple hinge prosthesis.The observation group (41 cases) was given spin stabilized prosthesis.The efficacy of spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis in the treatment of proximal tibia malignant bone tumor was evaluated by the postoperative knee function，knee flexion，preoperative and postoperative KPS score，recurrence rate and complications during follow-up.Results After 6 months surgery，The excellent rate was 90.2% in the observation group and 84.6% in the control group.There were no statistical significance in the excellent rate between 2 groups(P>0.05).The straight degree of the 2 groups were 0，the flexion was wider in the observation group(P<0.05).There were no statistical significance on KPS scores between the 2 groups(P>0.05).After 3 months and 6 months surgery，the KPS scores were increased in the 2 groups，and the observation group was higher(P<0.05).During follow-up，there were no statistical significance in recurrence rate between two groups.There were 2 complications occurred during follow-up.Conclusion The spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis have a good curative effect on proximal tibia malignant bone tumor.The flexion range is wider by the spin stabilized prosthesis.The quality of life can be improved after installation without loosening.It is worthy of clinical use.

Spin stabilized prosthesis；Simple hinge prosthesis；Proximal tibia malignant bone tumor；Flexion extension；Quality of life

473000 河南省南阳市第一人民医院(张铎安，郭朝堂，陈兆兴，党 兴，陈世涛)；558000 贵州医科大学第三附属医院(熊永发)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.047

R738.1

A

1001-5930(2017)06-1028-03

2016-11-04

2017-03-23)