眶周年轻化手术后非典型肉芽肿和感染的临床思维

梁安裕 袁继龙

眶周年轻化手术后非典型肉芽肿和感染的临床思维

梁安裕1袁继龙2

眼睑成形手术是最常见的美容外科手术。对于术后感染并发症，特别是后期出现的结节非结核性分支杆菌的相关文献报道较少见。术后早期的炎症和感染常发生于术后4～7 d，由金黄色葡萄球菌或链球菌而引起；术后晚期（超过6周）出现的感染为非典型表现。由于治疗方案不同，对典型与非典型感染的诊断非常重要。肉芽肿与炎症的治疗有不同之处，因此，通常采用抗结核、类固醇激素和抗生素的联合治疗。

眶周年轻化；美容外科；并发症

眶周年轻化手术是美容外科的常规手术之一，以上、下睑手术较常见。虽然面部伤口的感染很少发生，但也有关于术后不常见的非典型感染和肉芽肿的相关报道，并将其病变分为3类[1]，同时根据术后感染及肉芽肿发生的时间进行诊断来确定治疗方案：⑴术后2周内发生感染，为典型感染和过敏反应。⑵术后2～6周出现感染，为延迟典型感染。如化脓性肉芽肿、线结性肉芽肿、异物反应或缝线性脓肿。⑶术后超过6周出现感染，为非典型分支杆菌感染。包括睑板腺囊肿、皮肤和皮下非干酪性坏死性肉芽肿，以及结节病或脂肪肉芽肿。感染是非典型肉芽肿发生较常见的病因，所以，要重视对术后发生皮肤非典型肉芽肿与皮肤癌结节的鉴别诊断与分析[2]。因此，典型和非典型感染的正确诊断与及时治疗对患者的预后效果至关重要。现对两种感染病例治疗的有效方案作一回顾分析。

1 诊断与鉴别诊断

典型感染在面部手术中较少见，其治疗方案包括抗生素治疗以及局限性脓肿切开引流术。

非典型感染诊断比较困难，包括较常见的偶发分支杆菌、龟分支杆菌、脓肿分支杆菌[3]。这些非典型感染经常发生于术后6周，需要特定的致病菌培养条件。对眶周年轻化手术后感染超过2周的患者（图1），应该高度怀疑被非典型分支杆菌感染的可能；术后2～6周可发生异物反应，如缝合材料、手套上的粉末、眼药膏以及术后局部脂肪液化。肉芽肿表现为术后切口位置有多个皮下结节及瘢痕形成，其感染过程中很少发生红、肿现象。肉芽肿是较严重的并发症，比较罕见，需要长时间的随访和治疗，包括局部和全身用药（包括类固醇药物），直至自愈，病程约6个月。治疗基础是类固醇的应用，但存在潜在感染的风险[4]。此外，可刮除上部的肉芽组织。进入慢性期时，皮下结节成熟变硬、变小，相对早期演变为移动性结节，若采取局部切除，将减少睑外翻和睑缘皮肤错位的发生。

图1 眶周年轻化手术后4～6周非典型肉芽肿感染

2 病程变化

2.1 术后2周时病理改变 眶周手术后2周内的感染，常伴有局部压痛、红肿、红斑、皮肤温度高及波动感，这是金黄色葡萄球菌或链球菌感染的典型表现。由于炎症可引起患者的发热症状，并伴有或不伴有白细胞增多，因此，对出现眶周蜂窝组织炎及发热情况时，最有效的办法是做血液培养，以快速测定细菌的敏感性；眶周因A型链球菌感染时，可在早期短时间内迅速扩散，并发展为眶周蜂窝组织炎或坏死性筋膜炎。

对术后48 h内出现的眶颧颊部红斑，应给予抗生素治疗；对有波动感且皮温稍高的肿胀部位，提示可能发生间隔蜂窝组织炎。此外，患者会出现睑下垂、复视或眼肌麻痹，需要做详细的身体检查、视力检查以及CT扫描；任何数据若显示视力减退，则需要立即手术减压，必要时行外眦处皮肤切开，打开眶隔膜，使眶隔间减压，恢复视神经的血流供应。如果患者有快速发生眶周蜂窝组织炎或坏死性筋膜炎的表现（图2），则需行广泛清创术以及静脉应用抗生素治疗。最初的坏死性筋膜炎和眶周蜂窝组织炎是很难区分的，需要一系列的检查。对于感染A型链球菌的患者，应用氨苄西林或他唑巴坦4.5 g静脉注射，每8 h一次[5]。眶隔内蜂窝组织炎的发生明显多于眶周蜂窝组织炎，这两者均可由化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、B型流感嗜血杆菌所引起。应用抗生素治疗时，注意广谱抗生素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的排除。

眶周蜂窝组织炎的抗生素治疗包括氨苄青霉素、舒巴坦钠、头孢呋辛、甲硝唑等。如果患者对青霉素过敏，可应用环丙沙星和克林霉素7～10 d。怀疑患者为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，则应在确诊前静脉注射万古霉素。万古霉素是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的首选治疗药物。在应用抗生素治疗眶周蜂窝组织炎和坏死性筋膜炎时，均采用眦切开减压术或清创术来改善组织的缺氧状态。如果是胰岛素依赖型的糖尿病患者或有坏死性筋膜炎病史的患者出现以上指标，则应高度怀疑眶周蜂窝组织炎和坏死性筋膜炎。炎症性过程和对缝合的过敏反应均于术后前2周发生，典型的表现为周围发红，特别是当缝合线超过7d时；术后部位也有皮下表皮样囊肿的发生。这些通常是非常轻微的表现，可以通过简单的清创解决。因此，术后2周内的随访观察是重要的诊断方式。典型的细菌感染通常对抗生素较敏感，可以此排除鉴别诊断。

图2 右侧眶周蜂窝组织炎

2.2 术后2～6周时病理改变 多数眶周年轻化手术后2～6周时，患者可出现红斑、结节等延迟反应，常见与缝线材料有关的缝线脓肿。而这段时间内也有其他潜在感染发生的可能，如经结膜内路睑袋术后发生化脓性肉芽肿，表现为柔软光滑有蒂的肿块。为避免化脓性肉芽肿的形成，在经结膜内路睑袋手术时，不应该关闭结膜囊。此外，外眦成形术缝合或经内眦切开术，与外眦部化脓性肉芽肿相关。这些并发症可在局部麻醉下通过烧灼，去除缝合所暴露的部分。其病变往往是孤立的，无任何其他感染的迹象，可通过局部切除术来解决。同时将切除部分样本送检病理，以便最终诊断。

局部炎症发生的另一个原因是缝合肉芽肿形成的异物肉芽肿（图3）。通常异物的来源包括手套内滑石粉、化妆用的眼影粉和睫毛膏、残留的眼药膏和手术后部分液化的脂肪。这些对活体组织检查时，异物出现即可诊断[6]。此外，脂肪肉芽肿的形成不同于非干酪性肉芽肿，它是局限在炎症过程周围的脂肪细胞。油脂性囊肿也可发生在脂肪液化或局部纤维化以及炎症周围涂抹眼药膏后。多数患者可自行自愈，或应用小剂量类固醇治疗，包括甲基强的松龙。

患者术后6周时出现红斑和感染迹象，则应考虑有非典型的感染。术后早期，金黄色葡萄球菌和链球菌可引起典型感染，而非结核性分支杆菌可致晚期感染发生。术区在拆线后1～2周，淤青、肿胀等临床表现会自行消退。也有患者在术后2～6周时延迟出现手术切口周围持续发红和压痛。

图3 显微镜下观察肉芽肿的细胞内透明体（HE×200）

图4 肉芽肿组织学观察（皮肤结节病HE×100）

非典型分支杆菌感染由脓肿分支杆菌、偶发分支杆菌、龟分支杆菌引起。胞内分支杆菌是细胞内液的专性厌氧菌，感染是局部的，不会引起脓毒血症等全身症状。应将病变组织的渗出液做革兰氏染色和培养，包括真菌培养，以确定诊断。非典型分支杆菌较难培养，培养时间6周以上，且需要确定的培养基。针对分支杆菌感染的治疗，应口服广谱抗生素环丙沙星类药物（克拉霉素500 mg/d，一疗程6周）。对较严重的分支杆菌感染患者,应静脉注射亚胺硫霉素治疗6周[7]。非典型分支杆菌感染过程相比典型感染过程较缓慢。临床中密切观察并长期应用抗生素治疗是必要的。应避免局部病灶内或系统应用激素，如此，很可能会加剧非典型的感染过程，出现严重的并发症。

除了非典型感染，眶周年轻化手术后的炎症过程也可超过6周，包括睑板腺囊肿和皮肤结节病。这些手术后迟发的眼睑皮下结节以及红斑的治疗，与非典型感染的治疗明显不同。睑板腺囊肿和皮肤结节病都归类于非干酪性肉芽肿。非干酪性肉芽肿常出现于术后6～10周，在无痛状态下出现较硬的皮下结节，略呈红色，多数与瘢痕相关。而瘢痕周围的局部结节与非典型感染相比，极少出现局部红斑，如果不做分泌物培养或培养为非典型分支杆菌阴性，应直接行组织切开做活检。

在非干酪性肉芽肿的急性炎症期，除非为一个孤立的单个结节或较小范围内，否则不可进行完全切除。在炎症阶段，若切除范围过大，涉及眼睑成形术的切口位置，则可导致睑外翻发生。因此，手术切除时机应选择在炎症控制后进行；如需要做活检病理切除术，应排除异物及微生物，包括行抗酸杆菌的特殊染色（图4）。一旦非典型分支杆菌感染已被排除，而非干酪性肉芽肿性炎症已被证实，则治疗原则为口服类固醇药物或结节内注射类固醇药物。病灶内注射曲安奈德和利多卡因注射液,是为了尽量减少皮肤萎缩和红斑的危险。于下睑皮下结节注射，可经结膜入路进入病灶内[8]。

对非干酪性肉芽肿病灶行结节内注射治疗，效果非常明显；经多次注射后，可达到治疗目的（图5）。临床表现特征随着时间的推移，结节可能改善，也可能恶化。除了类固醇结节内注射和口服的应用，也可应用甲基强的松龙。由于炎症常有反复，则需要大量的甲基强的松龙治疗；对于甲基强的松龙治疗有较小改善的患者，可每日口服强的松40 mg，但相对于服用甲基强的松龙的作用缓慢。

炎症控制后，最终仍要切除剩余的结节（图6）。但晚期肉芽肿的最后切除至少要推迟6个月后，直到稳定成熟后。且建议在局部麻醉下手术，沿皮下结节的边缘切除最小量的皮肤；切除结节时，要边界清楚，病变应保持完整（图7），避免产生眼睑错位包括睑外翻和睑缘外翻发生。同时将所有标本送检病理。

3 讨论

对于眶周年轻化手术后的炎性病变和非典型感染病变应不同对待，因其有截然不同的治疗方案。术后2周之内的感染为典型过程，如伤口感染和对缝合材料的过敏反应。常规的诊断和治疗方案包括确定致病菌、应用抗生素。最严重的感染可能损害视力，包括眶周蜂窝组织炎和坏死性筋膜炎。这两种并发症确诊后，需要住院并积极应用抗生素静脉治疗和外科治疗。

患者在术后2～6周会出现延迟的典型感染或潜在的非典型感染。在术后早期出现的炎症过程中，较常见的是缝线脓肿引起的化脓性肉芽肿、缝线肉芽肿等异物反应。这些炎症过程通常采用保守治疗或去除缝合材料、化脓性肉芽肿后，均可自愈。因此，病理学异物的诊断是必不可少的。

虽然眶周蜂窝组织炎对视力的潜在危险并不严重，但持续的肿胀、红斑及结节形成会影响患者的面部美观；有些患者偶尔会表现出切口睑缘错位、球结膜水肿、眼睑外翻或肿胀眶周外翻以及外侧韧带断裂。

图5 多个非干酪性肉芽肿患者，口服类固醇和局部注射类固醇治疗后3个月

图6 眼睑成形术后6个月，切除变小的结节 图7 术后6个月，肉芽肿稳定可完整切除

对于眶周年轻化手术后超过6周的患者，鉴别诊断可分为两大类：非典型感染和非干酪性肉芽肿。非典型感染应用特定的抗生素治疗6周可消除潜在的分支杆菌，但相对于典型感染的病程要缓慢[9]，同时要避免应用类固醇药物。

非干酪性肉芽肿可细分为结节病、结节性肉芽肿和非干酪性肉芽肿。治疗非干酪性肉芽肿感染的患者应做活检，以明确诊断；应用类固醇治疗，包括局部用药和口服类固醇药物。在最终可能需要再次手术前的6个月服药期间，需要保守治疗[10]。因此，对患者的随访非常重要。待6个月肉芽肿稳定成熟后，再行手术切术。另外，部分患者在术后瘢痕受累的皮肤出现系统性结节病的临床表现，其结节病的患者还需要风湿病的鉴别诊断。

综上所述，眶周年轻化手术后的感染和炎症过程是较少见的，由于眼睑成形手术的数量较多，术者应该了解这些罕见的并发症。其目的是提高对非典型感染和炎症的认知过程，以明确治疗方案。

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2016-11-24）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.014

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1.贵州利美康外科医院，贵州 贵阳 550001；2.辽宁省人民医院 整形外科，辽宁 沈阳 110016

袁继龙，Email：zx@yuanyisheng.com

本文引用格式：梁安裕,袁继龙.眶周年轻化手术后非典型肉芽肿和感染的临床思维[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2)：112-114.