李灵真
河南驻马店市中心医院神经内三科 驻马店 463000
颅内动脉瘤破裂显微手术夹闭与血管内栓塞治疗的对比研究
李灵真
河南驻马店市中心医院神经内三科 驻马店 463000
目的 分析显微手术夹闭与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的预后及并发症发生情况,比较两种治疗方法的效果和安全性。方法 对242例颅内动脉瘤破裂患者进行回顾性分析,分为手术组和栓塞组,对2组患者住院时间、住院费用、出院时短期预后、术后并发症、术后瘤颈残留及术后6~18个月随访结果等进行比较。结果 (1)手术组出院时GOS评分预后良好率62.60%与栓塞组预后良好率66.39%比较,差异无统计学意义(χ2=3.498,P=0.157);(2)手术组患者的住院时间明显高于栓塞组(t=16.78,P<0.01),但栓塞组的治疗费用要明显高于手术组,差异均有统计学意义(t=-13.08,P<0.01);(3)2组间瘤颈残留率、复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05);(4)手术组术中破裂、颅内感染的发生率高于栓塞组,差异有统计学意义(P<0.05);栓塞组术后再出血及脑梗死的发生率高于手术组,差异有统计学意义(P<0.05);2组间脑积水及脑血管痉挛发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 显微手术夹闭组住院时间较短,血管内栓塞组住院费用较高,而两种治疗方法的疗效、瘤颈残余、复发并无差异,两种治疗方法均有其不同并发症,注意预防。
颅内动脉瘤破裂;显微手术夹闭;血管内栓塞
当颅内动脉瘤发生破裂时,可表现为蛛网膜下腔出血、脑实质内或脑室内出血,常导致病人出现残废或死亡。颅内动脉瘤的治疗原则是完全闭塞动脉瘤,将动脉瘤腔完全排除于血液循环之外。临床上常用的主要治疗方法是显微手术夹闭术和血管内栓塞术。本文通过回顾性分析显微手术夹闭与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤患者的临床资料,比较两种治疗方法的效果,对颅内破裂动脉瘤的治疗方法作出初步评价,为颅内动脉瘤治疗方法的选择提供一定的指导和帮助。
1.1 一般资料 选取2011-01—2015-01我院神经外科和介入科治疗的有完整记录资料的242例颅内动脉瘤患者,所有入选患者均行头颅CT平扫或腰椎穿刺术确诊为SAH,经DSA或CTA检查证实出血为颅内动脉瘤破裂引起。所有动脉瘤患者的治疗既适合开颅夹闭术又适合血管内栓塞治疗,但仅行单一开颅夹闭或血管内栓塞治疗者。排除标准:(1)开颅手术中未能夹闭,只行包裹术者;(2)只适合开颅手术或血管内介入一种治疗方法的患者;(3)复发动脉瘤,需要再次开颅手术或介入治疗者;(4)脑疝形成者;(5)Hunt-Hess分级V级的患者;(6)资料记录不完整者。显微手术夹闭者123例,男56例,女67例,年龄19~78岁,平均52.46岁。血管内栓塞治疗者119例,男50例,女69例,年龄21~79岁,平均53.93岁。合并高血压112 例,其中手术组60例,栓塞组52例;合并糖尿病 102例,其中手术组48例,栓塞组54例。2组患者平均年龄、性别、高血压、糖尿病比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 对显微夹闭术与血管内栓塞术后的脑动脉瘤患者进行随访6~18个月,经复查DSA或CTA了解是否有瘤颈残留或复发。分别对采用显微夹闭术与血管内栓塞术患者的住院时间、出院时短期预后、术后并发症发生情况及术后瘤颈残留及术后6~18个月随访结果等进行比较。采用GOS评分评估患者出院时短期预后(预后良好,死亡)。
2.1 2组平均住院时间、住院费用、预后良好率比较 手术组平均住院时间(24.82±5.98)d,栓塞组平均住院时间(12.36±4.15)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.01);手术组住院费用(5.368±2.57)万元,栓塞组住院费用(9.896±3.97)万元,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。手术组123例,出院时预后良好77例,良好率62.60%,死亡5例,病死率4.07%;栓塞组119例,预后良好79例,良好率66.39%,死亡4例,病死率 3.36%,2组预后良好率及病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两种治疗方法术后瘤颈残余、复发情况比较 经复查DSA或CTA发现手术组21例瘤颈残留,栓塞组29例瘤颈残留,开颅显微手术夹闭组1例动脉瘤复发,栓塞组3例复发。2组间瘤颈残余、复发比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 并发症发生情况比较 手术组术中破裂、颅内感染的发生率高于栓塞组,差异有统计学意义(P<0.05)。但血管内栓塞组患者术后再出血及脑梗死的发生率高于手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。其他并发症2组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两种治疗方法并发症比较 (n)
目前治疗颅内动脉瘤比较常用的方法是显微外科手术夹闭和血管内栓塞治疗。作为传统经典的方法,显微手术夹闭被认为是破裂颅内动脉瘤治疗的首选方法。自上世纪90年代以来,颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗逐渐兴起,由于它具有良好的栓塞率和安全性而成为治疗颅内动脉瘤的重要方法[1]。显微手术不仅可有效清除脑内积血和血肿,还能减轻脑血管痉挛,防止再次出血,避免因颅压过高及脑血管痉挛而导致脑功能损害,降低颅内动脉瘤患者致残率及病死率。有报道显示,颅内动脉瘤显微镜下操作可使完全夹闭率高达到96%[2]。弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤具有疗效好和创伤相对小等特点[3]。颅内动脉瘤血管内栓塞主要有单纯微弹簧圈成篮栓塞技术、球囊辅助栓塞技术、支架辅助栓塞技术等,联合采用多种栓塞技术进行栓塞可取得满意的栓塞效果[4]。
关于显微夹闭与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效对比,近年来研究较多。迄今为止对破裂动脉瘤进行的最大的多中心前瞻性随机试验研究结果显示治疗后的1 a栓塞组的疗效明显好于手术组,但1 a内病死率和再出血率2组间比较无统计学差异[5]。另外一项比较大型的颅内动脉瘤治疗后疗效的研究结果发现晚期再出血患者(>1 a)栓塞组要多于夹闭组[6]。但无论是显微外科手术夹闭和血管内栓塞治疗颅内动脉瘤,均有其不同的适应证。前循环动脉瘤的解剖部位容易暴露,术中可打开相关脑池放出脑脊液减压,且能够比较清晰的显示载瘤动脉及瘤颈与周围解剖的关系,显微手术治疗前循环动脉瘤效果良好己被大家公认。而后循环动脉瘤,尤其是基底动脉尖动脉瘤,手术暴露困难,血管内治疗有其明显的优势。介入栓塞治疗颅内动脉瘤按照血管解剖途径进行,无须过多牵拉脑组织,微导管操作轻柔,术中创伤较小,适合高龄及全身情况较差的患者。在本研究中,前循环动脉瘤多采用显微手术夹闭治疗,而对于后循环动脉瘤大部分采用血管内栓塞治疗,本研究中手术组与血管内栓塞组出院时预后良好率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。可见对于颅内动脉瘤如治疗方法选择恰当,两种方法出院时预后良好率基本无明显差异。但由于栓塞材料导致高额的治疗费用,使适应血管内栓塞治疗的患者,由于不能承担高额的医疗费用,而丧失了血管内栓塞治疗的机会。
颅内动脉瘤无论采用何种治疗方法,都可能有瘤颈或瘤体残留问题发生。Thornton等[7]研究了1 397例采用动脉瘤夹闭治疗的患者,发现有82例(5.2%)存在瘤颈残留。Hayakawa等[8]报道455例颅内动脉瘤采用GDC栓塞治疗,发现39%的患者有瘤颈残留,随访173个月,25%残留进行性血栓化,26%残留瘤颈无改善,49%有血管再通现象发生。本研究发现,显微手术组与血管内栓塞组之间瘤颈残留率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后随访6~18个月发现,栓塞组患者复发率较高,但2组间比较无差异,这提示我们对于血管内栓塞患者要短期内复查,特别是对于动脉瘤较大、弹簧圈栓塞不够紧密或栓塞不全最易致动脉瘤复发者。
本研究中所探讨的主要并发症包括术中破裂、再出血、脑积水、脑梗死、脑血管痉挛、颅内感染。动脉瘤破裂后破口处于脆弱状态,其修复及周围粘连作用均较差,易再次破裂。相对于显微手术夹闭,血管内栓塞术中出现动脉瘤破裂的几率要小很多[9-10]。本研究发现,显微手术治疗组术中破裂的发生率高于栓塞组,差异有统计学意义(P<0.05)。因此,对于采用显微手术夹闭术的患者,我们一定要请熟练的外科大夫,术前认真观察动脉瘤形态及其与周围组织关系,明确动脉瘤生长方向,注意其可能与周围结构发生的粘连,术中一定要动作轻柔,减少不必要和危险的脑叶过度牵拉。术后再出血发生率一般较低,但一般再出血患者的预后均极差,病死率也较大。Campi等[11]研究发现颅内动脉瘤破裂栓塞术治疗再出血的发生率较手术夹闭治疗高。张桂运等[12]认为颅内动脉瘤栓塞后再出血的原因可能是:栓塞不够致密、栓塞当时显影的动脉瘤非真实大小。因此我们在颅内动脉瘤瘤栓塞治疗时尽量致密栓塞,尽可能避免再出血的发生。本研究发现显微手术组脑血管痉挛的发生率与栓塞组血管痉挛的发生率无显著差异(P>0.05),但脑梗死的发生率栓塞组高于手术组。这可能由于本文为回顾性分析,无法取得血管痉挛量化指标,故只能通过一系列神经系统并发症判定血管痉挛的发生,可能存在CVS发生界定不准确的情况。脑积水对颅内动脉瘤破裂患者的预后有直接的影响,它可导致患者认知功能缺陷和神经功能缺损,加重病情发展。Rabinstein 等[13]研究结果发现,显微手术夹闭后脑积水的发生率为50%,栓塞后为34%。本研究中脑积水患者纳入标准为出血2周后仍存在脑室扩大的患者,即严重影响患者临床预后的慢性脑积水患者。我们发现2组脑积水发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究发现,显微手术组患者颅内感染的发生率高于栓塞治疗的患者,可能原因为术中脑组织暴露时间长,细菌容易侵入,引起颅内感染。这提示我们,对于手术治疗的患者,术中一定要注意无菌操作,对于手术时间较长,出血量较大的患者,术后要应用抗生素预防颅内感染发生。
对于颅内动脉瘤破裂患者,要根据颅内动脉瘤的具体情况,术前状态、患者的经济状况及意愿等多方面因素,选择合理的治疗方法,术中及术后尽量避免并发症的发生,提高患者的治愈率。本研究对于影响动脉瘤预后的自身因素未做过多的研究,另外,我们的随访时间较短,不能明确血管内栓塞治疗后再出血及复发等问题,因此我们的研究结果还需长期随访观察和临床研究进一步证实。
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(收稿2016-10-19)
R739.41
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1673-5110(2017)05-0091-04