膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定术治疗复杂胫骨平台骨折41例

梁晶亮，雷 军,李智斌，潘 乐

1.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000), 2.西安市高陵区医院骨科(西安710200)

△通讯作者

膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定术治疗复杂胫骨平台骨折41例

梁晶亮1，雷 军2△,李智斌1，潘 乐1

1.陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000), 2.西安市高陵区医院骨科(西安710200)

目的：探讨膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定术治疗复杂胫骨平台骨折临床疗效。方法：对71例Schatzker分型为V、VI型胫骨平台骨折患者，随机分为两组，其中观察组41例采用膝关节内、外侧双切口双钢板复位内固定术治疗，对照组30例采用经皮钢针外固定支架复位固定术治疗。结果：观察组手术时间和术中失血量均高于对照组(P<0.01)；两组术后并发症发生率之间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后固定物失效发生率、骨折愈合时间均明显低于对照组(P<0.05,P<0.01)；术后关节功能的优良率明显优于对照组(P<0.01)。结论：采用双切口双钢板治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折较外固定治疗的手术时间长、出血量多，但固定失效发生率低，骨折愈合时间短，术后关节功能活动的优良率高，有利于获得满意的临床疗效。

复杂胫骨平台骨折多是由高能量损伤所致，常伴有复杂关节内骨折，严重者可出现骨关节面塌陷、骨缺损、膝关节周围韧带损伤及半月板损伤，伤后在较短时间内常出现张力性水泡，尤其是Schatzker V、VI型骨折，常伴膝关节周围软组织严重损伤[1]，而处理这种复杂损伤常需要同时兼顾骨折和软组织损伤，否则容易出现皮肤缺血坏死、感染、切口愈合不良、骨与内固定物外露等并发症，其致残率高[2]，严重影响患者生活质量。我们2009年1月至2014年12月对41例Schat-zker V、VI型胫骨平台骨折患者采用膝关节内外侧双切口双钢板复位内固定术治疗，现将观察结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 Schatzker V、VI型胫骨平台骨折患者71例，其中左侧45例，右侧26例，开放性骨折39例(按Schatzker分型：V型25例，VI型14例)；闭合性骨折32例(按Schatzker分型：V型22例，VI型10例)。致伤原因：高处坠落伤25例，交通事故伤23例，重物砸伤19例，摔伤4例。合并膝关节前交叉韧带损伤13例，后交叉韧带损伤7例，侧副韧带损伤9例，半月板损伤5例；合并膝关节血管神经损伤11例(其中开放伤7例，闭合伤4例)。71例患者随机分为观察组41例和对照组30例。观察组中男28例，女13例，年龄20～72岁，平均(41.0±13.3)岁。对照组中男22例，女8例，年龄29～80岁，平均(43.7±15.2)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：明确诊断为Schatzker分型的V、VI型胫骨平台骨折；既往无膝关节外伤及手术史；无骨骼先天性发育畸形。排除标准：有精神疾病；合并对肢体活动功能存在干扰因素的基础疾病，如脑梗死、偏瘫、重症肌无力等；随访期内发生再次骨折；合并其他部位多发骨折；合并较为明显的骨骼发育畸形或骨质退变。

2 治疗方法 观察组：硬膜外或全身麻醉下，患腿根部扎气囊止血带。取仰卧位，于胫骨后内侧嵴前1 cm行“S”形切口，向上至股骨内侧髁，依次切开皮肤及皮下组织，将“鹅足”之三个止点予以切断并做标识(术毕应原位复合)。将腓肠肌内侧头牵向外侧，半腱肌、半膜肌牵向内侧，露出后内侧骨折线，视情况决定是否切开关节囊，复位移位的骨折块，先以1.5 mm的克氏针行软骨下临时固定，大约3枚左右，以4孔“T”形钢板行骨折固定。内侧平台复位后，即刻行外侧平台的复位固定。沿胫骨外侧髁上缘向上至股骨外侧髁，向内下弧形延伸到胫骨结节下方，依次切开皮肤及皮下组织，将深筋膜及胫骨前肌在胫骨结节上的附着点一同完全游离，直至腓骨小头前方，即可显露外侧平台，视情况决定是否切开关节囊，复位外侧平台之关节面，依后内侧关节面为参考进行复位，复位钳从内后和前外方向进行挤压达到最佳复位效果，然后以1.5 mm克氏针沿软骨面下由外向内垂直胫骨干进行临时固定，可使粉碎的软骨面在拧入螺钉时不至于移位。C形臂透视检验复位状况，满意后在外侧置一支持钢板，逐一拧入螺钉，再次透视判断复位及固定情况。逐层关闭内外侧手术切口，并放置引流管。对照组：在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，患侧大腿根部扎气囊止血带。将骨折部位有限切开或闭合复位，经皮行外固定架复位固定术，C形臂透视检验复位状况，确保复位效果。所有患者术后使用抗菌药物24 h，常规低分子肝素钙7～10 d预防血栓，术后第2天，去除引流装置后开始功能锻炼，应用膝关节可调节支具固定3～4周，配合功能锻炼，主被动活动膝关节。3月可以部分负重，X线片示骨折愈合方可完全负重。71例患者术后获随访12～34个月，平均18个月。

3 观察指标及疗效评定 比较两组手术时间、术中失血量、术后伤口并发症等。观察术后并发症发生及处理情况(伤口并发症包括伤口愈合不良、缺血坏死、浅表感染、深部感染等)；观察固定物松动或断裂、骨折愈合时间(连续骨痂形成时间)、关节功能恢复情况(采用Merchant评分标准评定[3])。

结 果

1 两组手术时间、术中失血量比较 见表1。观察组的手术时间长于对照组(P<0.01)；术中失血量均高于对照组(P<0.01)。

表1 两组手术时间、术中失血量比较

2 两组术后并发症发生率比较 见表2。观察组术后并发症发生率(伤口愈合不良率 、缺血坏死率、深部感染率)与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后并发症发生率比较[ 例(%)]

3 两组术后疗效比较 见表3。观察组术后固定物失效发生率低于对照组(P<0.05)；观察组骨折愈合时间均明显短于对照组(P<0.01)；观察组术后关节功能的优良率明显高于对照组(P<0.01)。

表3 两组术后疗效比较

讨 论

Schatzker分型是目前常用的一种胫骨平台骨折分型方法。该方法既反映了胫骨平台骨折的局部损伤特点，更提出了骨折各分型的解决治疗方案[4]，如Schatzker I、II、III型胫骨平台骨折多由低能量损伤所致，治疗上常采用钢板螺钉进行固定或植骨；IV、V、VI型多由高能量损伤所致，骨折移位明显，关节面受损严重，往往合并不同程度的软组织损伤，需进行坚强内固定或植骨，有时还要配合外固定[5]。

本研究中，患者入院后常规进行患肢跟骨牵引，托马斯架抬高，并行踝泵功能锻炼，消肿的同时有效预防深静脉血栓形成。同时我们在伤后1周左右进行手术治疗[6]，此时肿胀消退、皮肤出现皱纹，进行手术可明显减少软组织损伤导致的切口并发症，如切口愈合不良、皮肤缺血坏死、内固定物外露及感染等[5]。

复杂胫骨平台骨折手术治疗的目的是获得稳定、良好的对线及可活动且无疼痛的关节，并减少创伤性关节炎的发生。Schatzker V、VI型胫骨平台骨折的后内侧骨折处理是手术的重点，也是难点。后内侧骨折的特点为：后内髁劈裂，骨折发生率高，累及关节面，移位明显且不稳定。膝关节软骨适应能力仅在2 mm以内，因此，关节软骨大于2 mm为手术适应证。研究发现大于2 mm移位的关节内骨折通过手术解剖复位，能够恢复肢体力线，有效减少创伤性关节炎的发生。其中后内侧骨折块解剖复位的准确度和关节面的平整度是治疗的关键。后内侧骨块的解剖复位为外侧平台骨折复位提供参照，从而简化前外侧骨折的手术复位过程[6]。另外，对胫骨平台骨折术后的患者采用中西医结合治疗可明显降低术后并发症，提高患者对治疗的满意度[7]。

相对于外固定术而言，我们认为，手术治疗的V、VI型胫骨平台骨折一方面有利于关节面达到解剖复位[3]，另一方面手术坚强的内固定有利于膝关节术后早期的功能锻炼[8]。另外，因复杂平台骨折常伴有较重的皮肤软组织损伤，虽通过牵引后再行手术治疗，皮肤软组织条件会有一定改善，但经过手术切开复位内固定术后，皮肤软组织亦会出现问题，尤其是内侧切口。因此，手术在暴露骨折端的同时，应尽量减少软组织剥离，保护腘窝神经血管束，尤其是胫前区。如果软组织损伤较重，合并有交叉韧带、侧副韧带及半月板的损伤，我们可以考虑一期处理骨折，二期处理韧带及半月板损伤。研究表明软组织损伤越小，伤口并发症越少，骨不愈合及延迟愈合率越低，肢体功能恢复越好。采用双切口双钢板治疗复杂V、VI型胫骨平台骨折，能够直接暴露骨折部位，有效避免了不必要的软组织剥离，有利于直视下复位关节面，关节骨折复位率明显提高，并且可以提供坚强有效的支撑和内固定，有利于关节早期的功能康复。本研究中，我们多采用膝关节可调支具来进行术后固定，一方面可有利于软组织的愈合，另一方面也有利于膝关节早期功能锻炼，有效避免了关节僵直。

综上所述，对于复杂的胫骨平台骨折，掌握好术前手术时机、注意手术方式的选择及手术时间控制在一个止血带充气加压周期内(约1.5 h)、术后进行正确的康复功能锻炼，即可使手术治疗较外固定治疗的固定物失效发生率低、骨折愈合时间短、术后关节功能活动优良率高，进而获得满意的临床疗效。

[1] 张峻玮,孙 磊,毕宏政,等.胫骨平台骨折的手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2014,32(14)：1280-1283．

[2] 袁荣锋.胫骨平台骨折手术38例临床分析[J].中华全科医学,2008,6(12)：1267-1268.

[3] Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71(4)：599-606.

[4] Chen HW,Liu GD,Ou S,etal.Comparison of three fixations for tibial plateau fractures by biomechanical study and radiographicobservation[J].Int J Surg,2015,13:292-296.

[5] 王战朝.胫骨平台骨折的分型与治疗[J].中医正骨,2012,32(3)：3-8.

[6] Kandemir U,Maclean J.Surgical approaches for tibial plateau Fract-ures[J].J Knee Surg,2014,27(1):21-29.

[7] 李 成.中西医结合治疗胫骨平台骨折疗效观察[J].陕西中医,2012,33(12)：1630-1632.

[8] 徐云钦,李 强,申屠刚,等.复杂胫骨平台骨折手术治疗的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,35(1):65-70.

(收稿：2016-11-16)

胫骨 骨折/外科学 骨折固定术, 内/方法 外固定器

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.025