41例高龄结直肠癌根治性手术的危险因素

余剑波，左江伟

41例高龄结直肠癌根治性手术的危险因素

余剑波1，左江伟2

目的：分析高龄结直肠癌患者手术的危险因素，进行相关干预，提高根治性手术率，改善总体预后。方法：回顾性分析75岁以上行根治性手术的41例结直肠癌患者的临床资料，对术前并基础疾病、术中情况及术后并发症等因素进行分类统计。结果：术前合并基础疾病共26例（63.4%），包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、贫血、低蛋白血症等。术中出血量大于250 mL 13例，手术时间超过200 min 12例，联合器官切除5例。术后并发症21例（51.2%），包括肺部感染、支气管哮喘、急性呼吸功能衰竭、心功能不全、心肌梗死、吻合口瘘、感染、下肢静脉血栓形成等。结论：年龄大于80岁、合并基础疾病、低血红蛋白（贫血）、低蛋白血症、手术时间超过200 min是高龄结直肠癌患者根治性手术的危险因素。

结直肠肿瘤；外科手术；高龄；危险因素

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤[1]，发病率已跃居第3位，死亡率居第5位。高龄结直肠癌由于病程长，症状不典型，发现时多为晚期，伴发疾病多,手术切除率低。随着手术理念的更新，器械的发明，方式的改良，根治切除的比率在不断增高，有效地提高了患者术后生活质量，延长了生存期。2013年1月—2016年6月，我们对41例高龄结直肠癌患者进行了根治性手术。我们对根治性手术的危险因素进行分析，以期在围手术期进行有效的临床干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共41例，男22例，女19例；年龄70～93岁，平均（82.3±3.4）岁。 结肠癌23例，直肠癌18例。合并基础疾病26例，包括糖尿病11例，心血管疾病如高血压等14例，呼吸系统疾病如慢性支气管炎等13例，其他7例，其中合并两种及以上疾病者14例。低血红蛋白11例，低蛋白血症13例。

1.2 治疗方法 术前及时发现合并症，正确评估手术耐受性。合并高血压者血压降到160～170/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。合并心肌缺血者给予改善微循环药物。合并肺部功能障碍者，常规指导深吸气训练及有效咳嗽，使肺功能处于较佳水平。合并糖尿病者改用速效胰岛素治疗，随机血糖控制在10 mmol/L以下。合并营养不良者及时纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等。合并肠梗阻者，给予肠外营养，进行清洁灌肠。术前用广谱抗生素和抗厌氧菌药,预防感染。

麻醉采用插管全麻。实施腹腔镜手术，严格按照全结（直）肠系膜切除原则，右半结肠切除术7例，横结肠癌根治术3例，左半结肠切除术6例，乙状结肠癌根治术例7，直肠癌根治术Dixon术式12例，Miles术式6例。术中出血量大于250 mL有5例，手术时间超过200 min有12例。联合器官切除(子宫、附件、膀胱、阴道后壁等)5例。

术后密切监护，镇痛、抗生素、营养支持，促进排痰，早期下床活动，保持引流管通畅。

1.3 观察指标 外科并发症：术后感染（肺部、腹腔、尿路感染等）、吻合口漏、肠梗阻、下肢静脉血栓形成等。内科并发症：心、脑血管意外，消化道出血，肾功能衰竭等。

1.4 统计方法 两组间差异的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 并发症 本组有21例出现并发症。肺部感染3例，尿路感染3例，予加强抗感染后控制。切口感染3例，予扩创换药二期缝合。吻合口瘘2例，另行小肠造瘘手术。下肢静脉血栓形成1例，及时予手术取栓。并发支气管哮喘4例，急性呼吸功能衰竭1例，予呼吸机辅助呼吸。快速心律失常2例，心功能不全2例，予复律、强心、利尿等治疗好转。心肌梗死1例，转入CCU溶栓等治疗后好转。消化道出血1例，予生长抑素治疗好转。合并2个并发症及以上者5例。

2.2 预后 单因素回归分析表明，合并基础疾病，术前低蛋白血症，术中出血量大于250 mL，联合脏器切除，手术时间超过200 min这5项因素差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

多因素分析表明,年龄大于80岁[2]，合并基础疾病，术前低血红蛋白（贫血），术前低蛋白血症，手术时间超过200 min，联合脏器切除是术后发生并发症的联合危险因素。见表2。

表2 41例高龄结直肠癌患者手术危险因素与并发症多因素分析

3 讨论

高龄结直肠癌患者围手术期死亡的主要原因是癌肿已至晚期，合并基础疾病及术后并发症等[3]。本组资料显示，高龄结直肠癌患者术前合并症以心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等多见，常常两种以上合并症同时存在。

本组诊治过程中，重视围手术期对心血管疾病的处理，以降低麻醉风险,保证手术安全。文献报道，伴有心血管疾病的高龄患者，术后发生心肌梗塞、心脏骤停、心肌缺血的概率明显增高[4]，手术死亡率明显高于无心血管疾病者。本组在术前完善动态心电图、心脏彩超等检查，请心血管专科会诊及麻醉师术前评估。术中、术后密切监护，及时处理心律失常，心功能衰竭。术前有房颤和心脏瓣膜病史、冠状动脉疾病、血脂异常、吸烟等，行脑卒中筛查及相关专科会诊[5-6]。

本组研究中，合并糖尿病者11例。文献报道，合并糖尿病术后更易发生感染，高血糖水平与切口感染及延迟愈合、吻合口瘘等密切相关[7]。本组在围手术期间常规监测指尖血糖，使用胰岛素控制血糖水平在8～10 mmol/L,避免出现低血糖。

本组研究中，合并呼吸系统疾病者严禁吸烟、避免受凉，抗生素控制感染，指导进行呼吸训练，必要时给予祛痰平喘、雾化吸入等促进排痰。对慢性阻塞性肺疾病患者，密切监测呼吸及血氧饱和度状况，定期复查动脉血气分析。合并贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱平衡失调等，术前予以营养支持、输血、输白蛋白，改善机体免疫力和凝血功能等，增强对麻醉和手术的耐受能力。

本研究结果显示，术后并发症以呼吸系统并发症（支气管哮喘、肺部感染），心血管系统并发症，切口感染等发生率较高。合并基础疾病，术前低蛋白血症，术中出血量超过250 mL，联合脏器切除，手术时间超过200 min，是发生并发症的独立危险因素。高龄不是独立危险因素，并非手术的禁忌征。年龄大于80岁，合并基础疾病，术前贫血，术前低蛋白血症，手术时间超过200 min，联合脏器切除，是发生并发症的联合危险因素。与国外学者的报道基本一致[8]。联合脏器切除并不增加手术死亡率，5年生存率亦无显著下降，应积极施行联合脏器切除手术。另有资料显示[9]，老年结直肠癌根治性切除的预后较青年人明显为优。主要原因是，老年患者以分化程度较高的腺癌为主，恶性程度较低，发展较缓慢。如果情况允许，应尽可能行根治性切除。

本组研究中，肺部感染率为7.3%,并引发呼吸功能衰竭。肺部感染是高龄患者外科术后的常见并发症，严重的肺部感染可导致死亡[10-11]。高龄加上长期吸烟，可导致肺泡弹性下降，支气管纤毛运动减弱，引起呼吸代偿及储备能力不足。术中麻醉插管、术后长期卧床，可导致呼吸道分泌物增加，引起坠积性肺炎。因此，本组在术前劝诫患者严格禁烟，指导进行有效呼吸锻炼，术后常规雾化吸入，鼓励患者早期下床活动，辅助拍背以促进咳嗽排痰。

本组研究发现，手术时间与术后感染率及并发症发生率呈正相关。胃肠道手术时间较长，可引起肠道菌群异位生长[12]。麻醉状态下，机体对细菌入侵的应激反应减低，手术区域和各种医疗器械造成污染的几率加大，导致感染几率增加。本组手术团队由高年资专业技术人员组成，并已有长期合作经验，操作熟练程度较高。遵循以手术为主的多学科协作的个体化综合治疗模式，提高手术根治率，减少术后并发症发生率，延长生存时间，改善总体预后。

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（收稿：2017-02-26 修回：2017-05-20）

（责任编辑 周振理）

R735.3+5

A

1007-6948(2017)03-0294-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.019

1.广东省江门市五邑中医院肛肠科（江门 529000）

2.广西省南宁市第二人民医院胸心血管外科（南宁530031）

余剑波，E-mail：253649097@qq.com