超声引导肝内胆管穿刺在老年高位恶性胆道梗阻中的应用

武中林,李顺宗,杨 光,谷铁树,吴勇超,荣小翠,李智岗

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

超声引导肝内胆管穿刺在老年高位恶性胆道梗阻中的应用

武中林,李顺宗,杨 光,谷铁树,吴勇超,荣小翠,李智岗*

(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

目的 探讨超声引导下肝内胆管穿刺联合DSA胆道双支架植入内引流治疗老年高位恶性胆道梗阻(MHBO)的临床应用价值。方法 收集老年MHBO患者108例，超声组54例在超声引导下行肝内胆管穿刺，DSA组54例在DSA下行肝内胆管盲穿；2组患者穿刺成功后，于DSA下视情况行胆道双支架植入内引流、胆道单支架植入并对侧外引流、胆道完全外引流及优势侧胆道外引流；分析2组患者肝内胆管穿刺、近期并发症及4种胆道引流方式的疗效。结果 超声组患者胆管穿刺次数、穿刺对比剂用量、胆道出血及穿刺点疼痛发生率明显小于DSA组(P均<0.05)，1次穿刺成功率明显高于DSA组(P<0.05)。4种胆道引流方式术后第14天肝功能指标及术后第21天总胆红素(TBIL)值组间两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 超声引导穿刺技术联合DSA胆道双支架植入内引流治疗老年MHBO有明显的临床实用价值。

恶性胆道梗阻；超声检查；血管造影术，数字减影

随着社会老龄化，老年高位恶性胆道梗阻(malignant high biliary obstruction, MHBO)患者逐渐增多，目前治疗老年MHBO仍以手术切除为主，但多数患者就诊时已失去手术机会[1-2]。DSA下经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)通过有效减黄，已成为非手术治疗MHBO首选姑息性疗法[3-4]。PTCD术后并发症较多[5]，多由介入操作引起[6-7]，且老年患者机体功能衰退、并存疾病较多[8]，也增加了PTCD风险及并发症的发生。MHBO多引起肝总管、汇管区及左右肝管的多处狭窄或闭塞，目前各种治疗方法(选择优势侧或单侧胆道引流、双侧或多支多通道的充分胆道引流)的应用尚存较多争议[9-14]。本研究探讨超声引导下肝内胆管穿刺联合DSA下胆道双支架植入治疗老年MHBO的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2016年1月于我院就诊的老年MHBO患者108例，男70例，女38例，年龄60～83岁，平均(67.6±5.3)岁。其中胆管癌38例、肝癌及胆囊癌侵犯肝门36例、胃癌及其他肿瘤肝门区淋巴结转移34例。纳入标准：所有患者术前CT或MRI显示肝内胆管明显扩张，梗阻部位位于左右肝管汇合部或更高水平，无严重心、肝、肾衰竭及凝血功能障碍。将患者随机分为2组：超声组，超声引导下行肝内胆管穿刺；DSA组，DSA下行肝内胆管盲穿。根据患者术前CT或MRI表现，参照Bismuth-Corlette(Bismuth)分型，本组Bismuth Ⅱ型32例(超声组16例、DSA组16例)，Bismuth Ⅲa型28例(超声组14例、DSA组14例)，Bismuth Ⅲb型30例(超声组15例、DSA组15例)，Bismuth Ⅳ型18例(超声组9例、DSA组9例)。

1.2 方法 穿刺：选择右侧穿刺入路，局部麻醉后，超声组于超声引导下将22G千叶针，经标记好的穿刺点沿既定路径穿刺目标胆管，超声确认针尖进入目标胆管后，退出针芯见胆汁流出(如未见胆汁，稍调整穿刺针)，DSA下注入对比剂；DSA组采用22G千叶针沿肋骨上缘进针，于T11水平穿刺至椎体右缘，退针芯，边退针边注入对比剂。2组在胆管显影后，先后植入导丝和扩张管。

胆道双支架植入：穿刺成功后，更换8F导管鞘，借助超滑导丝及5F导管配合，探寻右肝管与左肝管、胆总管间的潜在腔隙，成功留置导丝后，于右肝管—胆总管间及右肝管—左肝管间植入2枚支架。若经右肝管探寻左肝管不成功或左—右肝管之间的角度过小，在右肝管—胆总管间导丝留置成功后，再选择剑突下穿刺(超声引导或DSA引导)，穿刺成功后，探寻左肝管—胆总管间的潜在腔隙，留置导丝成功后，分别经右肝管—胆总管及左肝管—胆总管间导丝植入2枚支架。

如反复探寻不到狭窄段间的潜在腔隙，或患者不能耐受双侧穿刺入路及胆道支架植入时的痛苦，可行胆道单支架植入并对侧外引流或胆道完全外引流或优势侧胆道外引流。

术后常规给予保肝、减黄等对症治疗，观察引流液颜色及数量。

1.3 观察指标及疗效判断 记录2组患者肝内胆管穿刺次数、穿刺对比剂用量、近期并发症发生情况、介入术前3天和术后第14天肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase, ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase, AST)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)]及术后第21天TBIL。以术后第21天TBIL降至正常或下降>50%作为近期疗效评价标准。

2 结果

108例患者中，胆道双支架植入内引流51例(超声组26例、DSA组25例，图1、2)；胆道单支架植入并对侧外引流22例(超声组11例、DSA组11例)；胆道完全外引流11例(超声组6例、DSA组5例)；优势侧胆道外引流24例(超声组11例、DSA组13例)。

超声组胆管穿刺次数、穿刺对比剂用量、胆道出血及穿刺点疼痛发生率明显小于DSA组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；超声组1次穿刺成功率明显高于DSA组(P<0.01)。见表1、2。

表1 2组患者肝内胆管穿刺的比较

4种胆道引流方式介入术前ALT、AST、TBIL、DBIL差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后第21天TBIL分别为胆道双支架植入内引流(24.30±15.70)μmol/L、胆道单支架植入并对侧外引流(39.68±28.12)μmol/L、胆道完全外流引(61.45±37.91)μmol/L、优势侧胆道外引流(90.72±42.19)μmol/L，差异有统计学意义(F=31.082，P<0.001)。术后第14天ALT、AST、TBIL、DBIL及术后第21天TBIL值,胆道双支架植入内引流明显低于胆道单支架植入并对侧外引流、胆道完全外引流、优势侧胆道外引流，胆道单支架植入并对侧外引流低于胆道完全外引流、优势侧胆道外引流，胆道完全外引流低于优势侧胆道外引流，差异均有统计学意义(P均<0.05)；4种胆道引流方式术后第21天的TBIL较术前分别下降了92.72%、87.80%、81.33%、72.18%。见表3。

3 讨论

老年MHBO患者就诊时已有严重的黄疸，病情较重，且常合并高血压、冠心病等[14]，胆道持续性梗阻所致的内毒素血症，可加重原基础疾病的器官功能损害，增加PTCD风险及并发症的发生；此外PTCD术后并发症较多，研究[11-13]显示，多数并发症由介入操作引起，其中胆道出血、胆道感染、胆汁漏及由胆心反射引起的心血管意外是导致患者死亡的主要原因。

表2 2组患者近期并发症的比较(例)

图1 患者男，66岁，肝癌并发MHBO A.经右侧扩张胆管造影显示为MHBO； B.右侧单通道分别打通右肝管与左肝管、胆总管间狭窄段，送入支架输送器； C.支架在肝内重叠呈反“7”形，造影显示支架扩张良好，引流通畅 图2 患者男，62岁，胆管癌 A.经右侧扩张胆管造影显示为MHBO； B.双通道分别打通左、右肝管与胆总管间狭窄段，送入支架输送器； C.支架在肝内呈“Y”形，造影显示支架扩张良好，引流通畅

引流方式ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)DBIL(μmol/L)胆道双支架植入内引流 术前307.16±118.95283.29±101.96333.65±106.27287.81±93.79 术后14天70.34±39.3062.06±35.0644.94±24.7932.35±16.94胆道单支架植入并对侧外引流 术前297.60±106.18277.67±114.01325.26±112.07284.33±102.79 术后14天93.19±40.5383.17±37.9961.90±27.7248.27±23.60胆道完全外引流 术前301.55±104.52263.19±112.35329.15±115.50276.84±98.47 术后14天127.26±45.50123.35±57.9392.05±40.3169.81±49.88优势侧胆道外引流 术前295.44±115.97281.73±104.74326.10±104.74271.39±90.26 术后14天155.95±35.14151.03±32.86118.58±42.3691.78±40.01

成功穿刺肝内目标胆管是PTCD治疗MHBO的关键步骤之一。DSA下肝内胆管穿刺为经验性操作，一般需多次盲穿才能穿到目标胆管，增加了操作创伤及并发症[13,15]。超声引导下肝内胆管穿刺为全程动态监控，减少了胆道出血及并发症的发生[13,16]。本研究显示，超声组患者1次穿刺成功率明显高于DSA组(P<0.05)；提示超声引导下的肝内胆管穿刺提高了穿刺的成功率。研究[5-6]显示，引起胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管，尤其多次反复穿刺。本研究显示，超声组患者的肝内胆管穿刺次数、胆道出血及穿刺点疼痛的发生率小于DSA组(P<0.05)，提示胆管穿刺次数与胆道出血的发生有关，超声引导下的穿刺可减少穿刺次数，降低胆道出血的发生，提高穿刺的安全性。但超声不能观察植入导丝的走向及胆道造影的整体影像[17]，而DSA可清晰显示植入导丝的位置及走向，注入对比剂后可清晰显示胆管树的全貌。本研究证实，超声联合DSA的肝内胆管穿刺，可充分发挥超声和DSA的优势，两者相互配合使用具有明显的临床实用价值。

MHBO梗阻类型复杂，目前对于BismuthⅡ型以上MHBO的胆道引流方式，尚存较多争议。有研究[5]认为不同PTCD引流方式对MHBO在减黄和缓解肝功能的效果相当；有研究[4,6]认为多支多通道引流是介入治疗原则；另有研究者[7-8]主张行优势侧或单侧胆道引流；还有研究者[9-10]认为25%的正常肝实质体积得到有效引流，即可获得相对满意的临床效果。本研究结果提示BismuthⅡ以上MHBO无论采用何种胆道引流方式均可迅速减黄，是治疗老年MHBO的有效方法。进一步分析显示，4种胆道引流方式术后第14天ALT、AST、TBIL、DBIL及术后第21天TBIL值组间比较，胆道双支架植入内引流明显低于胆道单支架植入并对侧外引流、胆道完全外引流、优势侧胆道外引流，胆道单支架植入并对侧外引流低于胆道完全外引流、优势侧胆道外引流，胆道完全外引流低于优势侧胆道外引流，差异均有统计学意义(P均<0.05)；提示随着胆道引流范围的增加，减黄效果越好，同时提示胆道内引流的减黄效果明显优于胆道外引流。本研究证实，胆道双支架植入实现了胆汁的充分内引流，可恢复胆汁的肝肠循环，可在较短时间内退黄并恢复肝功能，较其他胆道引流方式具有明显的优越性。笔者认为MHBO减黄效果的关键在于胆道引流范围，对BismuthⅡ型以上老年MHBO患者，首选胆道双支架植入内引流，对一般条件较差或导丝无法通过梗阻段者可行胆道完全外引流或优势侧胆道外引流。

总之，超声引导穿刺技术联合DSA胆道双支架植入治疗老年MHBO，充分发挥了超声和DSA的各自优势，超声引导下肝内胆管穿刺减少了DSA下操作创伤及并发症，DSA下胆道双支架植入恢复了胆汁的生理代谢，两者相互配合使用具有明显的临床实用价值。

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Application of ultrasound-guided intrahepatic biliary puncture in elderly patients with malignant hilar biliary obstruction

WUZhonglin,LIShunzong,YANGGuang,GUTieshu,WUYongchao,RONGXiaocui,LIZhigang*

(DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Objective To explore the clinical application value of ultrasound-guided intrahepatic biliary puncture combined with internal double biliary stenting under DSA in elderly patients with malignant hilar biliary obstruction (MHBO). Methods Totally 108 elderly MHBO patients

interventional treatment were analyzed retrospectively. Half of patients were treated with ultrasound-guided intrahepatic biliary puncture (ultrasound group), and another 54 patients were treated with DSA intrahepatic biliary puncture (DSA group). After successful puncture, the patients received percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) with 4 methods under DSA guidance, namely internal double biliary stenting, contralateral external PTCD with single biliary stenting, complete external PTCD and external PTCD on the dominant side. The recent complications of intrahepatic biliary puncture at two groups and the curative effect with four methods were observed. Results The frequency of intrahepatic biliary puncture, the dosage of contrast agent, the incidence of pain at the puncture point and hemobilia in ultrasound group were all lower than those in DSA group (allP<0.05), the successful rate of intrahepatic biliary puncture in first time was significantly higher compared with DSA group (P<0.05). The liver function indicators at 14 days postoperation and total bilirubin at 21 days postoperation had statistical differences between any two biliary drainage methods (allP<0.05). Conclusion Ultrasound-guide intrahepatic biliary puncture combined with internal double biliary stenting under DSA can significantly benefit elderly patients with MHBO.

Malignant biliary obstruction; Ultrasonography; Angiography, digital subtraction

武中林(1979—)，男，河北承德人，在读博士，副主任医师。研究方向：肿瘤介入治疗与研究。E-mail: 1065561615@qq.com

李智岗，河北医科大学第四医院放射科，050011。E-mail: fsklizhigang2013@163.com

2016-11-06

2017-04-20

R575; R814； R445.1

A

1672-8475(2017)06-0365-05

10.13929/j.1672-8475.201611007