双侧子宫动脉预留导管栓塞在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的应用

李 炜，倪才方，邹建伟，李 智

(苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006)

双侧子宫动脉预留导管栓塞在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的应用

目的 探讨双侧子宫动脉预留导管产后行子宫动脉栓塞术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用价值。方法 回顾性分析16例接受剖宫产联合双侧子宫动脉预置导管栓塞治疗的凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇的资料。记录术中出血量、输血量、子宫切除情况、透视时间、辐射剂量、并发症及新生儿情况。结果 剖宫产联合双侧子宫动脉栓塞术的技术成功率为93.75%(15/16)。术中平均出血量(1 575.00±1 040.83)ml，平均输血量为(3.44±2.34)U悬浮少白细胞红细胞。胎儿娩出前平均透视时间(0.89±0.24)min，平均辐射剂量(7.17±2.12)mGy。1例新生儿出生后重度窒息，其余15名新生儿出生后5 min Apgar评分为(9.38±0.89)分。1例产妇因术后因再次活动性出血并发弥漫性血管内凝血而行全子宫切除术。2例产妇术后感臀部疼痛。结论 双侧子宫动脉预留导管产后行子宫动脉栓塞术可用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的治疗，有利于减少剖宫产术中出血及输血量，降低子宫切除的风险，且辐射剂量较低、术后并发症较少。

胎盘，前置；胎盘侵入性；子宫；剖宫产术；栓塞，治疗性

随着我国剖宫产率的升高，凶险性前置胎盘的发生率逐渐升高[1]。凶险性前置胎盘易发生早产与新生儿窒息及严重的产后出血，子宫切除率高，是围生期导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因[2]。有效地预防及减少出血、保留子宫、保障孕产妇的生命安全是目前临床面临的重要问题。传统的处理方法多为子宫切除术，髂内动脉结扎、球囊阻断及子宫动脉栓塞等也被用于对产后大出血的控制。我院自2012年以来采用先于双侧子宫动脉预留导管，产后行子宫动脉栓塞术的方法治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年2月—2016年10月于我院行剖宫产并在术中证实为凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产妇16例，年龄26～38岁，平均(32.0±3.6)岁。所有产妇均接受双侧子宫动脉预置导管栓塞术。产妇临床资料见表1。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis U或Artis Zeego数字减影机，4F导管鞘(COOK公司)及4F Cobra导管(COOK公司)。剖宫产与子宫动脉栓塞术联合进行。嘱患者仰卧于手术床，先由产科医师按照剖宫产手术进行常规的消毒、铺巾，消毒范围包括双侧腹股沟区。后由介入医师以2%利多卡因对双侧腹股沟区局部浸润麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺双侧股动脉，置入4F导管鞘，在0.032 in亲水泥鳅导丝的引导下，以4F Cobra导管分别超选择至双侧子宫动脉，如超选择子宫动脉困难则将导管置于髂内动脉内，见图1。后固定导管鞘及导管。

于全身麻醉下行剖宫产术。胎儿取出后，纱布垫填塞子宫腔，以止血钳及子宫钳临时止血。DSA明确导管在位后，由2名医师以1～3 mm的明胶海绵颗粒同时栓塞双侧子宫动脉，至子宫动脉及髂内动脉远端铸型，见图2。固定导管后行胎盘剥离。根据是否有活动性出血，采用局部缝扎、宫腔填塞或再次栓塞子宫动脉等进行止血，以上措施无法止血时行子宫切除术。保留导管鞘8～12 h，如有大量活动性出血则行急诊栓塞治疗，如无异常则拔出导管鞘，以沙袋压迫4 h，并嘱患者双下肢伸直制动12 h。

1.3 评价指标 记录DSA的透视时间及辐射剂量。记录产科手术术中出血量、输血量。记录是否行子宫切除及有无栓塞相关的并发症。记录新生儿存活情况及Apgar评分。

2 结果

2.1 手术情况 对16例产妇中的15例成功实施剖宫产联合双侧子宫动脉栓塞术，技术成功率为93.75%(15/16)。其中1例产妇胎盘剥离时出血难以控制，行2次子宫动脉栓塞术，出血量共4 500 ml，后因并发弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation， DIC)行子宫全切术。其余15例产妇均成功保留子宫。术中平均出血量为(1 575.00±1 040.83)ml，术中平均输血量为(3.44±2.34)U悬浮少白细胞红细胞。产妇术中出血、输血情况见表1。

2.2 新生儿情况 16例产妇中，单胎妊娠15例，双胎妊娠1例。双胎中1名新生儿出生体质量1 750 g，5 min Apgar评分为1分，诊断为重度窒息，经抢救后生命体征平稳。其余16名新生儿5 min Apgar评分为(9.38±0.89)分，出生体质量(2 758.13±627.04)g，出生42天后常规新生儿体检，血常规、肝功能及神经系统检查均未见异常。

表1 16例凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇术前、术中及术后临床资料

注：术中输血1 U即200 ml悬浮少白细胞红细胞

2.3 透视时间及辐射剂量 胎儿娩出前平均透视时间为(0.89±0.24)min，平均辐射剂量(7.17±2.12)mGy，见表1。

2.4 并发症 未见子宫破裂、膀胱、输尿管损伤等严重并发症。2例产妇术后主诉臀部疼痛，未予特殊处理，其后臀部疼痛症状自行消失。1例术中出血难以控制的产妇合并DIC，子宫全切术后好转。

3 讨论

随着临床剖宫产率的升高，凶险性前置胎盘的发生率逐渐上升。凶险性前置胎盘其并发症发生率较高，常合并胎盘植入，其他常见并发症包括大出血、凝血障碍、DIC、多器官衰竭，甚至可造成患者死亡。凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇出血量可高达3 000～5 000 ml，多数需大量输血[3]。目前尚无针对产后大出血(尤其是凶险性前置胎盘)患者预防止血治疗的标准方案。

本研究采用剖宫产联合双侧子宫动脉预置导管栓塞治疗，即预留导管于双侧子宫动脉内，剖宫产取出胎儿后，同时栓塞两侧子宫动脉；且在术前扩大消毒范围，即包括双侧腹股沟区，术中严格遵守无菌原则。此外，若多次尝试超选择子宫动脉未成功，透视时间超过2 min时，建议放弃超选择子宫动脉，将导管置于髂内动脉内行栓塞术。本研究中，由2名医师同时置管，胎儿娩出前平均透视时间(0.89±0.24)min。栓塞子宫动脉至轻度反流，直至髂内动脉远端呈铸型(图2)提示栓塞成功，此轻度反流一般不会造成严重异位栓塞。本研究术中平均出血量为(1 575.00±1 040.83)ml，其中1例出血量为4 500 ml，考虑原因为卵巢动脉参与子宫供血[4]。人体大量失血时血管痉挛，超选择卵巢动脉难度大、耗时长，且发生不良事件风险高。本研究中，对1例胎盘剥离时出血难以控制者行子宫全切术，其余15例产妇均保留子宫。产妇术中出血量的减少得益于多学科协作及复合手术室的使用；各科室医护人员的高效配合缩短了剖宫产与栓塞的间隔，同时也避免了因术中转运延误最佳治疗时间，进一步减少出血。

本研究中，胎儿在宫内所受辐射主要来自术前预置导管时的透视，本研究显示DSA仪器球管发射的X线剂量为(7.17±2.12)mGy，但胎儿宫内实际所受辐射剂量低于所记录的剂量，并远低于国际放射防护委员会(ICRP)[5]建议的100 mGy和美国妇产科学会建议的50 mGy[6]的限制剂量，这些得益于术前的置管操作与栓塞由2名医师同时在低剂量透视下完成，缩短了透视时间，从而减少了胎儿与产妇接受的射线剂量。

近年研究[3,7]报道，通过低位腹主动脉及髂内动脉球囊阻断可有效控制高危产妇剖宫产术中出血。球囊阻断可有效控制术中出血量，降低子宫切除率。目前实际操作中，多采用6F导管鞘，甚至更大的导管鞘，对血管损伤大，术后需尽早拔除，导管鞘拔除后患者需制动24 h。此外，球囊阻断可能导致血管破裂、远端肢体缺血、再灌注损伤及血栓形成等严重并发症[8-11]。子宫动脉栓塞术并发症较少且多症状较轻，常见的并发症包括盆部疼痛、发热、臀部疼痛及穿刺部血肿形成等，但也可能出现相关罕见的严重并发症，如急性下肢动脉栓塞、子宫坏死及膀胱阴道瘘等[12-14]。本研究中2例出现臀部疼痛，考虑为少量明胶海绵颗粒反流导致臀上动脉栓塞所致。

与球囊阻断相比，双侧子宫动脉预留导管行子宫动脉栓塞的优势在于通过双侧股动脉穿刺置入4F导管鞘，对血管壁损伤小，患者术后制动时间短，穿刺点血肿发生率低，且保留导管鞘观察较长时间，如再次出血，可经双侧导管鞘插管再次栓塞；此外无需使用血管球囊及血管缝合器等耗材，降低了手术费用。不同于常见的子宫动脉置管逐侧栓塞的方法，预留导管于双侧子宫动脉，可避免剖宫产术后，因子宫体积变化而造成的插管困难，进一步降低产妇大出血的风险[15]。本研究的不足在于样本量有限且缺少与腹主动脉球囊阻断及髂内动脉球囊阻断术的对照，在今后的研究中将进一步扩大样本量并与球囊阻断的方法进行对照研究。

综上所述，双侧子宫动脉预留导管产后行子宫动脉栓塞术可有效地减少凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产术中出血及输血量，降低进行子宫切除的风险，且胎儿宫内受辐射剂量较低，并发症少，是一种安全、有效的治疗手段。

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Prophylactic bilateral uterine artery catheterization and embolization in treatment of pernicious placenta previa and accreta

LIWei,NICaifang*,ZOUJianwei,LIZhi

(DepartmentofInterventionalRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China)

Objective To investigate the application value of prophylactic bilateral uterine artery catheterization and embolization in treatment of patients with pernicious placenta previa and accreta. Methods Data of 16 patients with pernicious placenta previa and accreta who underwent prophylactic bilateral uterine artery catheterization and uterine artery embolization and cesarean section were retrospectively analyzed. The amount of intraoperation blood loss, the amount of blood transfusion, cesarean hysterectomy rate, fluoroscopy operative time, radiation dose, complications and neonatal outcome were recorded. Results The technical success rate of the combined treatment was 93.75% (15/16). The mean amount of blood loss was (1 575.00±1 040.83)ml. The mean amount of blood transfusion was (3.44±2.34)U leukoreduced red blood cells. The mean fluoroscopy operative time and radiation dose before delivery were (0.89±0.24)min and (7.17±2.12)mGy. One newborn was diagnosed as severe asphyxia. The mean Apgar score of another 15 newborns was (9.38±0.89) at 5 min after birth. One patient underwent hysterectomy due to postpartum hemorrhage complicated with disseminated intravascular coagulation. Buttock pain was found in 2 cases. Conclusion Prophylactic bilateral uterine artery catheterization and embolization can be used for the treatment of pernicious placenta previa and accreta. The combined treatment can control postpartum hemorrhage during placental dissection and reduce transfusion requirements and hysterectomy rate with few minor complications and low radiation exposure dose.

Placenta previa； Placenta accreta； Uterus； Cesarean section； Embolization, therapeutic

李炜(1990—)，男，江苏宿迁人，在读硕士。研究方向：介入放射学。E-mail: liwei_js@163.com

倪才方，苏州大学附属第一医院介入科，215006。E-mail: cjr.nicaifang@vip.163.com

2017-01-10

2017-04-09

李 炜，倪才方*，邹建伟，李 智

(苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006)

R714.2; R816

A

1672-8475(2017)06-0339-04

10.13929/j.1672-8475.201701010