经颅彩色多普勒超声联合彩色多普勒超声在脑卒中高危人群筛查中的价值*

朱芳芳，许祥丽，韩 柳，周海晶，刘凤英

(哈尔滨市第二医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150056)

脑卒中是急性脑循环障碍所致以局限性或全面性神经功能缺损的一组综合征[1]，缺血性卒中占脑卒中的70 %～80 %。在引起缺血性脑卒中的原因中，动脉粥样斑块是其最重要因素，在缺血性卒中危险因素中，颈动脉狭窄与其密切相关[2]，而颈动脉溃疡斑块合并动脉狭窄更易发生脑卒中[3]，因此，对脑卒中高危人群中及时进行早期的疾病筛查，对防治脑卒中具有较高的临床价值。经颅彩色多普勒超声(transcranial color coded duplex sonog-raphy,TCCD)与彩色多普勒超声(color doplr flow image,CDFI)是一种简便而准确的诊断血管病变的方法，本研究对脑卒中高危人群进行颅内外血管筛查，探讨二者的联合应用对脑卒中高危人群筛查中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-01—2016-03间在我院就诊的脑卒中高危患者1760例，其中男性928例，女性832例，平均年龄59岁，纳入该组病例的标准[4]：(1)年龄大于 40 岁。(2)既往有缺血性脑卒中 /TIA 病史者或符合脑卒中风险评估的标准≥3 分者。根据国家卫计委脑卒中筛查和干预工作流程规定的8项危险因素，进行脑卒中风险评估：(1)有高血压病史者(≥140/90mm Hg)或正在服用降压药；(2)房颤和(或)心瓣膜病等心脏病；(3)吸烟；(4)血脂异常；(5)糖尿病；(6)很少有体育运动；(7)肥胖(BMI≥26/)；(8)有脑卒中的家族史。所有患者均于入院一周内行TCCD 和CDFI超声检查，两种超声检查由同一超声医师于同一天内依次进行。

1.2 仪器与检查方法

1.2.1 CDFI检查：采用飞利浦(PHILIPS)IU22 超声诊断仪，采用线阵探头，频率5-12MHz，凸阵探头，探头频率1-5 MHz，患者取平卧位，头部稍偏向对侧，依次显示颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，同时检测椎动脉起始段、颈段和椎间隙段；观察及测量颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块大小及形态、血流速度及阻力指数(RI)。

1.2.2 TCCD检查：采用飞利浦(PHILIPS)iU22 超声诊断仪，采用 S5-1探头，探头频率2.0MHz，患者仰卧位及俯卧位，探头置于受检者颞窗及枕窗，检测大脑中动脉、颈内动脉终末段、大脑前动脉、大脑后动脉、基底动脉、椎动脉，观察颅内动脉收缩期流速、舒张期流速及搏动指数(PI)。

1.3 诊断标准

1.3.1 颈动脉内—中膜厚度：IMT ≥ 1.0 mm 判定为内—中膜增厚，IMT ≥ 1.5 mm判定为斑块形成。

1.3.2 颈动脉狭窄判定标准 ：按照美国放射学年会超声会议公布的诊断标准计算狭窄程度，将颈动脉狭窄的诊断分为正常或狭窄<50%、狭窄50%～69%、狭窄≥70%到接近闭塞、完全闭塞等级，并制订参数标准如下：(1)正常或轻度狭窄(<50 %)：收缩期峰值血流速度(PSV)<125 cm/s、舒张末期血流速度(EDV)< 40 cm/s、颈内动脉PSV/ 颈总动脉PSV < 2 ；(2) 狭窄(50%～69%)：125 cm/s < PSV < 230cm/s、40 cm/s < EDV <100cm/s、2.0< 颈内动脉PSV/ 颈总动脉PSV < 4.0 ；(3)狭窄(70%～99%)：PSV > 230 cm/s、EDV > 100 cm/s、颈内动脉PSV/颈总动脉PSV > 4.0 ；(4)完全闭塞：血流信号消失。

1.3.3 颅内动脉狭窄诊断标准：参照宣武医院经颅多普勒颅内血管狭窄的诊断标准大脑中动脉狭窄诊断标准 ： 轻度狭窄 Vs140-180cm/s，Vm90-120cm/s，或双侧血流速度不对称，相差大于30 %；中度狭窄，Vs180-220cm/s，Vm120-150cm/s；频窗充填伴涡流，狭窄远段无低搏动改变；重度狭窄 Vs >220cm/s，Vm>150cm/s，狭窄远段流速减低伴低搏动改变。

2 结果

2.1 颈动脉内—中膜

1760 例脑卒中高危人群中内膜增厚的有1344例，颈动脉内膜增厚发生率为 76.3%，检出斑块 1259 例，斑块发生率为71.5%。

2.2 颈动脉狭窄

1760 例(颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉共 10560支)脑卒中高危人群中，颈总动脉狭窄者共20例，狭窄发生率为1.13%， 狭窄血管22支，(其中狭窄率<50% 7支、狭窄率50%～69% 5支、狭窄率70%～99% 6支、闭塞4支)，在颈总动脉闭塞中，2例合并颈内动脉闭塞，另外2例颈外动脉向颈内动脉反向供血；颈内动脉狭窄者共180例，狭窄发生率10.2%，狭窄血管190支，(其中< 50% 69支、50%～69% 67支、70%～99% 42支、闭塞12支)。见图1、图2。

图1 CDFI示颈内动脉舒张期血流信号消失，提示颅内段闭塞

图2 CDFI示右侧颈内动脉起始段中度狭窄，狭窄段血流速度增快，频谱可见高速血流

2.3 椎动脉狭窄

1760 例(3320 支椎动脉)脑卒中高危人群中检出椎动脉颅外段狭窄及闭塞共32例，发生率为1.8%；颅内段狭窄及闭塞共42例，发生率 2.3%；基底动脉狭窄共18例，发生率为1.0%。

2.4 大脑中动脉狭窄

1760 例(3320 支大脑中动脉)脑卒中高危人群中检出大脑中动脉狭窄及闭塞共101例，发生率为5.7%，狭窄血管共127支，闭塞血管12支，其中前交通动脉开放2例，后交通动脉开放4例。见图3、图4。

图3 TCCD示右侧大脑中动脉重度狭窄，局部血流速度增快，频谱可见湍流信号

图4 TCCD示右侧颈内动脉闭塞后大脑中动脉呈相对低流速低搏动血流信号改变，搏动指数减低

3 讨论

颅内动脉血供主要有颈动脉系统及椎-基底动脉系统，动脉粥样斑块是引起缺血性脑卒中的主要原因，而临床症状的轻重则取决于阻塞程度与远端侧枝循环是否充足[5]，因此，研究颅内外血管形态学改变可以对脑卒中进行早期干预、早期治疗，对预防脑卒中有重要意义。

近年来，TCCD对颅内血管的检查越来越受到临床的重视，TCCD不但能显示颅内血管二维结构,而且能观察彩色多普勒血流充盈情况并进行血流频谱形态分析,可较好的进行病变血管的定位诊断。本研究对脑卒中高危人群进行TCCD与CDFI联合检查，在一定程度上弥补了单独检查的局限性，可以对整条血管进行全面评估及血流动力学变化分析，并且对颅外血管病变者提供颅内血管情况的评估，如侧支循环开放情况，为临床提供重要的依据。因此对脑卒中高危人群的联合检查，可提高筛查的阳性率，减少漏诊，为临床提供重要的诊断依据，TCCD联合CDFI检查对脑卒中早期预测及干预治疗具有十分重要的意义。

[1] 周振芳，杨秀华，王秀云，等.颈动脉超声联合经颅多普勒超声在诊断短暂性脑缺血发作中的价值[J].哈尔滨医科大学学报，2010,44(4):387-390.

[2] 宋海国，陆燕飞，陆胤，等.颈动脉超声对颈动脉狭窄及脑卒中高危人群的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(1)：45-47.

[3] EIGENBRODT ML,EVANS GW,ROSE KM,etal.Bilateral commom carotid artery ultrasound for prediction of incident strokes using intima-media thickness and external diameter:an observational study[J].Cardiovascular Ultrasound,2013,11:22.

[4] 国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会.脑卒中筛查与防治技术规范[J].中国医学前沿杂志：电子版，2013，5(9)：44-50.

[5] WARDLAW JM，CHAPPELL FM，BEST JJ，etal.Non-invasive imaging compared with intra-artrial angiography in diagnosis of symptomatic carotid stenosis： a meta-analysis[J].Lancet，2006，367:1503-1512.