不同椎管内麻醉穿刺入路对剖宫产术后腰背痛的影响

吴春林，梁集玲，唐辉文，陈 立

(信宜市人民医院麻醉科，广东 信宜 525300)

椎管内麻醉是择期剖宫产手术首选的麻醉方案，该麻醉方式可直接或间接地将麻醉药物作用于脊髓，相对全身麻醉对母婴影响较少，安全性较高，但椎管内麻醉存术后常易发生腰背疼痛，分析其主要与麻醉穿刺损伤有密切关系[1]。为此，本文将对近年我院接受剖宫产手的100例产妇在椎管内麻醉时，采用随机双盲对照试验法平均分组并分别予以直入法穿刺和侧入法穿刺，观察比较两种穿刺入路路径对剖宫产术后腰背痛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015-01—2016-05间在我院开展择期剖宫产手术产妇100例作为研究对象，美国麻醉师协会ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，均予以椎管内麻醉，穿刺间隙取L2～3或L3～4间隙，均一次性顺利穿刺，无同一部位反复穿刺者。根据穿刺入路不同，采用随机双盲对照试验法平均分为直入组和侧入组各50例，其中直入组年龄20～33岁，平均年龄(29.5±2.3)岁，体重45～81 kg，平均体重(65.3±4.2)kg，妊娠38～41周，平均妊娠(39.2±0.8)周；侧入组年龄20～33岁，平均年龄(28.4±2.5)岁，体重46～80 kg，平均体重(64.2±4.5)kg，妊娠38～41周，平均妊娠(40.3±0.5)周。排除既往腰背疼痛病史、脊柱畸形、脊柱外伤、椎管麻醉禁忌证、急诊剖宫产术者、合并妊高征等妊娠并发症及合并症、心肝肾严重功能障碍者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有手术均由同一麻醉医师实施麻醉操作。

1.2 治疗方法

(1)侧入组于椎管内麻醉时行侧入穿刺入路，具体操作如下：在L2～3或L3～4间隙正中旁作0.5～1.5 cm切口作为穿刺点，垂直进针依次穿过皮肤、皮下、脊旁组织到达椎板后改变角度突破黄韧带进入硬膜外腔，或倾斜进针不到椎板而直接突破黄韧带进入硬膜外腔，应用空气阻力消失试验法确定穿刺针位置，旋转穿刺针尾使穿刺针口斜面向头侧，用针内针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液外流或回抽有脑脊液后，将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔，注药后退出腰穿针，向头端硬膜外置管3～4 cm固定平卧，保持麻醉阻滞平面在T6以下，常规吸氧，必要时可硬膜外酌情追加局麻药。(2)直入组于椎管内麻醉时行直入穿刺入路，具体操作如下：于L2～3或L3～4脊间隙正中点进针，进针方向与皮肤垂直，依次通过棘上韧带、棘间韧带，将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下，其他操作如侧入组。

1.3 观察指标

分别于术后次日、术后第4周记录两组腰背疼痛发生率及疼痛程度。

1.4 评定标准

采用数字分级法(NRS)对患者疼痛程度进行评估[2]，痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，由患者从上面选一个数字描述疼痛，由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后不同时期腰背部疼痛发生情况

两组术后次日腰背部疼痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，侧入组术后第4周的疼痛发生率为2.0%，明显低于直入组的12.0%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时期腰背部疼痛发生情况

2.2 两组术后不同时期腰背部疼痛程度

两组术后次日腰背部NRS疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，侧入组术后第4周的疼痛评分为(2.1±0.5)分，明显低于直入组的(5.3±0.6)分，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时期腰背部NRS疼痛评分 分

3 讨论

椎管内麻醉是剖宫产常用麻醉方式之一，但术后产妇腰背疼痛是该麻醉方式常见并发症，据相关研究报道[3]，椎管内麻醉术后腰背部疼痛的发生率在5%～30%之间，疼痛不适症状常影响产妇术后恢复质量。引起术后腰背痛的发生原因较为复杂，麻醉穿刺损伤是其重要风险因素，分析是由于：(1)穿刺针对皮肤、皮下组织、韧带等组织造成的损伤，会产生局部无菌性炎症反应，并可产生局部组织反射性肌痉挛；(2)穿刺针诱导局部产生免疫排斥反应；(3)棘间韧带、棘上韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，麻醉穿刺损伤后常会刺激神经纤维末梢，可诱导局部5-羟色胺等致痛物质释放，加重疼痛程度；(4)局麻起效后会引起脊柱两侧肌肉松弛，随着剖宫产手术时间的延长，往往会对棘间韧带、棘上韧带产生过分牵拉，术后会引起生理弯曲长度改变；(5)此外，术后腰背疼痛的发生与穿刺次数、穿刺方法和患者手术时间等均有密切关系，会导致穿刺损伤及韧带、肌肉过度疲劳，而增加术后腰背痛的发生[4]。

剖宫产术中采用椎管内麻醉技术诱发腰痛的症状，疼痛可刺激患者机体发生相应的应激反应，同时出现心理及生理的变化[5]。腰部疼痛时机体的交感神经处于兴奋状态，影响患者的正常内分泌功能，增加了胰高血糖素的生成，一定程度上拮抗胰岛素受体生理作用，导致患者内分泌失调性高血糖症状发生；腰部疼痛时中枢神经系统大量释放神经递质，导致患者发生焦虑、抑郁、疼痛等异常精神症状[6]。腰背痛是腰部椎管内麻醉术后多见的临床病症之一，剖宫产产妇孕期随着胎儿在子宫内的成长，导致子宫压迫脊柱，造成其弯曲现象出现，诱发腰背痛病症[7]。门诊与住院手术患者术中采用腰麻后，其腰背痛的发生率可达33%～56%，上述患者中占5%左右的人群痛感较强，无法忍受，患者出现腰背痛是由于为当穿刺针头穿过深部组织时，该处即发生充血，局部组织刺激及反射性肌痉挛，其结果是经过10～14 d后还可感到轻度的疼痛，在有慢性腰背疼痛综合征的病人更容易引起疼痛[8]。棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等组织损伤以及休息时间过短，休息时体位不当均与术后腰背痛有关[9]。致密结缔组织的韧带血运差，损伤后组织细胞出现创伤性水肿使韧带的血供进一步减少，损伤部位韧带修复缓慢，局部出现无菌性炎症。对穿刺后离体韧带组织进行镜检，发现部分细胞核溶解，组织有胶原化趋势，组织呈退行性改变，穿刺部位细胞核肿胀，老年患者血管硬化，组织退行性变使得韧带组织损伤后修复更加困难[10]。在棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，损伤后刺激神经纤维末梢，钾离子、氢离子、5-羟色胺等致痛物质的释放，导致疼痛发生和加重疼痛[11]。

腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia， CSEA)将脊麻与硬膜外麻醉结合在一起，麻醉用药剂量低，麻醉疗效佳，应用在剖宫产的手术镇痛效果已被广泛认可[12]。剖宫产术中椎管内麻醉的穿刺入路依据入路位置的不同共两种，正中入路及侧入路[13]。实施椎管内的麻醉穿刺时，机体腰椎的生理结构对于穿刺入路的选择意义重大，椎管内麻醉时棘突的方向影响着穿刺进针的方向，在实施椎管内麻醉前，对患者的腰椎的生理结构需充分了解，才能保证穿刺的成功率，减少穿刺麻醉后腰背部疼痛的发生几率。

选择合适入路路径，对减少穿刺损伤、降低术后腰背疼痛、缓解疼痛程度有积极的临床意义。故此，麻醉医师在穿刺入路选择上，需了解局部生理解剖结构，避开棘间韧带、棘上韧带等解剖结构，以减少麻醉穿刺对组织造成的损伤。相较于直入法穿刺，侧入法穿刺术后产妇腰背部疼发生率明显降低，且疼痛程度相对较轻。分析是由于侧入法在穿刺过程中避开棘间韧带、棘上韧带，减少韧带损伤，且有研究报道[13]，经超声探查可见侧入法穿刺比直入法具有更宽的间隙，穿刺针可分开或挤开韧带纤维，使穿刺损伤小，有助于降低术后腰背疼发生率、减轻疼痛程度。

综上所述，对剖宫产产妇选择经侧入法穿刺入路行椎管内麻醉有助于降低产妇术后腰背痛发生率，减轻疼痛程度，值得临床应用和推广。

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