改进流产后服务模式效果研究*

李 琳,周 平,刘云华

(1.佛山禅城区人口和计划生育服务站，广东 佛山 528000；2.广东省妇幼保健院妇产科，广东 广州 511400；3.广州市白云区石井医院妇产科，广东 广州 51034)

20世纪80年代末，国际社会提出了流产后服务(post abortion care，PAC)的理念。PAC是生殖健康优质服务的一项重要内容，并已经成为国际上生殖健康和计划生育领域的主流[1]。据美国国际开发署2001年估计，全世界己有40多个国家开展了PAC项目。很多国家的成功经验也表明，提供PAC的最有效最可行的模式是由流产大夫在流产妇女离开医院前为其提供计划生育服务[2]。并有研究表明，降低重复性人工流产率的有效手段就是通过优质的PAC[3]。近年来，关于PAC在我国己经引起关注，调查中发现我国各级计生服务机构及医院尚未正式全面的开展规范的PAC工作。这种服务的脱节不利于流产妇女的生殖健康，将其再次暴露于非意愿妊娠、重复人工流产的危险中，同时也不利于计划生育工作的开展。本研究通过对本单位门诊流产人群进行PAC模式效果的探讨，拟探索出有针对性的PAC方案和流程的建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014-01—2014-12间在本单位门诊进行人工流产的女性共200例。将参加研究的对象采用编码单双号的方式随机分为两组，每组各有100例，分别为改进PAC模式组(干预组)和常规PAC模式组(对照组)。所有患者均为宫内妊娠5～12周；要求人工流产，并且无人流禁忌证；同意在流产后1年内复诊或接受电话随访；除不同意在流产后接受随访及不愿意参加本研究者。

1.2 对患者的干预方法

1.2.1 常规PAC模式(对照组)：患者在门诊按常规检查和预约手术，术前医生与患者谈话讲明手术风险，简单交代患者1个月内禁性生活、阴道出血多和腹痛需随诊等术后注意事项。

1.2.2 改进PAC模式(干预组)：(1)编写流产及避孕知识宣传册，注重与患者的互动，在宣传册上留有让患者可根据自身情况填写的内容，如导致此次非意愿妊娠的原因、对流产手术的主要担忧以及对避孕措施选择的偏好和顾虑等；(2)手术预约时，由门诊手术室护士对干预组患者发放流产及避孕知识宣传册，交代患者仔细阅读和填写；(3)术前在等候间等待手术时，由医生与患者及其伴侣一对一谈话签字，交流关于流产的危害、如何选择适宜的避孕方法预防再次流产以及是否在流产术同时放置节育器等，并可观看相关视频及展板；(4)术前展示避孕药具，增加患者的感性认识，由妇女知情选择避孕方法，部分药具当场免费提供，并告知免费避孕药具获取地点；(5)术后患者在休息室，由护士根据每位患者的特点，交代如何避免和早期发现流产并发症，指导恰当的生育间隔，介绍一旦避孕失败后可采取的紧急措施，回答患者疑问；(6)提供咨询电话，供患者离院后咨询生殖、避孕有关的问题；(7)术后两周来院复诊或电话随访时，医护人员再次提醒患者避孕措施的落实；(8)接受干预组对象的就诊及电话咨询服务，两组均在流产后1年内进行随访，随访内容包括避孕知识掌握情况，有效避孕方式(即每次性生活时正确使用避孕套或每月正确服用短效口服避孕药或使用节育器)使用情况以及再次意外妊娠情况。

1.3 对医护人员的干预

对医院从事人工流产服务的妇产科医生和护士进行调查与干预方案的培训，方式包括专题讲座、书面材料、录像教学及面对面咨询相结合的方式进行干预前培训。培训内容包括介绍流产后计划生育服务知识、避孕节育知识更新、咨询技巧和各种避孕方法的使用。

1.4 对流产妇女的调查

本研究采用调查表和电话随访对研究对象进行调查，调查内容包括一般资料 (如年龄、职业、文化程度、户籍、生育史)、避孕措施采取情况、性生活史、避孕知识掌握情况、采取避孕态度及此次避孕失败原因等，以了解研究对象生殖健康现状及PAC需求。在术后电话随访调查本次流产并发症发生情况、流产后1年内避孕措施使用情况、非意愿妊娠及流产情况、对PAC的满意程度(1～100分)、避孕知识调查等，本研究由经过培训的妇产科医护人员为调查员，在调查对象就医后，向调查对象说明调查目的和意义，调查方式以自填问卷及询问为主，调查在独立的空间内进行。

1.5 统计学方法

所有病例资料进行初筛，剔除不合格病例，将合格数据采用SPSS13.0进行统计分析。计数资料用卡方检验进行统计学处理分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

通过分析200例非意愿妊娠妇女的一般资料发现，年龄以20～35岁之间为主要人群共154例(77.0%)，职业以工作不稳定或无业的为主共83例(41.5%)，文化程度以高中及以下低学历为主共172例(86.0%)，户籍为佛山地区或外地的人工流产例数无明显差异，生育状况以已产为主，占62.5%。见表1。

2.2 避孕相关情况

对纳入研究的200例人工流产妇女的避孕相关情况进行了解，发现绝大多数妇女偶尔采取甚至完全不采取避孕措施(88.5%)，性生活频率大多为每周1～3次(77%)，对避孕知识略懂的占多数(63%)，对于避孕态度大部分妇女抱有积极的态度(61.5%)，避孕失败原因很多种，主要还是因为选择安全期避孕和药物避孕，占55.5%。见表2。

2.3 术后随访

流产后1年左右对所有研究者进行随访，随访率为100%。对比改进PAC模式组(干预组)和常规PAC模式组(对照组)，发现干预组的人工流产并发症发生率及再次意外妊娠率或人流率低于对照组，而对避孕措施的正确使用及避孕知识的掌握情况则明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预组的妇女对于改进PAC更满意。见表3。

表1 人工流产妇女的一般资料

表2 人工流产妇女的避孕情况

表3 两组服务模式效果对比 %

3 讨论

我国人工流产一直保持较高的水平[4]，并呈现出低龄化、未婚未产人群多、重复性人流率逐年升高的特点[5]。人工流产妇女的健康问题在世界范围内受到重视，并已经在许多国家开展了各种服务项目，以保障人工流产妇女的健康。人工流产术中、术后近期远期并发症较多，尤其是重复性人流，对于继发性不孕症的影响已经越来越引起人们关注[6]。通过开展改进的PAC模式可以帮助妇女了解并掌握有效的避孕方法，正确使用避孕药具，进行计划生育，指导生育间隔，预防非意愿妊娠，减少人工流产、不安全流产，降低重复流产率，从而减少流产并发症的发生，使流产妇女及时获得最大效率的并发症防治服务、避孕服务、生殖保健服务、咨询服务和情感支持。

国内外研究指出，推广和实施流产后计划生育服务可以提高妇女的避孕意识及掌握有效避孕手段，降低患者重复流产的发生[7]。目前中国流产后计划生育服务尚未完全展开，特别是许多社区医院或小型诊所没有加强对PAC工作，造成患者缺乏对反复流产危害的正确认知，无法正确掌握相应的避孕知识，从而出现反复意外妊娠甚至流产情况[8]。基于国内的现状，妇产科医生也只局限于做好人工流产手术，降低并发症的发生，缺乏人工流产后计划生育服务意识。本单位作为区级单位，对改进PAC模式效果进行了探讨，调查分析结果显示，大部分非意愿妊娠妇女处于生育年龄期，此期妇女性能力旺盛，并且其生殖器官处于易于受精状态。相较于职业稳定、学历较高的妇女，职业不稳定或无业及学历较低的妇女，更易出现非意愿受精。主要是由于其文化程度低，未正规接受性教育，导致性健康知识贫乏，性保健意识薄弱，避孕知识掌握匮乏，避孕方法采取不当，更易出现避孕失败情况[9]。进一步了解人工流产妇女的避孕情况，可以看出绝大多数的流产妇女有接受避孕的意识，但未进行正规避孕，并且对正规避孕措施的了解知之甚少，即便是采取避孕措施，很少有人选择正规避孕方式，导致避孕失败，因此开展PAC能够提高育龄妇女对避孕、计划生育知识的了解，确保其正确的使用避孕措施你，降低意外怀孕的发生几率，减少并发症的发生，提高患者的生活质量[10]。将研究对象随机分成干预组和对照组，随访一段时间后再次调查对象的流产后并发症发生率及再次意外妊娠率或人工流产率以及对避孕措施的正确使用及避孕知识的掌握情况。本研究发现无论患者初始知识水平及对避孕知识及避孕措施的了解情况若何，改进PAC模式组妇女比常规PAC模式组更少出现人工流产后并发症及再次妊娠或人工流产率，更能掌握避孕知识和采取正确的避孕措施，提示改进PAC模式能够被普遍掌握，并且绝大多数妇女对于PAC这种模式的开展非常满意。

人工流产后计划生育服务可以有社区宣传，流产后咨询服务，流产后技术生育服务，流产后升值健康服务等多种方式。尽管避孕咨询具有很强的专业性，这并不意味妇产科或计划生育专业人员不经培训就能胜任咨询工作。在咨询服务时，医护人员应注意以服务对象为中心，通过采用正确的提问和倾听的技巧，迅速与服务对象建立良好关系，准确了解他们的需求，并用通俗简明的语言为他们解疑释惑，并对其讲解避孕药具的操作演示，才能促进服务对象选择适宜的避孕方法并争取即时落实[11]。参与本课题的医护人员均经过严格培训，使得这项服务更加有效落实。

PAC可有效减少意外怀孕率，降低重复人工流产率，提高患者的生活质量，值得临床推广引用。尽管目前在国内还处于探索的阶段，尤其是小型医院尚未全部开展起来。希望通过我们医护人员定期加强对避孕节育相关知识的培训，增加对人工流产后妇女的计划生育指导教育及随访，将PAC这项服务落实到实处。

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[11] 吴尚纯,刘庆.流产后避孕的健康教育和咨询服务[J].实用妇产科杂志,2012,4(12):185.