加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术围手术期中的临床应用

李训海，冯新献，吕 震，李 炯

(郑州市第一人民医院普外科，河南 郑州 450004)

随着生活水平的提高及国民膳食结构的重大变化，胆囊结石、胆囊息肉等相关疾病的发病率逐年上升，严重威胁国民健康，20世纪80年代，腹腔镜微创手术风靡世界，我国随着腹腔镜技术的日臻成熟与普及以及微创理念的更新和精准医疗的推出使得腹腔镜胆囊切除术成为了治疗胆囊结石及息肉疾病的主流手术方式，并且被越来越多的外科医生和患者所接受[1]。加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS) 也称为快速康复(Fast-Track Surgery，FTS)，最早于20世纪90年代由丹麦的外科医师Kehtet等提出，是指运用并优化一系列有循证医学证据的围手术期处理措施和方法，通过减少手术患者的生理及心理的创伤，减少机体应激反应的发生，从而实现快速康复的最终目标[2]。我国人口众多、医疗资源匮乏、医疗资金投入不足，能否用ERAS理念指导腹腔镜外科手术的围手术期准备，以期待能更好地加速腹腔镜手术后患者的恢复，从而缩短患者住院时间、减少住院费用，节约医疗资源和医保基金。我院普外科2014-03—2015-03间收治的腹腔镜胆囊切除手术的72例患者采用ERAS理念在腹腔镜胆囊切除术围手术期的应用中取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院普外科2014-03—2015-03间收治的需要进行腹腔镜胆囊切除72例胆囊疾病患者，其中男性患者20例(27.8%)，女性患者52例(72.2%)，年龄26～72岁，平均年龄43岁。胆囊结石伴急性胆囊炎患者42例(58.4%)，胆囊息肉合并急性胆囊炎患者18例(25.0%)，无症状性胆囊息肉患者6例(8.3%)，慢性胆囊炎患者6例(8.3%)，将72例患者随机分为加速康复组(ERAS)和对照组(TC)。ERAS 组和TC组各36例，所有患者均签署知情同意书及医患双方承诺协议书，并提交医院伦理委员会审议通过，同时上报医院管理部门登记备案。

1.2 方法

1.2.1 加速康复组：术前由主刀医生、主管医生、责任护士、麻醉医师组成的医疗小组对患者及家属加强宣教，让患者及家属知道自己在整个诊疗活动中所承担的责任和义务，充分调动其主观能动性，麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h禁水，术前3 h口服200 mL 10%葡萄糖注射液，不常规留置胃管及尿管。尽量不采用经口插管而是应用喉罩全身麻醉。术中加强对患者保暖(应用加热毯加温或温盐水进行腹腔冲洗)并实时监测患者体温及室内温度，手术切口部位常规用盐酸利多卡因/罗哌卡因局部浸润麻醉，术后定时、定量口服非甾体类止痛药(尽量避免应用新斯的明及阿片类药物)，对于术前评估有呕吐风险的患者提前使用止吐药物(托烷司琼、甲氧氯普胺针、地塞米松针)。术后严格限制液体输入，术后6 h开始饮水并进食少量清流食，6 h后并强制要求患者下床活动并详细活动方案。

1.2.2 对照组：对照组术前采取常规宣传教育。常规术前12 h禁食，术前6 h禁水，术前晚常规灌肠1次，麻醉后放置胃管及尿管并术后常规留置1～2 d。采用经口气管插管全身麻醉的方法。术中不额外增加保暖措施，术后采用哌替啶等阿片类止痛药按需镇痛，手术切口部位不常规应用局麻药物，术后患者出现恶心、呕吐时给予止吐药物，术后常规补液，患者肛门排气后饮水，排便后进流食，术后依据患者意愿进行下床活动。

1.3 观察指标

患者的初次进食时间、首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间、总住院时间和住院费用以及术后腹胀、恶心、呕吐等并发症的发生。

1.4 统计学方法

2 结果

加速康复组及对照组患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除术，未中转开腹，所有患者均顺利康复出院，均未出现胆瘘、肝损伤、胆管损伤、肠管损伤、术区大出血等严重并发症。加速康复组患者术后初次进食时间、首次肛门排气时间及下床活动时间均优于对照组，加速康复组患者的总住院时间缩短，住院费用降低与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。两组患者术后腹胀、恶心、呕吐发生率以及手术并发症的发生率无明显差别，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后各项指标±s)

3 讨论

腹腔镜手术具有术野开阔、术中探查范围广，手术切口小，手术创伤小，患者应激反应小，术后瘢痕增生轻，康复快，花费低等优点，腹腔镜技术日臻成熟，腹腔镜胆囊切除已逐渐成为胆囊切除的首选方式，明显减少了手术本身对机体造成的损伤，与加速康复外科的初衷不谋而合ERAS以循证医学为理论基础，优化围手术期工作流程，充分发挥医生、护士、麻醉师、患者本人及家属的团队协作精神，共同努力，通过减少手术患者的生理及心理的创伤，减少机体应激反应的发生，减轻疼痛、充分发挥患者能动性，从而实现快速康复的目的，从而节约医疗资源，减轻患者经济负担，减少理疗基金投入，从而实现社会效益和经济利益的双丰收，使国家、医院、患者三方共同受益。

ERAS的核心就是优化流程，减少应激，减少疼痛、快速康复。主要体现在术前充分准备、术中精细操作、术后规范管理，术前细致、深入加强宣教将有利于患者术后康复[3]，结合现代科技，利用手机微信、电脑视频，让患者和家属真正参与到治疗过程中充分调动患者及家属的积极性，实现早期下床活动的目的。ERAS主张缩短禁食时间，因为长时间禁食易引发饥饿、低血糖、脱水、低血容量、酸中毒等病理状态，加重手术的应激反应，导致患者自身抵抗力和修复能力下降。ERAS建议正常饮食至术前1 d晚，术前3 h可以口服200 mL 10%葡萄糖注射液。研究表明，术前口服碳水化合物能够显著减轻患者术后的口渴感和饥饿感，并可有效避免患者烦躁[4]，根据美国麻醉学会(ASA)1999年重新修订的指南对术前禁食水时间的推荐，采取术前6 h禁食，2 h禁饮的措施，而无一例因麻醉引起误吸的情况出现，证明这种措施是安全可行的[5]。尽量采用喉罩麻醉，尽量减少气管黏膜刺激，减轻术后咳嗽，尽量避免因咳嗽诱发的穿刺孔及腹部疼痛发生。术前用局麻药物封闭注射切口可以减轻术后疼痛发生，有利于术后早期活动，术中保暖能够维持机体内环境稳定，减少应激反应发生，术后早期的下床活动或者早期咀嚼口香糖均可促进胃肠道动力的恢复，早期进食能够维护肠黏膜的屏障作用，有效避免肠道菌群的移位。在术后，按时定量应用非阿片类的止痛药，可以提高患者围手术期的舒适度，即可增强患者的活动积极性，又有利于胃肠道动力的恢复，同时避免抑制肠道的蠕动[6]。

通过大量实践证明，将加速康复外科理念应用于LC围手术期中，通过减少创伤与应激、减轻疼痛来加快患者的康复进度，患者围手术期的满意度和舒适度都得到了显著提升。缩短了住院时间，降低了住院费用，减轻了患者经济负担，并且使得医疗资源得到节约，实现患者获益、医院收益、政府满意。总之应用加速康复外科理念指导腹腔镜胆囊切除术的围手术期临床工作，具有光明的前景和发展意义，值得临床进一步推广。

[1] 陈海能，吴喜梅，史梓锋.腹腔镜胆囊切除术治疗58例老年胆囊结石的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25(2):418-419.

[2] 江志伟，李宁，黎介寿．加速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27(2)：131-133．

[3] 郭佳华，赵洁，余贺杲，等.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术患者护理中的应用[J].全科护理，2014，12(7)：627-628.

[4] 彭金桂.浅析腹腔镜胆囊切除术结合加速康复外科的患者的护理分析[J].中国继续医学教育，2014，3(1):74-75.

[5] BRANDSTRUP B.Fluid therapy for the surgical patient[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20(2):265-283.

[6] 尚玉龙，刘汝亭.加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术围手术期中应用[J].中国保健营养(中旬刊)，2012，3(2):408.