内镜下套扎及组织胶注射联合药物治疗食管胃底静脉曲张患者的疗效分析

杨 燕，杨文斌，刘 斌

(湘潭市中心医院，湖南 湘潭 411100)

肝硬化患者中大约有50%存在有食管胃底静脉曲张，曲张的静脉出血的年发生率为5%～15%[1]。发生出血后的表现主要为大量呕血或柏油样便，伴出血性休克，如救治不及时常常可导致死亡，因而食管胃底静脉曲张出血是肝硬化的常见死因之一。近些年内镜下治疗发展迅速，因疗效显著，内镜下治疗已经被认为是食管胃底静脉曲张的首选治疗方案[2]。但术后有发生再出血和异位栓塞症等并发症的风险[3-4]，而且由于未从根本治疗，所以不能保证效果稳定持久。国内外报道多建议联合使用血管扩张剂或生长抑素类似物进行治疗。湘潭市中心医院消化内科从2013-01—2015-06间使用食管胃底静脉曲张套扎及组织胶注射治疗，联合使用生长抑素及埃索美拉唑药物治疗77例，疗效明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-01—2015-06间于湘潭市中心医院消化内科住院的食管胃底静脉曲张破裂出血患者77人，随机分为对照组35人，观察组42人，均为影像学及生化检查已确诊的肝硬化失代偿期患者，且因呕血或黑便为主诉入院，经胃镜检查后确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血。77例患者中男性37例，女性40例，年龄36～73岁，平均年龄53.6岁。病例中病因为肝炎后肝硬化62例(乙肝后肝硬化41例，丙肝后肝硬化10例，乙肝合并丙肝肝硬化11例)，酒精性肝硬化10例，胆汁淤积性肝硬化2例，病因不明肝硬化3例。按肝功能Child - Pugh 分级:A 级33例，B 级 24例，C 级20例。两组病例在性别、年龄、Child - Pugh分级等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组:给予生长抑素降门静脉压力,并联合埃索美拉唑进行制酸止血治疗。观察组:食管曲张静脉予以套扎治疗，胃底曲张静脉予以组织胶注射治疗，术前术后联合使用生长抑素降门静脉压力，埃索美拉唑制酸止血。食管静脉套扎术方法为先使用电子内镜观察食管静脉曲张的情况，然后由贲门上方1～2 cm处选择一个位点，然后负压吸引，至视野为红色马上顺时针转动牵引钮一周,听到“咔”的一声即可，表示放环成功。根据曲张静脉的的情况进行多次套扎，但每次一般套扎4～6个位点。胃底组织胶注射方法为先在内镜下选择靶静脉的最佳注射部位，然后将充满碘油的注射针对准靶静脉注射点，快速刺入然后注入碘油1.2 mL ，接着推入组织胶(每点注入约1～2 mL,总量<6 mL),最后再推入约1.4 mL碘油后拔针。即“三明治”法。对于出血量大及内镜治疗后的患者均使用抗生素预防感染治疗。

1.3 疗效判断

包括一般疗效的判断及镜下疗效的判断，一般疗效通过再出血率、并发症发生率、死亡率评定，其中并发症发生率是指门脉高压性胃病及食管溃疡的发生率。镜下疗效判定标准参照2004年中华消化内镜学会标准制定[5]:食管静脉曲张疗效：显效:食道静脉曲张程度由重度转为轻度,或者静脉曲张情况消失;有效:重度静脉曲张转为中度,中度静脉曲张转为轻度;无效:未达到以上标准；胃底静脉曲张：显效:团状静脉或结节状静脉改变为索条状,缩小超过50%或完全消失;有效:静脉曲张改善但缩小不到50%;无效:静脉曲张情况未改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0软件进行统计分析，计数资料采用例数百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般疗效

通过治疗后随访及复诊，我们发现观察组及对照组对于食管胃底静脉曲张出血的治疗均有效。观察组治疗后发生再出血率16.67%，并发症发生率7.14%，死亡率0.00%；对照组再出血率45.71 %，并发症发生率34.29%，死亡率14.29%。对照组及观察组以上相应指标对比，观察组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般疗效情况

2.2 镜下疗效

通过治疗后复查胃镜观察食管静脉曲张程度的变化，内镜治疗患者中对于新出现食管胃底静脉曲张者追加内镜下套扎或组织胶注射治疗。显效及有效之和与各组总数之比即为总有效率。观察组食管胃底静脉曲张治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.95，P<0.01)，见表2。

表2 两组镜下疗效情况

3 讨论

食管胃底静脉曲张导致的消化道出血具有起病急、出血量大的特点，为肝硬化患者死亡的主要原因之一。而门脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，因此治疗的目标主要是降低门脉压力和消除曲张静脉。单纯的药物治疗对于患者来说简单方便，但不能短期内使曲张的静脉消失，因此停药后复发的几率极高。近些年，随着内镜技术的不断发展，我们对于食管胃底静脉曲张可施行内镜下套扎、硬化及组织粘合剂等介入疗法[6]有所了解，并且我们通过止血率、并发症、病死率等方面来进行综合评价后，发现内镜下治疗与其他类型的介入疗法相比较具有简单、易掌握、安全性高、治疗费用较低等特点,因此视为食管胃底静脉出血治疗的首选方案[7]。内镜下套扎术仅仅阻断食管表面静脉的血流，对食管周围黏膜下的侧支循环无作用[8]，并不能降低门脉压力，所以通过食管周围及黏膜下侧支循环可以导致已结扎的静脉曲张复发。尤其对于合并胃底曲张静脉者，单纯用内镜下套扎术会导致胃底曲张静脉加重，反而会增加出血的风险。而硬化剂治疗不但可以治疗食管静脉曲张急性出血，并且通过硬化剂治疗可以通过闭塞胃底交通支从而减少胃底交通复发的几率，减少后期出血的风险。治疗过程中联合按埃索美拉唑抑酸剂、生长抑素降低门脉高压进行续贯治疗，可明显降低食管溃疡及门脉高压性胃病的发生率，从而预防曲张静脉的再出血，提高了生存率。

综上所述，内镜下食管胃底静脉曲张套扎及组织胶注射联合药物治疗具有止血率高、曲张静脉消失率高、并发症少等优点，并且近期疗效可靠，远期再出血率低，而且病人的经济负担相对较少，更易于接受，适合各级医院推广应用。

[1] GARCIA-TSAO G,SANYAL A J,GRACE N D,etal.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Hepatology,2007 ,46(3):922-938 .

[2] 李小安，赵奎，李晓辉,等.小探头超声内镜对上消化道隆起样病变的诊断和治疗价值[J].西部医学，2012,24(7):1255-1257.

[3] SAEED Z A.The saeed six-shooter:a bprospective study of a new endoscopic multiple rubber-band ligator for the treatment of varices [J].Endoscopy,1996,28(7):559-564.

[4] CHENG L F,WANG Z Q,LI C Z,etal.Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butylcyanoacrylate[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(9):760-766.

[5] 陆星华,张泰昌.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年)[J].中华消化内镜杂志,2004(3):5-7.

[6] 成宏伟,焦胜,谢祝平,等.无痛胃镜下治疗食管静脉曲张45例[J].实用临床医药杂志,2007,11(5):124-130.

[7] 金瑞,汪俊滔,王法成.食管静脉曲张破裂出血内镜下介入治疗[J].中华肝脏病杂志,1998(2):77-78.

[8] 帅峰，曹静，内镜套扎联合施他宁治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效[J].中国医药导报，2010,7(2):126.