依达拉奉联合乌司他丁对治疗急性重症胰腺炎患者肺损伤的保护作用

张康胜,邹明智，李 艳，全国标，林鑫娣

(湛江市第二人民医院， 广东 湛江 524003)

急性重症胰腺炎是临床常见的急腹症，具有发病急，病情重，进展迅速，且预后差的特点，易因病情加重发展为全身炎症反应综合征甚或感染性休克而危及生命[1]。急性肺损伤是本病的常见并发症，以难以纠正的低氧血症及进行性呼吸困难为主要表现。急性肺损伤与肺组织炎症反应关系密切，而肿瘤坏死因子α(TNF-a)、白介素-8(IL-8)等炎症因子水平升高引起的联级反应是导致死亡的重要病因[2]。自由基是引发炎症反应的重要因素，并且在诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭综合征(MODS)中发挥着关键性的作用。乌司他丁等尿胰蛋白酶抑制药的应用显著改善了急性胰腺炎患者的预后，但并不能有效对抗自由基水平升高所致的肺损伤[3]。我们联合依达拉奉治疗效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014-07—2016-07间湛江市第二人民医院确诊为急性重症胰腺炎肺损伤的48例患者纳入研究，依据随机数据表法进行分组。对照组20例，观察组28例。两组患者年龄、性别、病情程度等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 诊断标准

疾病诊断及分期标准参照《急性胰腺炎诊治指南》[4]，存在腹痛腹胀、恶心呕吐及腹膜刺激征，可并发脏器功能障碍或出现脓肿、坏死或假性囊肿等局部并发症，均经胰腺CT检查，Bahhazar CT分级系统≥Ⅱ级，APACHEⅡ评分>8分。肺损伤：患者急性起病，氧合指数<300，胸片提示两肺斑片状影。

1.3 纳入标准及排除标准

纳入标准：(1)符合诊断标准，初次接受治疗并知情同意者；(2)经医学伦理委员会审核通过；(3)近期未使用本研究以外治疗药物者。排除标准：(1)受试药物过敏者；(2)未遵医嘱退出研究者；(3)精神病不能配合治疗者；(4)妇女妊娠或生理期不便纳入者；(5)未遵医嘱退出研究者。

1.4 治疗方法

对照组：依据指南采用抗炎抗感染、胃肠减压、补液、解痉止痛等常规治疗方案，并予乌司他丁(广东天普生化医药，国药准字H19990134)20万u与5000 mL规格为5%的葡萄糖溶液混合静滴，2次/d， 连续14 d；观察组：依达拉奉注射液(国瑞药业，国药准字H20080056)，取30 mg依达拉奉注射液与100 mL 0.9%氯化钠注射液配伍，静滴30 min，2次/d，静滴14 d。

1.5 观察指标

(1)监测治疗前及治疗后血常规、心电图等常规安全性检查，发现异常者根据情况采取继续观察、药物干预或中止研究等措施；(2)比较治疗前及治疗后3 d、7 d、14 d时TNF-a、IL-8等炎症因子，胸片评分及血淀粉酶(AMY)的改善情况，其中炎症因子检测用ELISA方法，试剂盒由南京建成生物研究所提供，均为同一批次。胸片评分标准：病情进展为0分，未发生变化为1分，病灶有所吸收为2分，病灶明显吸收为3分，病灶完全吸收为4分。评分由两位主治医师评估完成并计算平均值；(3)比较两组氧合指数、血PaO2、呼吸频率改善情况；(4)比较两组患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征、呼吸困难及胸闷等症状体征的消失时间；(5)比较两组并发症发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 炎症因子、AMY及胸片评分

两组治疗前指标具可比性(P>0.05)；治疗后，两组患者治疗后第3 d、第7d 时的TNF-a、IL-8、AMY等指标均较前逐渐降低，胸片评分则逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较显示，观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)；两组第14 d时各指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 炎症因子、AMY及胸片评分改善情况

注： 两组各自与治疗前比较：aP<0.05；两组治疗后各监测点组间比较：bP<0.05。

2.2 血气指标

两组治疗前指标具可比性(P>0.05)；治疗后，两组患者治疗后第3 d、第7 d时的呼吸频率较前逐渐降低，血PaO2、氧合指数则逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较显示，观察组改善更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。两组第14 d时各指标水平无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组血气指标改善情况

注： 两组各自与治疗前比较：aP<0.05；两组治疗后各监测点组间比较：bP<0.05。

2.3 症状体征消失时间

观察组患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征、呼吸困难及胸闷消失时间均比对照组更短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组症状体征消失时间 d

2.4 并发症

观察组患者ARDS、 MODS、死亡等并发症发生率均比对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症情况

3 讨论

急性肺损伤病因尚不明确，抗炎抗感染、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌、解痉止痛联合应用是目前本病的经典治疗方案，但不少患者由于病情严重，常规治疗并不能逆转病情发展趋势。近年来，通过抑制炎症因子及消化液进一步释放，保护靶器官功能，并提高临床疗效已成为研究的热点。乌司他丁是广谱蛋白酶抑制剂，可有效抑制SAP发病过程中各种水解酶的作用，从而达到保护靶器官功能的作用，已被广泛应用于本病的治疗。同时，本品还具有抑制溶酶体酶的释放、稳定溶酶体膜和抑制心肌抑制因子产生等作用，因此对于SAP引起的多器官功能衰竭也有较好的抢救治疗作用，因此定为对照组药物[5]。

目前认为IL-8、TNF-a等炎症因子水平的升高在急性肺损伤中发挥着重要作用，这些炎症介质通过细胞间的信息传导，激活中性粒细胞和内皮细胞等，使炎性反应进一步放大，最终形成联式瀑布反应。炎症因子的升高可使血管通透性升高，引起微循环障碍，进而导致胰腺坏死[6]。TNF-α在炎症因子网络中起着关键作用，可激活炎症细胞释放炎症因子，释放更多氧自由基[7]。研究发现，IL-8作为促炎症因子，是一种具有免疫调节作用的促炎性细胞因子，参与机体炎症急性期的反应过程，升幅与疾病预后呈负相关。近年来，氧化应激反应失衡在肺损伤中的重要性引起了更多学者关注，SOD可有效清除体内自由基，在机体抗氧化与氧化平衡中起着重要作用，而急性肺损伤时SOD活性明显降低，从而使自由基大量堆积[8]。同时，自由基水平的大量合成可进一步促进IL-8、TNF-a等炎症因子水平的升高，是引起ARDS、 MODS等严重并发症的重要因素。依达拉奉属于国内外公认唯一有效的自由基清除剂，对于自由基的大量合成有显著抑制作用，已被广泛应用于临床各类危重症患者的抢救[9]。本研究观察组联合依达拉奉治疗，治疗后第3d、第7d时患者TNF-a、IL-8等指标均改善更显著，表示依达拉奉联合应用具有起效快，作用强的特点，可更好地改善炎症反应。在血气指标方面观察组改善也显示出了较大优势，与王合金[10]的研究结果相一致。本研究还对症状体征改善情况进行比较，发现观察组患者腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征、呼吸困难及胸闷等症状体征消失时间更短。同时，在并发症方面，观察组也显示出了较大优势，ARDS、MODS及死亡的发生率均更低。笔者认为应用依达拉奉后炎症反应及氧化应激反应的快速改善是导致上述指标快速改善，且并发症发生率低的关键所在。

综上所述，我们认为观察组治疗方案效果显著，具有起效快，疗效显著的优势，可作为此类患者的常规治疗手段。日后的研究可增设SOD等氧化指标以更好地评价疗效。

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