心房颤动患者抗血小板治疗在基层医院使用的实际情况及利弊分析

林小虬，黄英如，余子昌

(中山市沙溪隆都医院，广东 中山528471)

心房颤动是临床常见的持续性心律失常，具有极高的致残率和致死率，国际上公认为威胁人类生命健康的公共卫生问题[1]。国际指南对非瓣膜病房颤患者(CHAVS2-VASc≥2分)多数需常规抗凝治疗，但在基层医院的患者因经济、饮食习惯及用药依从性，常常不愿选择使用华法林或新型口服抗凝药治疗，临床医生也仅给予小剂量阿司匹林抗血小板来作一级预防。本文回顾性分析中山市沙溪隆都医院2012-01—2017-03间收治的394例心房颤动患者，采用阿司匹林，就研究结果探讨心房颤动患者抗血小板治疗在基层医院使用的实际情况及利弊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析中山市沙溪隆都医院2012-01—2017-03间收治的394例心房颤动患者，将本院394例患者纳入阿司匹林组。本组患者进行为期1年以上随访，随访时间不足1年则以抗凝治疗宣教并坚持长期服用阿司匹林患者为准。本组患者中男225例，女169例，年龄40～86岁，平均年龄(63.29±22.55)岁；其中冠心病141例，高血压78例，风湿性心脏病16例，甲状腺功能亢进症8例。本研究结合国际上临床使用华法林研究结果进行对比[4]，采用46个国家的1339个中心试验数据，选取2008-11-19—2010-11-22间接受华法林治疗的7036例心房颤动患者为华法林组。本组患者中男4095例，女2941例，年龄45～85岁，平均年龄(65.18±19.61)岁；其中冠心病1762例，高血压973例，风湿性心脏病311例，甲状腺功能亢进症139例。两组患者性别、年龄、危险因素等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据就诊方式不同患者将阿司匹林组分为住院组(n=253)与门诊组(n=141)。住院组：男143例，女110例，>75岁136例，65～75岁62例，<65岁55例。门诊组：男82例，女60例，>75岁59例，65～75岁34例，<65岁47例。

1.2 纳入标准

(1)符合心房颤动相关诊断标准[2]，经心电图等确诊为心房颤动；(2)符合 2010年欧洲心脏病学会心房颤动抗凝治疗指南要求[3]；(3)无抗凝血禁忌证。

1.3 排除标准

(1)合并有严重的肺、肝、肾等器官疾病的患者；(2)可逆性病因引起的心房颤动；(3)合并有恶性肿瘤的患者；(4)相关药物过敏史或禁忌史。

1.4 方法

阿司匹林组给予阿司匹林肠溶片(国药准字H20113013，生产单位：辰欣药业股份有限公司)口服，给药剂量100 mg，1次/d，晚饭后半小时服用。对患者进行为期至少12个月以上随访，随访内容包括心血管检查、心电图、实验室检查、不良事件等。

1.5 观察指标

观察治疗过程中是否出现脑梗塞、肠系膜栓塞、心肌梗塞等梗塞事件，最后统计发生事件的比例并与国际传统抗凝治疗作对比。分析住院组与门诊组不同年龄段临床终点事件发生率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 阿司匹林组与华法林组梗塞事件的发生情况

阿司匹林组共发生梗塞事件163例，发生率为41.4%(163/253)；华法林组共发生梗塞事件1829例，发生率为26.0%(1829/7036)。阿司匹林组的梗塞事件发生率显著高于华法林组(t=44.952，P<0.05)。

2.2 住院组与门诊组不同年龄段梗塞事件发生率

住院组>75岁、65～75岁、<65岁梗塞事件分别为82例、27例、21例，发生率分别为60.3%(82/136)、43.5%(27/62)、38.0%(21/55)，总发生率为51.4%(130/253)。门诊部>75岁、65～75岁、<65岁梗塞事件分别为23例、4例、6例，发生率分别为38.3%(23/60)、11.7%(4/34)、12.7%(6/47)，总发生率为23.4%(33/141)。住院组>75岁、65～75岁、<65岁梗塞事件发生率及总发生率与门诊组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 住院组与门诊组不同年龄段梗塞事件发生情况

3 讨论

心房颤动是老年人常见病，随着我国人口老龄化进程的加快，心房颤动发病率呈逐年上升趋势[5]。脑动脉栓塞是心房颤动常见的并发症，对患者的健康和生命造成严重威胁[6]。因此预防心房颤动患者的抗栓治疗显得尤为重要。华法林是心房颤动抗栓治疗的首选药物，可以显著降低脑卒中的发生率。于天霞等[7]比较华法林和阿司匹林对脑梗死伴心房颤动患者的预防效果，认为华法林具有显著的抗凝作用，可以阻止动脉硬化性脑血栓的形成。徐轩等[8]探讨华法林和阿司匹林对老年心房颤动患者抗栓治疗的疗效，认为华法林具有良好的抗凝治疗预防栓塞作用，同时不会增加老年患者出血的风险。本研究显示，华法林较阿司匹林显著降低梗塞事件发生率，与以上研究相符。另外住院组患者具有更高梗塞事件发生率，可能由于住院部患者普遍合并相应症状，增加梗塞事件风险，导致检出率高于门诊体检数据。

在国际上的心房颤动抗凝临床一级预防试验中，华法林作为抗凝常用药物可以预防血栓栓塞事件的发生，抗凝作用显著优于阿司匹林，同时不会显著增加出血事件的风险。在国外使用抗凝药物作一级预防使用率高，病人出现并发症几率较低，在我国大城市抗凝治疗普及率亦不高，在基层医院抗凝治疗普及率更低，导致心肌梗死、脑梗塞发生几率较高。在基层医院的患者因经济、饮食习惯及用药依从性，常常不愿选择使用华法林或新型口服抗凝药治疗，临床医生也仅给予小剂量阿司匹林抗血小板来作一级预防。因此在宣传及普及基础抗凝治疗显得尤为重要。由于心房颤动患者的抗栓治疗需要长期服药，因此成本与效果也成为治疗中需要进行研究和分析的重要内容。相关研究表明，华法林治疗所需的人均总成本约为35 732元，平均0.46元/d[9]。华法林在成本上显著低于利伐沙班，与阿司匹林相当，但由于显著的抗凝效果，华法林更具有成本效果。另外随着我国医疗与医保制度逐步完善，华法林药物价格可能进一步下调，在房颤抗凝治疗中发挥更为重要的作用。为了证明华法林的社会经济效果，实现华法林抗栓治疗的普及推广，关于华法林和阿司匹林的成本效果分析有待进一步研究。

综上所述，华法林相较于阿司匹林具有更佳的抗栓效果，可以作为心房颤动患者抗栓治疗的一级预防药物。

[1] 王娟,杨艳敏,朱俊,等.中国急诊心房颤动患者死亡危险因素分析[J].中华医学杂志,2013,93(36):2871-2875.

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[3] 张凤祥,曹克将.2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南概要[J].中华心律失常学杂志,2011,15(2):157-159.

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[5] 孙艺红,胡大一.非瓣膜病心房颤动患者全球抗凝注册研究中国亚组基线数据分析[J].中华心血管病杂志,2014,42(10):846-850.

[6] 张振华,张海波,孟旭,等.预防心房颤动栓塞事件的治疗现状与进展[J].心肺血管病杂志,2013,32(5):659-662.

[7] 于天霞,马丽丽,杜文贞,等.华法林与阿司匹林对脑梗死伴心房颤动患者二级预防的对比研究[J].中华老年医学杂志,2014,33(5):532-533.

[8] 徐轩,王彬,陈三,等.华法林、阿司匹林对老年阵发性心房颤动患者抗栓治疗的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015(1):118-119.

[9] 万雅,陈洁玲,陆志刚,等.达比加群与华法林在中国心房颤动患者中预防脑卒中的成本效果分析[J].中国卫生统计,2014,31(4):608-611.