我国新型农村合作医疗制度的现状及建议

陈利淑，文培阳

（长江师范学院 管理学院，重庆 410800）

我国新型农村合作医疗制度的现状及建议

陈利淑，文培阳

（长江师范学院 管理学院，重庆 410800）

文章通过对社会保障中的新型农村合作医疗制度进行研究分析，了解新型农村合作医疗发展过程、内容特点及现状，对其在资源配置、制度设置与运行、农民对制度的疑虑等方面存在的挑战进行探讨，同时对资源配置、制度完善、消除农民疑虑方面的变革提出相对应的解决意见。

农民；新型农村合作医疗；制度

近年来，“三农”问题一直是中央政府高度关注并亟待处理的民生问题，连续多年以重要文件的形式调整社会经济发展战略方向，引导资源合理分配。我国是农业大国，“三农”问题的实质是农民的生产、生活问题。农村医疗保险，已凸显成为社会发展的热点问题。农村医疗保险是我国针对农村的一项保障制度，属于社会保障机制的一部分，同时也是我国经济建设的重要组成。据2010年第六次全国人口普查，我国农村人口约占50.32%（不包括部分外出务工人员），因此农村医疗保险可以使绝大多数的人享受到社会发展所带来的福利，成为社会发展的受益群体。

1 我国新型农村合作医疗制度的现状

我国农村合作医疗制度起源于20世纪50年代初，经过发展繁荣、衰败落后，在20世纪90年代得以重建和完善，也正是在90年代开始探索农村合作医疗在社会主义市场经济条件下的发展道路。“人人享有基本医疗卫生服务”是我国全面建设小康社会的重点建设目标之一，因此，寻求一条关于农村医疗的新道路是必要的，而新型农村合作医疗是这一探索下的产物。新型农村合作医疗（简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗保障制度。从2003年起在全国部分地区开始试点，逐步建立及完善，到2010年末全国农村参合率达95%。至此，新农合基本实现覆盖全国广大农村。在通过试点探索、制度建立、多数覆盖三个时段之后，新型农村合作医疗制度基本建立。新农合的“新”，在于新农合与我国目前的生产力相适应，时代性特征较为鲜明，更加适应时代发展的要求，同时可以更好的为现有的农村医疗模式提供服务，从而促进生产力的发展。具体来讲，新农合具备以下3方面的特点：

（1）筹资方式多元化。所谓筹资方式多元化，即与以往的农民单独出资或集体筹资不同，这种方式是由农民个人、集体与政府共同出资。也就是说在政府起主导作用的基础上，发动社会团体力量，带动广大农民积极投保的一种新型农村医疗合作机制。

（2）保障范围的广泛性。新农合保障范围的广泛性在现阶段主要是保障地域的广泛性，从全国部分地区开始试点，逐步推进至扩大到全国所有的农村，实现全面覆盖。

（3）自愿参与原则。所谓自愿参与原则，是指农民个体在参加新型农村医疗合作过程中可以自由选择是否参保，同时，以家庭为单位参保可以最大程度上保证医疗服务的覆盖程度，确保新农合制度的合理性和合法性，最大程度上适用于现行的农村医疗卫生服务。

新农合建立的时间较短，因此经验欠缺，实践不足，存在许多不完善的地方，但对于现今的中国农村而言，在生产力相对落后、收入相对较低的情况下，这是对农民医疗保障方面较合理的一种医疗制度。

2 我国新型农村合作医疗制度面临的挑战

2.1 医疗资源配置失衡

自新农合制度建立以来，农村地区的基础医疗正逐渐得到改善，医疗制度也正在逐步完善。但是在城乡二元格局的差异并没有多大改变的情况下，城乡医疗资源配置往往存在着分配不均。

（1）医疗设施在城乡分布上的不均。2016年，我国统计年鉴的数据表明，城乡医疗卫生服务机构在设施配置方面仍存在差异。以卫生机构床位数为例，2011年，我国每千人口医疗卫生机构床位数中，农村为2.8张、城市为6.24张，两者比例约为1：2.2；2015年，我国每千人口医疗卫生机构床位数中，农村为3.71张、城市为8.27张，比例约为1:2.2（如表1所示）。由表1可知，从2011年到2015年，在资源分配方面，每千人口医疗卫生机构床位张数中，城市从2011年的6.24增加到2015年8.27，农村从2.80增加到3.71，因此城乡在资源配置总量上都是呈现上升趋势，而从城市农村同一年份的床位数比例可知，虽然比例没有多大的变化，但是大部分的医疗设施往往集中在人口比例较小的城市，人口比例较大的农村获得的医疗设施资源相对要少很多。由此可知，城乡医疗设施的配置是失衡的。

表1 2011~2015年每千人口医疗卫生机构床位数

（2）卫生人力资源配置方面存在着分布不均。根据2016年的《中国统计年鉴》的数据可知，2011年，我国每千人口卫生技术人员在农村为2.66人、城市为6.68人，比例约为1：2.5；2015年，我国每千人口卫生技术人员在农村为3.90人、城市为10.20人，比例约为1：2.6（如表2所示）。由此可知，农村与城市每千人口卫生技术人员的比例是呈现增长的趋势。据2012年医院人员数统计，农村人数为1858423，城市人数为3079045，比例约为1：1.7，而其中不管是卫生技术人员、其它技术人员、管理人员或者是工勤技能人员，在城市的人数均多于在农村的人数（如表3所示）。相对于大多数医学人才而言，在工作的选择方面会选择待遇相对较好、发展前途更为广阔的城市，而农村较为贫困、发展前景狭窄、待遇较低，所以选择在农村就业的人就会减少。这是由于拥有先进生产力的城市医疗机构更能吸引卫生技术人员，而这往往也是农村医疗机构所缺乏的。当然，城乡医疗机构不仅仅在医院人数上有差异，在卫生人员的专业素质上也存在很大的差异。无论是学历层次、还是各级别职称都存在不合理的分布，一个普遍的现象就是高学历、高职称的卫生人员集中在城市医疗机构，而农村的医疗机构主要是低学历、低职称的卫生人员。而高层次人才的缺少，是造成医疗人才资源分布失衡的原因之一。另外，基层社会的人际关系网盘根错节，相对于地方的企业改革而言，乡镇卫生院用人制度改革滞后，冗员分流异常艰难。而落后的人才培养机制，也是造成农村医疗机构高层次人才无法补给的另一原因。卫生人力资源配置方面，特别是高学历、高职称的医疗人才在城乡分布上存在着不均衡。

表2 每千人口卫生技术人员数

表3 2012年医院人员数

（3）医疗资金补助方面存在着不均衡。据表4可知，医疗保健支出占消费性支出百分比中，2013年城镇居民为6.1%、农村居民为8.9%；2014年城镇居民为6.5%、农村居民为9.0%；2015年城镇居民为6.7%、农村居民为9.2%。由此可知，城镇居民与农村居民各自的人均医疗保健支出占消费性支出比例均呈现缓慢的增长，说明人们对医疗保健越来越重视。同时，农村居民人均年消费支出虽然低于城镇居民，但是医疗保健支出占消费性支出百分比却远高于城镇居民，这很大程度上是由于城镇居民有多于农村居民的医疗补助，才使得农村居民花在医疗保障上的金额多于城镇居民。因此，医疗补助上城乡存在不均衡。

表4 城乡居民医疗保健支出

2.2 农村合作医疗制度设置与运行的不完善

（1）新农合的运行中的长效筹资机制尚未建立。新农合强调“自愿参与”的筹资基本原则，而自愿参保的原则，使得筹资成本高、筹资难度偏大，片面的强调自愿参与原则也会产生一些消极的影响。多年的实践经验表明，“自愿参合”始终是少数人群的选择；而医疗消费水平在广大农村人群中也是不均衡的，这样部分人就有可能会选择不参加农村合作医疗，如果要达到一定标准的参合率，政府将耗费大量的人力和物力组织宣传动员工作，这样就会导致筹资的管理成本增加。现行的筹资工作顺序也存在一定弊端，必须是农民缴纳参合资金之后，中央及地方再根据参合实际人数划拨资助资金。由于没有看到国家对新农合的先投入，就会导致老百姓在“自愿参与”原则的基础上，选择放弃医疗保险。

（2）监管机制不健全。随着新农合的发展，参保的人数日渐增长，参保基金数额也逐渐增加，而基金的管理缺少专业的财务管理人员，因此在基金的运行阶段会存在不合理、不合法的现象。运行阶段的非公开性和非透明化，使得在这一阶段缺少政府的管理及有利益相关的农民群众的监督，而我国农村医疗服务机构是存在着道德风险的，这就会导致新农合经办人员与定点医疗机构人员勾结，挪用基金造成违法犯罪，也可能导致定点医疗机构出现变相提升药价、强制向农民提供不需要的医疗服务等现象，这不仅增加农民的医疗负担，同时使农民在医疗补助方面受惠率降低。同时，农村医疗机构有医疗人员素质过低的问题存在，而又没有很好的监管机制、专门的监管人员进行监督，所以在农民群众看病的过程，就会面临医疗人员恶劣的服务态度，这样就会打击农民参与医疗保险的积极性，产生不信任。

（3）财政投入制约农村合作医疗制度的发展。随着经济的快速发展，我国总体经济实力增强，但是在社会保障体系中人口老龄化产生的一系列社会保障问题对我国的经济还是产生了重大的影响，特别是在医疗保险方面。国家现有社会保障制度，是用下一代人缴纳的资金，养上一代退休的职工，而人口老龄化加剧，新一代的青年锐减，使得资金产生巨大缺口。在此基础下，社会保障资金已经明显出现“赤字”，因此用于农村医疗的资金也大大减少。通常来说，拥有城市户口退休职工还是享受国家的补贴，包括退休工资和养老保险金，在医疗方面还是可以减缓因此产生的一些问题，但是农民群体并没有这两项资金来源，一旦遇上重大疾病，就极可能再度致贫致困。虽然农村合作医疗能够补贴一部分，但其作用往往微乎其微。所以新农合的发展极大程度上会受到财政因素的制约。

2.3 农民对新型农村合作医疗制度持怀疑态度

（1）农民参加合作医疗的意识不强。改革开放以来，经济的迅猛发展，使我国国民经济实力增强，但毋庸置疑，国民的医疗水平并没有跟上经济的脚步共同发展。经济生活变好的同时，对医疗的关注度会增加，但是在大多数人的意识里，关于医疗保险的概念并不清楚，因此在“自愿参与”原则下，大部分的农民就会选择放弃参保。一方面，在农民看来，自己的祖祖辈辈就是这样过来的，平时也没有什么疾病，参加这个医疗保险就没有太大的必要性；另一方面，家庭本身较为贫困，在满足基本的生理需求之后并没有多于的资金用于满足健康保障，也就不会选择参加医疗保险。在农民对新农合理解不彻底、认识不足的情况下，就会导致参加医疗合作的意识并不强烈。

（2）新型农村合作医疗宣传力度不够。大多数农村地区经济条件并不好，农民希望有合作医疗保障，但对医疗消费又存在着侥幸心理。由于自身知识的匮乏，对潜在的医疗危机缺少足够的预防措施，加之在部分农村地区，基层干部对政策的理解不够透彻，对倡导农民参加合作医疗缺乏积极性，导致许多农民认为是把自己的医保金拿出来交给国家，而国家又没有任何表示（而这很大程度上是由于筹资工作顺序引起的问题。相对来说这是一项较大工程，耗时较长，等国家的医疗补助发放到农民的手里耗时可达数月），这使农民对制度存在一定的信任危机，从而影响了工作的有效进行。

（3）中国传统的社会观念影响农民的参合率。在中国，农村家庭本位文化占据主流地位，“养儿防老”一直是大多数中国人固有的观念，而这样的观念在贫困的农村存在更为普遍。一般情况下，农民都具有较强的家庭自助意识，对于新农合的概念在认知上存在障碍。在这种文化思想的影响下，大多数的中国农民缺乏对医疗风险的判断能力、缺乏对医疗保障的深层认知，导致自愿缴纳参合资金的意愿不强烈。另外，由于新农合发展的历史不够长久、在监管方面还有缺陷，老百姓对新农合资金的可持续性和安全性存在疑虑，而这也导致农民群众对新农合的不信任。

3 改善我国新型农村合作医疗制度变革的建议

（1）合理配置资源。基层医疗机构普遍存在医务人员专业水平较低、先进医疗设备缺乏的情况，并且乡村医务人员很少有进一步扩宽知识面的学习机会，加之人才流失严重，又得不到优秀人才的补充，这使新农合的发展受限制，因此合理配置资源的重要性就突显出来。①在医务人员方面，待遇水平提高是必要的，这样才会吸引大量高水平的人才进入这个领域，同时提供必要的进修机会也很重要，这样才会使医生的专业化知识更为接近先进的医疗水平；②医疗设施，城乡一体化的步伐还没有达到预期的要求，不可避免农村的医疗设施会缺乏，而政府加大对此投入就显得更为必要，一方面是促进城乡一体化发展，另一方面是在乡镇就能够解决农民的大部分健康问题，减少城市“看病难”导致的拥挤问题；③国家医疗资金的补助，适当地提高补助金是值得考虑的，在医疗高消费的时代，农民拥有的土地产生的价值已经不足够支撑现有的医疗消费需要，没有其他来源，是难以抵挡疾病发生带来的风险，而国家医疗资金的补助，可以适当缓解这样的风险。

（2）完善医疗保险制度。自新农合实施以来，取得了一定成效，但在运行过程中，还是存在一些问题，因此在探索中寻找问题、在实践中解决问题是一项重要措施。在筹资方式上，长效方式尚未建立，“自愿原则”一定程度上会削减参保积极性，寻求合理的筹资方式极为重要，这很大程度上在于国家政策的调整，如果国家的医疗补助先投入就可能极大调动农民的参保积极性。监管机制不健全也是一大问题，没有合理的监督管理机制，在资金流动过程会存在风险，在定点医疗机构就会产生强迫消费事件。因此，在资金管理过程中需要安排专业的财务人员进行财务核算，同时需要兼顾规范化、透明化及有效性。定点医疗机构的选择可以通过政府招标的方式，同时制定医疗机构准入机制，择优选取，这样才能够提供好的服务、减轻农民的额外负担。

（3）落实医疗保险，消除农民的疑虑。要落实新农合，消除农民的不信任，首先要加强农民参合意识，让他们认识到医疗保险的重要性，而加大宣传力度是其中的一个手段。在多媒体迅猛发展的现代，网络宣传成为一种简单、实用的方法，政府可以在官网、微博等公众平台将新农合制度通过视频、文字进行解释说明，同时，传统的传播方式———电视也是重要的传播渠道，需要合理运用。当然，基层干部的宣传工作也是需要的，这样近距离的解释说明，对于消除不信任作用更为明显。对于中国的发展而言，农村医疗的参合率也是中国发展进步的一个指标，而落实农村医疗保险就显得极为重要。

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Present Situation and Suggestions of New Rural Cooperative Medical System in China

CHEN Li-shu,WEN Pei-yang
（College of Management，Changjiang Normal College，Chongqing 410800，China）

This paper analyzes the new rural cooperative medical system，analyzes the development process，content characteristics and current situation of the new rural cooperative medical system through the research and analysis of the new rural cooperative medical system in social security，and its existence in resource allocation，system setting and operation，farmers'doubts about the system.And then puts forward corresponding solutions to the allocation of resources，improvent of the system，and elimination of the concerns of farmers.

farmer；new rural cooperative medical system；system

R197.1

A

2095-980X（2017）04-0123-03

2017-03-10

陈利淑（1994-），女，重庆秀山人，大学本科。指导老师是文培阳。