北京什刹海社区糖尿病肾脏病的早期筛查研究

凡萌 段英伟

·论著·

北京什刹海社区糖尿病肾脏病的早期筛查研究

凡萌 段英伟

目的 了解早期糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)在社区的流行病学和管理情况。方法 随机选取2015年1月至2015年12月期间在北京什刹海卫生中心和社区服务站就诊并已确诊的2型糖尿病患者120例为研究对象，男59例，女61例，平均年龄(65.3±15.3)岁，并选取同期体检的健康体检者80例作为对照组，男48例，女32例，平均年龄(64.7±13.1)岁。对患者一般资料、体检化验结果(血压、血脂、血糖、尿微量白蛋白/尿肌酐)、药物及非药物治疗情况进行分析并探索相关风险因素。结果 糖尿病患者中早期DKD发病率为34.1%，早期DKD患者血糖、血压、血脂治疗未达标者分别占68.2%、78%、65.8%，健康体检者血糖、血压、血脂治疗未达标者分别占2.5%、25%、26.3%。2组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。卡方检验提示年龄、病程为早期DKD的风险因素(P<0.05)。在32例血压不达标早期DKD患者中使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体AT1拮抗剂的比例较低；59.4%的患者未足量联合使用降压药物，大部分患者降糖、降脂药物使用不足。在41例早期DKD患者中，44%缺乏规律运动，83%未控制蛋白质摄入量，70.8%未限制钠盐的摄入量。结论 社区就诊糖尿病患者中早期DKD发病率高，且患者血压、血糖、血脂控制达标率低，药物及非药物治疗的管理不规范。早期DKD与年龄、糖尿病病程有关，开展社区DKD早期筛查及规范治疗是非常必要的。

糖尿病肾脏病；筛查；社区；尿微量白蛋白

2008年中华医学会糖尿病学分会组织的流行病学调查资料表明，我国20岁以上人群糖尿病患病人数高达9 240万例(占9.7%)，位居当时全球第一位[1]。据我国的研究资料显示，在社区人群中2型糖尿病患者的糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)的患病率为30%～50%[2]，是糖尿病的主要并发症之一，也是糖尿病患者的重要致死原因之一。由于DKD起病隐匿，易被漏诊或误诊而延误治疗，导致很多患者病情进展到尿毒症期，此时就只能进行透析或肾移植治疗，给患者带来身体上的疾病困扰和沉重的经济负担。患者早期微量蛋白尿是DKD早期诊断的第一标志性症状，也是病情分期和疗效观察的可靠指标[3]。尿微量白蛋白/尿肌酐值(microalbumin/creatinine，ACR)也是糖尿病早期肾损伤的有效指标，当ACR值介于30～300 mg/g认为是早期DKD患者[4]。为了更好地了解目前什刹海社区2型糖尿病患者中DKD的患病情况和管理效果，选取门诊已确诊的120例2型糖尿病血生化肾功能检查正常的患者进行早期肾病的筛查，从而探索社区有效管理早期DKD的方法，现总结如下。

资料与方法

一、研究对象与分组

选择2015年1月至2015年12月在什刹海社区卫生服务中心就诊并已确诊2型糖尿病的患者120例，男59例，女61例，年龄范围40～82岁，平均年龄(65.3±15.3)岁，所有患者血常规、肾功能在正常范围。2型糖尿病的诊断依据中国2型糖尿病防治指南(2010 年版)[5]的标准。依据2007年《美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南》的诊断标准对患者进行肾病早期筛查，并且选取同期的健康体检者80例作为对照组，男48例，女32例，年龄42～80岁,平均年龄(64.7±13.1)岁。所有患者均排除严重心脑血管疾病、肝肾衰竭、精神类疾病、行为障碍等。

二、方法

1.检查指标 调查120例2型糖尿病患者及80例健康体检者的一般资料、生活方式、规范用药情况并检测血糖、血脂、血压、ACR的情况。

2.筛查方法 依据《中国2 型糖尿病防治指南(2010 年版)》中DKD的筛查方法：男性ACR值2.5～25.0 mg/mmol,女性3.5～25.0 mg/mmol，3个月内连续2次阳性者诊断为早期DKD。

3.血压、血糖、血脂的达标标准 血糖控制目标为空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)<7 mmol/L，2h FBG<10 mmol/L，糖化血红蛋白(hemoglobin A1C，HbA1C)<7%；血脂控制目标为总胆固醇(triglyceride，TC)<4.5 mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)<2.6 mmol/L，三酰甘油(triglyceride，TG)<1.5 mmol/L；血压控制目标为140/80 mmHg[6]。

4.合理用药标准 单药控制血压效果不理想时，患者需要采用两种或多种降压药物联合治疗或增加剂量至足剂量，其中应包括1种肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)[7]。降糖初始治疗，二甲双胍是首选，联用3种降糖药HbA1c水平不达标患者应给予基础胰岛素治疗[8]。调脂治疗首选他汀类调脂药，使高危、极高危患者达到治疗目标[9]。

5.运动饮食标准 每周至少进行150 min以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的50%～70%)3 d。饮食注意降低蛋白质摄入，一般为0.8 g·kg-1·d-1，钠盐的摄入一般为少于2 g/d为宜[10]。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料采用频率表示，计数资料的组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、相关因素分层后早期DKD发病率的比较

120例2型糖尿病患者中，诊断为早期DKD者41例，发病率为34.1%，其中男23例(占男性38.9%)，女18例(占女性29.5%)。年龄40～60岁者患病率为21.9%，61～70岁者患病率为31.4%，70岁以上者患病率为38.9%，各年龄组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；病程<5年患病率为21.6%，病程5～10年患病率为33.3%，病程>10年患病率为53.8%，各组之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

表1 相关因素分层后早期DKD患病率的比较

二、血压、血糖和血脂达标情况分析

在41例早期DKD患者中HbA1C未达标者28例(占68.2%)，健康体检者中2例(占2.5%)，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。血压未达标32例(占78%)，健康体检者中20例(占25%)，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。早期DKD患者TC未达标22例(占53.6%)，健康体检者中TC未达标21例(占26.3%)，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。早期DKD患者LDL-C未达标23例(占56%)，健康体检者中LDL-C未达标37例(占46.3%)，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。早期DKD患者TG未达标27例(占65.8%)，健康体检者中TG未达标7例(占8.7%)，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，可见社区DKD患者中血糖、血压、血脂控制不佳者比率较高。(表2)

表2 早期DKD患者和健康体检者检查指标比较[例(%)]

注：与早期DKD患者比较，aP<0.01

三、规范用药情况

在32例血压不达标早期DKD患者中，使用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin II receptor antagonist，ARB)比例较低。59.4%患者未足量联合使用降压药物，大部分患者降糖、降脂药物使用不足。(表3)

表3 41例早期DKD患者药物治疗情况[例(%)]

四、生活方式

在41例早期DKD患者中，18例缺乏规律运动(占44%)，34例未控制蛋白质摄入量(肾功能正常时0.8 g·kg-1·d-1，占83%)，29例未限制钠盐的摄入(<5 g/d，占70.8%)。

讨 论

DKD不仅是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一，也是慢性肾衰竭的主要原因[11]。文献报道，高血糖、高血压、血脂紊乱均是DKD的危险因素[12-13]，其中最为危险的因素是病程、血糖和尿酸[14-15]。

本研究中，社区糖尿病患者的血压、血糖、血脂控制达标率低，药物及非药物治疗的管理不规范，早期DKD的发生与患者的年龄、糖尿病病程有关的结果与既往研究报道相一致。病程延长及年龄的增长均是影响DKD进展的重要因素。研究显示，老年人DKD的发生率较高，与病程呈正相关。随着糖尿病患者病程延长及年龄的增长，肾功能出现生理性的衰退，并且65岁以上起病的糖尿病患者出现肾病的病程比65岁以前发病者的病程平均短6.4年。老年人脏器储备功能下降除与年龄相关的老化退化生理性因素有关外，还与诸多病理性因素的影响相关。研究证实，在老年群体中有92.57%的人存在代谢问题，其中以糖、脂代谢异常和血尿酸增高最为多见，导致肾功能受损，并最终成为DKD的重要危险因素。

社区2型糖尿病患者早期DKD的发生率较高与患者及医生的重视程度不够，早期糖尿病的检出率较低有关。此外，社区卫生机构及社区医生对DKD认识不足也导致患者在用药和生活方式等方面缺乏教育管理，影响了此类患者的治疗依从性。本研究中血糖、血脂及血压未达标的社区DKD人群均超过50%，血压未达标者高达72%的研究结果也证明了这一点。早期DKD患者与健康体检者的比较分析显示，早期DKD患者中HbA1C未达标者占68.2%，明显高于健康体检者中的2.5%；早期DKD患者中血压未达标占78%，明显高于健康体检者中的25%；早期DKD患者TC未达标占53.6%，明显高于健康体检者中的26.3%；早期DKD患者中LDL-C未达标占56%，明显高于健康体检者中46.3%；早期DKD患者TG未达标占65.8%，明显高于健康体检者中的8.7%，说明社区早期DKD患者中血糖、血压、血脂控制不佳者比率明显比社区人群高。文献报道，良好的血糖、血压和血脂控制可以延缓DKD的进程，减少尿白蛋白的排泄，而在社区门诊应用尿微量白蛋白/尿肌酐比值作为筛查发现早期DKD的方法，简便易行。各级医疗机构应重视对全科医生开展DKD规范管理培训，对DKD管理过程进行质量控制，规范DKD社区管理流程，提高临床医生管理水平。早期开展DKD的筛查(2型糖尿病患者确诊时以及无DKD者每年1次筛查[16])，同时优化血糖管理(空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后血糖<8.0 mmol/L、HbA1C<6.5%[17])，控制血压达标(<140/80 mmHg)，早期应用ACEI/ARB类药物以及调整生活方式[17]，必要时进行转诊专科治疗。糖尿病控制与并发症实验研究证明，HbAlc是反映血糖变化的重要指标，通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况，超出正常范围后每增加一个百分点就可以导致肾脏病变危险性上升33%，并且伴随着时间的延长其危险性也逐渐增高。因此，对于社区DKD早期筛查HbAlc可以为控制血糖和改善肾小球高滤过率及肾脏增大等DKD改变过程提供精准的参考[18-20]。

此外，全科医生充分利用社区家庭医生式服务对糖尿病患者及亲属进行面对面的健康教育、个体化健康指导，鼓励患者积极参加社区糖尿病小组活动、戒除不良嗜好，坚持非药物治疗，及早开展社区2型DKD的综合管理预防肾功能损害的进一步发展。既往的文献报道也证实，有重点有计划的健康宣教是防控DKD的基础和前提[21-22]。因此，也提示我们对于社区医生来说，采取怎样的方式或者政策让社区人群更多的了解DKD的相关知识，充分认识到血糖、血压、血脂控制的重要性，将是未来亟待解决的难题。

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Screening of early diabetic kidney disease in ShiChaHai community in Beijing

FANMeng,DUANYing-wei.

ShiChaHaiCommunityHealthServiceCenter,Beijing100035,China

Objective To study the epidemiology and management of early diabetic kidney disease in the community. Methods 120 patients diagnosed as having type 2 diabetes from January 2015 to December 2015 in ShiChaHai community in Beijing for treatment were selected as the research subjects, including 59 males and 61 females with median age of (65.31±15.27) years old. The general information, physical examination results (blood pressure, blood lipids, blood glucose, urinary albumin/creatinine), and drug and non-drug treatment in all patients were analyzed, and the risk factors associated with diabetic kidney disease were explored. Eighty physical examination volunteers with non-diabetic kidney disease in the same period were selected as the control group, including 48 males and 32 females with mean age of (64.66±13.08) years old. Results The incidence of early DKD in diabetes mellitus patients was 34.1%. The treatment nonconformance rate of blood glucose, blood pressure and lipid in early DKD group was 68.2%, 78% and 65.8% respectively, and that in non-DKD group was 2.5%, 25% and 26.3% respectively, with the difference being significant between two groups (P<0.05). Chi-square test suggested that age and disease duration were the risk factors of early DKD (P<0.05). In 32 cases of early DKD with blood pressure substandard, the use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)/angiotensin II receptor ATI antagonist (ARB) was decreased. Less than half of patients were not given sufficient anti-hypertensive drugs. Sugar and lipid-lowering drugs were given insufficiently in most patients. In 41 early DKD patients, 44% had no regular exercise, the intake of protein was not controlled in 83%, and sodium intake was not limited in 70.8%. Conclusions The incidence of early DKD is still high in patients with diabetes in the community, and the standard rate of blood pressure, blood glucose, and blood lipid is still so low. The management of drug and non-drug treatment is not standardized. Early DKD is related to the age and course of diabetes. It is very necessary to carry out early screening and standard treatment of DKD in community.

Diabetic kidney disease; Screening; Community; Microalbuminuria

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.05.008

100035 北京市西城区什刹海社区卫生服务中心

2016-06-23

2017-01-25)