《理瀹骈文》外治思想探析

郑慧玲，张永臣

(山东中医药大学，山东 济南 250014)

《理瀹骈文》外治思想探析

郑慧玲，张永臣△

(山东中医药大学，山东 济南 250014)

《理瀹骈文》，原名《外治医说》，清·吴尚先著，“理瀹”是取“医者理也，药者瀹也”之义，“骈文”即对偶式的骈体文。该书理、法、方、药俱全，详细论述中医外治法的理论根据和具体治疗措施，是中国医学史上第一部内容丰富、效果显著、经济易行的外治全书。吴氏主张内病外治，并自创多种膏药，集外治疗法之大观，为中医外治体系的发展与成熟做出了卓越贡献，因此被后人誉为“外治之宗”。本研究从外治法的理论渊源、作用机理、辨证论治、三焦分治、针药相通等方面进行分析，总结归纳其独特的外治思想。

吴尚先；《理瀹骈文》；外治

吴尚先，原名安业、树杞，后改名颖，又改名樽，字尚先、师机，浙江钱塘(今杭州)人，生卒于公元1806—1886年[1]。吴氏倾尽毕生心血著《理瀹骈文》(原名《外治医说》)，全书内容丰富、文采斐然，建立了完备的外治理论体系，是一部承前启后、影响深远的中医外治法专著。本研究笔者从外治法的理论渊源、外治机理、辨证论治、三焦分治、针药相通等方面探析其独特的外治思想。

1 理论渊源

吴尚先负济世之志，夙披古籍，仰企前修，自灵素而下，博采约取，各家方书，嚢括尽之。外治之法古即有之，并且先于内治之法。吴氏的外治法是在继承前人经验的基础上，亲身实践，精心总结出来的[2]。他认为“内症外治，古有成法”。我国最古老的针具是砭石，而汤药的应用起于商代伊尹，因此外治先于内治。吴氏尊经而独探幽奥，从前人著作中汲取知识。在论述中医外治法的理论依据时，大量引用《内经》的原文观点，如“上取下取，内取外取，以求其过”(《素问·五常政大论》)在该书中被引用借鉴。《素问·血气形志》篇云：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺；形乐志乐，病生于肉，治之以针石；形苦志乐，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百药；形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩賿药。”古书中记载了多种外治法，然悉心领悟而集外治法大成者，惟吴氏而已。

探析外治渊源，《内经》中仅载方13首，主要用针灸来治疗疾病，且记载有“桂心渍酒以熨寒痹，白酒和桂以涂风中血脉，此用膏药之始。”此即内病外治法的肇始。吴氏对张仲景极为崇拜，在《理瀹骈文》中对他做了高度赞赏：“仲景《伤寒论》，有火熏令其汗，冷水潠之，赤豆纳鼻，猪胆汁蜜煎导法，皆外治也。”[3-4]此外，吴氏对历代医家著作潜心研读,曰：“《千金》《外台》皆我师。”清代著名医家叶桂[5]将平胃散炒熨来治疗痢疾，常山炒嗅来治疗疟疾，把汤剂换成外用剂型，为后人提供了宝贵借鉴，吴氏的“膏治百病”思想即来源于此。由此可见，中医外治法是在历代医家、医著丰富的理论指导和实践经验基础之上发展起来的。

2 外治机理

至清代为止，虽然运用外治之方者代不乏人，但从理论上来系统论述中医外治机理者，首推吴氏。吴氏《略言》云：“凡病多从外入，故医有外治法。经文内取外取并列，未尝教人专用内治也。若云外治不可恃，是圣言不足信矣。”[3,6]又云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法尔。医理药性无二，而法则神奇变幻。上可以发泄造化五行之奥蕴，下亦扶危救急，层见迭出而不穷。且治牵在外，则无禁制、无窒碍、无牵掣、无粘滞。”[3,7]可见外治与内治都是以中医理论为指导，针对人体阴、阳、表、里、寒、热、虚、实之不同而补其虚、泻其实，通过药物来调整人体脏腑气血阴阳失衡，从而达到治病防病之效。

吴氏认为“内外治殊途同归之旨，乃道之大原也”。人体脏腑在内，毛窍在外，全身经络系统使之相互联系，药性通过肌肤、孔窍深入腠理，由经络入脏腑，进而发挥治疗作用，故曰“皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑”[8]。吴氏主张“外治须知经络相通，膏药贴法亦与针灸相通”，应该“并参古针灸法，以知上下前后左右之所取”，创立膏药贴敷穴位的治疗方法[9]。该理论在现代医学中称为“透皮吸收”理论，即药物敷贴于皮肤体表，通过水合作用、表面活性剂作用、汗腺通道、角质层转运和表皮深层转运等途径被机体吸收，发挥治疗作用[6]。以上论述表明，外治与内治在理、法、方、药4个环节基本相同，均可“殊途同归”，达到祛除病邪、治疗疾病之目的，只是用药途径或剂型不同而已。

3 辨证论治

《理瀹骈文》外治法以中医整体观念为指导，通过四诊加以分析归纳，主张“先辨证，次论治，次论药”，对阴阳、表里、寒热、虚实、气血、脏腑、三焦等中医理论做了详细论述[7]。

吴氏认为辨证是论治的前提和基础，辨证之法有五：“审阴阳、察四时五行、求病机、度病情、辨病形。”[10]“外治必如内治者，先求其本，本者何？明阴阳、识脏腑也”，充分体现了治病求本的思想。如仲景治疗外感风寒表实证，风寒外袭，卫阳被郁，腠理紧闭，阳气不伸，症见恶寒发热、头身疼痛等，治宜辛温解表，得微微汗出而愈。外治亦遵循辛温发汗的治则，用葱白、生姜、芫荽煎汤，用其热气熏鼻，亦能治愈。盖鼻为呼吸之道，肺开窍于鼻，熏鼻能宣发肺气，使腠理开，邪出即愈。二者治则相同，只是方法不同而已。吴师机在《理瀹骈文》中用八纲辨证施外治，认为“形症昭著”，必须辨清其阴阳、表里、寒热、虚实等内在病因病机变化。因此，在方药的立法运用上，有“表里寒热虚实之分用之膏”。例如“发热恶寒者，发于阳，清阳膏主之；无恶寒发热者，发于阴，散阴膏主之……阳虚生外寒，扶阳膏主之；阴虚生内热，滋阴膏主之”(《续增略言》)。[11]吴氏将上述8种情况用八纲辨证方法归纳为实热证、实寒证、虚寒证、虚热证，分别治以清阳膏、散阴膏、扶阳膏、滋阴膏。

4 三焦分治

吴师机在《理瀹骈文》中荟萃近百种外治之法，但是在具体应用时，则根据人体的生理功能和病理变化选取最佳治法。认为病异则治异，首倡三焦分治。

“大凡上焦之病，以药研细末，口畜鼻取嚏发散为第一捷法。”[3]吴氏认为：病在上焦，治宜发散病邪，解肌宽胸，汤药多用汗、吐之剂，外治则用嚏法为捷[4]。嚏法可使腠理松解，达解肌之目的，且“涕泪痰涎并出，胸中闷恶也宽”，故言“盖一嚏实兼汗、吐二法”，此法对上焦病症有显著的疗效。除此之外，上焦病的中医外治方法还有很多，如延年益寿、养生防病多用涂顶(百会)法，急症多用生姜覆额(天庭)法，小儿肺系疾病多用罨眉心法，治疗肝病尤宜于点眼法，鼻衄、齿衄、疟疾多用塞耳法[12]。

“中焦之病，以药切粗末炒香，布包缚脐上为第一捷法。”[3]炒、煎、抹、缚法，皆可理气健脾，疏畅“中焦之沤”，通天地之宗气而蒸腾营气，化生水谷精微[13]。如：将炒热的葱、姜、豉、盐，布包缚神阙穴(肚脐)，可治疗外感风寒表症；常山饮炒热之后，缚神阙穴，可减少疟疾的发病率，连续治疗数次疟疾即可治愈。太乙熏脐法、附子饼填脐法、布包轮熨法等中医外治法也在吴氏《理瀹骈文》中有所记载[14]。

“下焦之病，以药或研或炒，或随症而制，布包坐于身上为第一捷法。”[3]坐法可清泻肾水，决下焦之渎，通利地气而流行卫气、以司开阖。例如治疗水肿病，取葱一斤，捣碎之后，布包坐于身下；治疗疝气，将灶心土炒热，与川椒、小茴香混合均匀，隔裤坐于身下，疗效显著。此外，对于脾胃虚弱，口服汤药不能直达病所，或治疗上焦病宜釜底抽薪者，坐法则为不二之选。例如臌胀及便秘[15]，可将煎药水倾倒于木桶中，坐熏，即使用大黄、芒硝、甘遂等峻烈之药也不会大伤元气。此外，吴氏还列出下焦病的其他外治方法，如将黄蜡、麻油制丸，摩腰至热为度，可治疗腰腹诸症；艾灸脐下关元、气海、阴交治疗阴症；吴茱萸贴脚心(涌泉穴)治疗假阳症等等[16]。

三焦分治法并不是一成不变的，也没有机械分割上、中、下三焦之间的关系，因此在临床实践中应灵活运用，因势利导各显其能。正如吴师机在《续增略言》所言：“此三法虽分上、中、下焦，而凡上焦之症下治，下焦之症上治，中焦之症上下分治，或治中而上下相应，或三焦并治，其法俱不出于此……只须辨证分明，一无拘牵顾忌。”[3]

5 针药相通

吴师机注重中医外治法的同时，擅于运用针药结合思想治疗各科疾病，疗效显著。书中详细论述经络腧穴、针灸治疗、膏贴穴位等针灸学理论,针药结合外治思想在书中体现的淋漓尽致。吴氏的“针药相通”论包括作用机理相通、选穴原则相通、针灸用穴相通、辨证论治相通等方面。

针灸和膏贴疗法，其理相通。针灸的作用机理是疏通经络、调和气血、扶正祛邪、调和阴阳，膏贴疗法，古称“薄贴疗法”，二者方法不同，但是治疗机理相通，如吴尚先所言：“虽治在外，无殊治在内也。”膏药贴敷多选用通经走络、开窍透骨、气味醇厚之药。经络是运行气血、联系脏腑和体表以及全身各部的通道。药物由肌肤、孔窍深入腠理,由经入络，最终直达脏腑,发挥其治疗作用。由此可见，针灸和膏药贴敷，殊途同归，治疗机理相通。

选穴原则上，《理瀹骈文》云：“参古针灸法,以知左右上下前后之所取,则无往而不应也。”该书膏贴疗法以中医经络理论为指导，脏腑、阴阳、经络、气血学说为依据，注重循经选穴，认为“经脉所过，主治所及”[17]。如“病在顶而贴顶……，此患处也；有病不在顶而贴顶……”，与针灸取穴原则之近部取穴、远部取穴一致。除此之外，五输穴、俞募穴、原穴、络穴、下合穴等选穴原则与针灸选穴原则毫无二致。

针灸用穴上，《理瀹骈文》中膏药贴敷部位虽有语焉不详之处,但临床常用穴位在书中多次提到。如腰背痛取委中、肾俞；鼻流清浊涕取百会、风池、风门、大椎；头项部病症取列缺、百会；咳喘取肺俞、天突、膻中、膏肓；腹胀取足三里，然后指出“膏照贴”和“膏药贴法照此”[18]。书中涉及的60多个穴位中，患处(阿是)、心口(膻中)、脐(神阙)、丹田(关元)、足心(涌泉)、太阳、头顶(百会)、气海、命门、风池、天突、肺俞、肾俞、足三里和委中等穴应用甚多,由此体现了“针药相通”的思想。

辨证论治相通。首先倡导上、中、下三焦辨证，多选用膻中、神阙、关元等穴，这与针灸临近选穴原则一致；其次六经辨证，与针灸循经取穴一致；最后，脏腑辨证，多取俞募穴、原穴、下合穴等，与针灸取穴不尽相同。

6 小结

综上所述，《理瀹骈文》是吴师机在融汇古法、熟谙机理的基础上，经过长期实践总结出来的外治经验专著，其辨证论治、三焦分治、针药相通、膏治百病法尤为值得我们广大医学工作者学习和借鉴。该书是一部划时代的医学著作[19]，标志着中医外治理论体系的成熟和完善。中医外治法历史悠久，因其实用性强、操作简便、疗效显著、安全无创而受到中外医学界的广泛关注。因此，在科学技术迅速发展的今天，一定要继承和发扬这种无创痛中医外治法，取其精华，去其糟粕，批判继承，古为今用，为解除患者的病痛而努力工作。

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Elementary Analysis on External Treatment inLiYuePianWen

ZHENG Hui-ling1,ZHANG Yong-chen△

(ShandongUniversityoftraditionalChineseMedicine,Jinan250014,China)

LiYuePianWenis formerly known asWaiZhiYiShuowritten by Wu Shang-xian. It is the first comprehensive book on external treatment, with its rich contents, obvious effectiveness, and easy accessibility in Chinese medical history. It covers principles, method, recipe and Chinese medicine.The book provides theoretical basis and specific treatment measures of Chinese medicine in full details. Wu Shang-xian advocated external treatment for internal diseases, and he produced a variety of plaster patches. He is known as the “External Treatment Ancestor” by later generations. This research discussed and analyzed Wu Shang-xian’s specific thoughts about external treatment in terms of theoretical origin, action mechanism, syndrome differentiation, Sanjiao separate treatment, and the combination of acupuncture and Chinese medicine.

Wu Shang-xian；LiYuePianWen；External treatment

郑慧玲(1990-)，女，2015级针灸推拿学专业硕士研究生。

△通讯作者：张永臣(1968-)，男，教授，博士研究生导师，研究方向：针灸学基础和临床应用研究。

医籍探析

R245

A

1005-0779(2017)05-0078-03

2016-11-23