全髋关节置换术围术期氨甲环酸全身与局部联合应用临床观察

赵玉倩，孙哲，张宏军，王帅

(河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院，河南洛阳 471002)

全髋关节置换术围术期氨甲环酸全身与局部联合应用临床观察

赵玉倩，孙哲，张宏军，王帅

(河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院，河南洛阳 471002)

目的 探讨全髋关节置换术(THA)围术期氨甲环酸全身与局部联合应用的临床效果。方法 选取初次拟行单侧THA的股骨头缺血性坏死患者60例，随机分为局部组和联合组，各30例。局部组分别于髋臼、股骨髓腔局部注射氨甲环酸0.5 g浸泡5 min，并经引流管逆行灌注氨甲环酸0.5 g；联合组在手术切皮前15 min静滴氨甲环酸15 mg/kg，并采用与局部组同样的方法进行局部处理。记录两组术后6 h及12、24 d引流量，术前及术后1、3 d血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)，总出血量、输血情况及术后深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)发生情况。结果 联合组术后6 h及12、24 d引流量均低于局部组同时间点(P均<0.05)。与术前比较，两组术后1、3 d Hb、HCT均降低，但局部组降低更明显(P均<0.05)。联合组总出血量及输血率均低于局部组(P均<0.05)。两组术后均未发生DVT及PE。结论 行THA患者术前氨甲环酸静滴联合术中髋臼及股骨髓腔局部注射、术后引流管逆行灌注可减少手术期出血，安全性高。

全髋关节置换术；氨甲环酸；髋臼；股骨髓腔；出血量；止血

全髋关节置换术(THA)被广泛应用于股骨头缺血性坏死(ONFH)、骨性关节炎、髋关节发育不良等髋关节疾病的终末期治疗[1]，可有效缓解患者的疼痛，重建关节结构，恢复关节功能。但THA围术期存在失血量大(1 188～1 651 mL)[2]、输血率高(16%～37%)[3]等问题，大量失血会增加手术风险、延长术后康复时间，而输血不仅会加重患者的经济负担，同时还存在免疫反应、溶血反应、传播疾病等潜在风险[4]。氨甲环酸是一种赖氨酸合成衍生物，主要是通过阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合而限制纤溶活性，从而达到止血的目的，且不增加深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)的发生风险，目前已得到绝大多数骨科医师的认可[5]。本研究探讨THA围术期氨甲环酸全身与局部联合应用的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年5月～2016年1月于我院初次拟行单侧THA手术的ONFH患者60例，男37例、女23例，年龄(56.84±7.35)岁，BMI 25.43±3.16。病变部位为左髋42例、右髋18例。纳入标准：①根据临床表现及影像学检查确诊为ONFH；②初次拟行单侧THA或双侧一期单侧THA手术。排除标准：①既往有DVT史者；②入院血红蛋白(Hb)<90 g/L者；③凝血功能、肝肾功能异常者；④氨甲环酸过敏者；⑤伴有严重内、外科基础性疾病者。按照随机数字表法将60例患者随机分为局部组和联合组，各30例。两组年龄、性别等一般资料比较均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

1.2 手术及用药方法 两组均取侧卧位，腰硬联合麻醉下行后外侧切口，常规采用非骨水泥假体(英国施乐辉公司)行THA手术。局部组：①术中髋臼磨锉结束后，先不放置髋臼假体，使用纱布填塞并注射50 mL氨甲环酸氯化钠注射液(1 g/100 mL)于髋臼处，浸泡5 min；②进行股骨髓腔扩髓，扩髓后用纱布填塞髓腔，并向髓腔内注射50 mL氨甲环酸氯化钠注射液，浸泡5 min；③取出髋臼填塞的纱布，安装髋臼，随后取出股骨髓腔内填塞的纱布，安装股骨柄假体；④关节腔内放置1根引流管，缝合关节囊，关闭切口后，经引流管逆行向髋关节腔内灌注50 mL氨甲环酸氯化钠注射液，闭合引流管2 h后再打开[6]。联合组：①切皮前15 min静滴氨甲环酸氯化钠注射液15 mg/kg，40～60滴/min；②术中髋臼、股骨髓腔局部注射、引流管逆行灌注氨甲环酸氯化钠注射液，具体操作与局部组相同。两组手术均由同一经验丰富的手术团队完成，术后10 h皮下注射低分子肝素4 100 IU，1次/d，共14 d，术后24 h拔除引流管。术后监测Hb，<70 g/L者予输血治疗，≥70～<100 g/L者根据其精神状况、一般情况由主刀医师酌情输血。

1.3 相关指标观察 ①术后引流量：记录两组术后6 h及12、24 d的引流量。②Hb、红细胞压积(HCT)：记录两组术前及术后1、3 d的Hb、HCT。③总出血量、输血情况：根据Gross方程[6]计算各组围术期总出血量，记录输血例数，计算输血率。④DVT、PE：若患者出现呼吸困难、胸痛、咯血或患肢肿胀、疼痛等不适症状时，进行彩色超声检查。记录两组术后28 d DVT及PE发生情况。

2 结果

2.1 两组术后引流量比较 联合组术后6 h及12、24 d引流量均低于局部组同时间点(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术后引流量比较

注：与局部组同时间点比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后Hb、HCT比较 与术前比较，两组术后1、3 d Hb、HCT均降低，但局部组降低更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后Hb、HCT比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与局部组同时间点比较，#P<0.05。

2.3 两组总出血量、输血率比较 局部组总出血量为(952.18±211.73)mL，联合组为(804.43±204.25)mL，两组比较P<0.05；局部组输血率为6.67%(2/30)，联合组为3.33%(1/30)，两组比较P<0.05。

2.4 两组DVT、PE发生率比较 两组术后28 d内均未发生DVT及PE。

3 讨论

ONFH晚期可出现股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍，THA可重建髋关节结构、改善髋关节功能，但手术创伤较大，显露关节、清理滑膜、切除股骨头、清理髋臼、股骨髓腔扩髓等操作均会引起术中及术后出血，导致术后贫血的发生。减少THA围术期出血已引起临床工作者的关注[7,8]。

根据凝血机制不同，临床上止血药物可分为三类：①促凝血因子活性药物。该类药物主要通过影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血；②降低毛细血管通透性药物。该类药物可增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，通过促进毛细血管断裂端的回缩而止血；③抗纤维蛋白溶解药物。该类药物通过抑制纤维蛋白酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。氨甲环酸属于第三类止血药物，可以通过与纤溶酶原结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，同时并不增加纤溶蛋白的合成。形成血栓的基本条件是血液高凝状态、血流动力学改变、内皮细胞受损等，因此理论上氨甲环酸的应用可有效减少THA围术期出血量、降低术后输血率，且不增加DVT发生风险[9～11]。

氨甲环酸的给药途径较多，主要包括以下几种方式：①手术切皮前5 min及关闭切口前静滴15 mg/kg；②手术切皮前完成单次静脉给药15 mg/kg；③切口缝合完毕后将氨甲环酸氯化钠注射液经引流管逆行注入关节腔内，夹管2 h后松开引流管。氨甲环酸15 mg/kg的剂量已被证实可有效减少出血量，且不易发生DVT[12～14]。华政哲等[15]在THA术中对髋臼及股骨髓腔创面分别采用0.5 g氨甲环酸局部注射浸泡，并用纱布填塞止血，切口缝合结束后经引流管逆行灌注1.5 g氨甲环酸；结果显示，局部浸泡氨甲环酸降低患者围术期出血量、缓解Hb下降、降低输血率的效果均优于单纯逆行灌注氨甲环酸，且安全性较高。本研究联合组术后6 h及12、24 d引流量、总出血量、输血率均明显低于局部组，术后1、3 d Hb、HCT均明显高于局部组；说明初次单侧THA切皮前氨甲环酸静滴联合术中局部注射、术后逆行灌注可有效减少患者围术期出血。本研究两组术后28 d内均未发生DVT及PE，说明氨甲环酸静滴联合局部注射、引流管逆行灌注并不会增加DVT、PE的发生风险。

综上所述，初次单侧THA术前氨甲环酸静滴联合术中髋臼及股骨髓腔局部注射、术后引流管逆行灌注可减少围术期出血，且安全性高。但本研究未涉及患者术后关节功能恢复情况以及远期DVT、PE发生情况，需延长随访时间进一步观察。

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孙哲(E-mail: 381573612@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.024

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1002-266X(2017)16-0072-03

2016-09-25)